_________字( )第 號
申請人：(公民：姓名，住址;法人或者其他組織：名稱，地址)
被申請人：(名稱，地址)
申請人不服被申請人________年________月_______日作出的具體行政行為，依法向本機關申請行政複議。請求__________________________________________________。
申請人稱：________________
被申請人稱：_______________
經審查查明：________________________________________________
_________________________________________________________。
本機關認為：________________________________________________。
根據《中華人民共和國行政複議法》第二十八條的規定，本機關決定： ____________________________________________________________。
申請人如對本決定不服，可以自接到行政複議決定書之日起__________日內向 ____________________人民法院提起行政訴訟。
(本決定為最終裁決，請於__________年______月______日前履行。)
________年_______月______日
(蓋章)
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