申請人:_________________,住址_________________
法人或者其他組織:__________________,住址_________________
被申請人:__________________,住址_________________
申請人不服被申請人_____________年_____________月________________日作出的具體行政行為,依法向本機關申請行政複議。請求_________________。
申請人稱:_____________
被申請人稱:_________________
經審查查明:_________________。
本機關認為:_________________。
根據《中華人民共和國行政複議法》第二十八條的規定,本機關決定:_____________。
申請人如對本決定不服,可以自接到行政複議決定書之日起_________________日內向_____________人民法院提起行政訴訟。
(本決定為最終裁決,請於_________________年_______________月_______________日前履行。)
_____________年________________月_______________日
(蓋章)
__________________:
暫緩執行行政拘留(原決定書文號:_____________)。
在行政拘留處罰決定暫緩執行期間,被處罰人應當遵守下列規定:_________________
(一)在行政複議和行政訴訟中不得干擾證人作證、偽造證據或者串供;
(二)不得逃避、拒絕或者阻礙處罰的執行。
________________年_______________月___________日
(公安機關印章)
被處罰人(簽名):______________
_______________年_______________月_______________日
申請人:______________(你的姓名),男,42歲,個體工商戶(你的職業)家住_______________號(你的通訊地址)郵編________________,電話________________(便於及時與你聯絡)。
被申請人:______________機關(你認為損害你的合法權益的行政機關的名稱)
複議請求:_________________請求撤銷_______________局_______________字_______________號《關於_______________處理決定》。
複議的事實和理由:_________________(將能夠說明行政機關的行為違法,不公正以及給你造成損害的事實、證據及相關的材料,都實事求是地寫出來)
此致
_______________政府或_______________局(受理你的複議申請的行政機關名稱)
申請人_______________
(如果是公民請親筆簽名或蓋上私章,如果是單位別忘了蓋上公章)
_____________年_____月_____日(寫此申請書的日期)