委託單位：_________________
法定代表人：_________________職務：_________________
受委託人：_________________姓名：_________________工作單位：_________________
職務：_________________電話：_________________
姓名：_________________工作單位：_________________
職務：_________________電話：_________________
現委託上列受委託人在我單位與糾紛一案中，作為我單位的訴訟(審)代理人。
代理人的代理許可權為：_________________全權代理，並特別授權代為承認、放棄、變更訴訟請求，協商和解，提起反訴，簽收訴訟文書。
代理人的代理許可權為：_________________一般代理，並特別授權收訴訟文書。
委託單位：_________________(章)
法定代表人：_________________
受託人：_________________
年 月 日
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