申請人:_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯絡電話____________。
被申請人:_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯絡電話____________。
申請人因不服被申請人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行為,向_________________機關提出複議申請,要求_________________。
事實及理由:
此致
申請人:_________________(簽名或蓋章)
_____年_____月_____日
參照行政複議請求範本:
申請人:_________________姓名、性別、年齡、職業、地址(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務。)
被申請人:_________________名稱、地址、法定代表人姓名、職務。
申請人因不服被申請人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行為,向_________________機關提出複議申請,要求_________________。
事實及理由:_________________
此致
(受理複議申請的行政機關)
申請人:_________________(簽名或蓋章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
附:1.申請書副本_________________份;
2.證據_________________份。
申請人:__________________、性別____________、年齡____________、職業____________、住址____________、聯絡電話____________、身份證號碼____________。
申請人不服被申請人__________年__________月__________日作出的_____________(具體行政行為),現向你局(廳)申請行政複議。
複議請求(對具體行政行為的處理和行政賠償的要求):
___________________
主要事實和理由:
___________________
此致
(複議機關名稱)
申請人:_________________(簽名或蓋章)
_____年_____月_____日