請示報告制度提綱

凡有下列情況，必須及時向領導或有關部門請示報告：

1、 嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救時。

2、凡有重危病人、重大手術、首次開展的新療法、新技術和首次自制藥品或劑型改革應用於臨床時。

3、需要緊急手術而病人家屬和單位領導不在時。

4、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時。

5、發生醫療事故或嚴重醫療差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品及成批藥品變質時。

6、增補、修改醫療規章制度和技術操作常規時。

7、工作人員因公出差、外出會診、接受院外會診時。

8、外賓、高幹、著名勞動模範和名老中醫住院時。

9、病員死亡需要進行屍體解剖時。

10．重大經濟開支報批時。

11．參加院外進修學習、接受來院進修人員時。

12．工作人員有重大違法亂紀現象。

院總值班制度-p4

1、 院總值班由職能科室人員輪流擔任。值班人員必須認真履行職責，堅守崗位，處理有關事宜，確保醫院工作的正常運轉。

2、 總值班的主要任務和職責，是負責處理非辦公時間內全部醫療、行政的臨時重大事宜：

（1）擔負全院性的重大搶救，緊急院內外會診、搶救的組織聯絡工作；

（2）處理醫療業務科室的請示報告和解決緊迫的後勤保障工作；

（3）傳達和處理上級的重要指示和通知精神，接待來訪和承擔來辦事宜。

3、必須嚴格請示彙報制度，值班時間內如發生重大工傷、交通事故、大批中毒或特定傳染病等在負責組織搶救的同時，應立即報告院長；對緊急的重大手術、醫療事故及高階幹部和外賓入院、死亡等應及時通知有關部門並向院長報告。

病案管理制度-p13

1、醫院病案室負責全院病案的收集、整理和保管工作。

2、 門診和住院病員應有完整的病案。病員出院（死亡）時，由醫師按規定的格式填寫，病案室應及時回收並注意檢查首頁和有關專案是否完整，同時要填寫好索引及中西醫疾病分類卡片，依序整理，裝訂成冊，編號存檔。

3、 本院醫師借閱病案，要辦理借閱手續，閱後按期歸還。對借閱的病案，應妥善保管和愛護，不得塗改、轉借、拆散和丟失。外單位不予借閱。公安司法部門或律師需要時，必須持介紹信，經醫務科批准，在有人陪同的情況下，可以摘錄、影印病歷。

4、 病人可憑身份證影印客觀病歷。病人家屬憑病人身份證影印件、委託書及委託人身份證影印件、關係證明等可影印病人的客觀病歷。

5、住院病案原則上應永久儲存。

疫情報告制度-p15

1． 認真執行《中華人民共和國傳染病防治法》。

2．各科設專人負責疫情報告工作，接診或主管醫師為責任報告人，按規定認真填寫報告卡，及時匯到院感辦，由院感辦及時上報疾病預防控制中心。

3．責任疫情報告單位和責任疫情報告人發現甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、脊髓灰質炎、白喉患者、病原攜帶者或疑似患者時立即電話報告並做記錄，最遲不得超過6小時，隨後補報傳染病報告卡，白天報院感科科或院感辦，夜間報院總值班。

4．責任疫情報告人（值班醫師）發現乙類傳染病及其疑似患者時，應在12小時內報出傳染病報告卡。如發現多發、暴發疫情時，及時用電話向疾病預防控制中心報告，做好登記及交班，隨後補報告傳染病卡片。

5．責任疫情報告人在丙類傳染病監測區發現丙類傳染病病人時，應當在24小時內向疾病預防控制中心報告，併發出傳染病報告卡。

6．填寫傳染病報告卡片應字跡清楚、認真核對，不得漏項，凡已報告在病案診斷專案中註明“已報”字樣。

7．凡漏報、漏項者，按傳染病防治法細則及本院有關質控處罰規定處罰責任疫情報告單位及報告人。

處方制度-p25

1、 醫師（士）處方權，可由科主任提出，主管院長批准，醫務科備案，並將本人簽字或印模留樣於有關科室。由醫務科通知有關部門進入電腦管理系統。

2、 藥劑科、收費員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫生更改並蓋章或簽名後再配發。凡處方不合規定或簽字不清楚，收費員有權退回更正，藥劑科有權拒絕配發。

3、 有關毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒麻限劇管理制度”的有關規定及國家有關管理麻醉藥品的規定處理。處方中有相反、相畏或超大劑量的用藥，調劑員應及時與醫師聯絡，或拒絕調配，如屬特殊配伍，醫師需在處方上籤雙名。

4、 飲片、中成藥（包括劑型改革後的各種新制劑）、西藥三類藥品不得同方書寫，飲片處方應註明煎服法（先煎、後下、包煎、沖服、烊化等）、劑數、服法和禁忌。藥名要用正品名或慣用名，飲片劑量單位用國家規定的“克”制，西藥要用“克、毫克、毫升”等，以及通用的國際單位。中西藥都要標明劑型，數量一律用阿拉伯數字書寫。

5、 一般處方以3-5日量為限，對於某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當日有效，超過期限需經醫師更改日期，並重新簽字方可調配。醫師不得為自己及家屬開處方。

6、 處方規格應包括以下幾項：醫院全稱、醫師工號、病歷號及（或）床號、年、月、日、科別、姓名、 性別、年齡、藥品名稱、劑型、規格及數量、用藥方法，醫師、藥價、調配人、核對、發藥等各類人員經手處方時應簽字或蓋章。

7、 處方內容包括處理專案（凡有收費的必須列明如換藥、手術、治療、理療等）、藥品名稱、規格及數量、用藥方法。一般用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚，不得塗改，如有塗改，醫師必須在塗改處簽字或蓋章確認。

8、 藥品及製劑名稱、使用單位應以《中國藥典》及衛生部（省、市衛生廳，局）頒發的藥品標準為準。

9、一般處方必須儲存二年，到期登記後經醫院領導批准銷燬。

10．藥劑科人員有權監督醫生安全用藥、合理用藥，對違反規定亂開處方、濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，並報有關部門檢查處理。