1.目的和範圍
為控制輻射源的運輸、儲存和使用，並以安全方式將電離輻射對人體的傷害降至最低，使員工意識到發現天然放射物的存在時應對人員和環境進行保護，特制訂本標準。
本標準適用於中海油能源發展股份有限公司(以下簡稱：公司)所轄範圍內涉及海上放射性作業的管理。
2.術語和定義
2.1放射性：原子核自發地發生轉換，並隨之引起其自身物理和化學性質改變的現象。
3.職責
3.1健康安全環保部
負責制定《放射性物質處理安全管理》,並監督檢查各所屬單位的執行情況。
3.3 各所屬單位
3.3.1負責對選擇的作業單位的放射性物質處理安全管理進行審批和管理。
3.3.2負責對作業人員進行培訓。
3.3作業單位
依據《海洋石油安全管理細則》(國家安全生產監督管理總局令第25號)制定放射性生產測試作業的.方案，包括放射性物質的運輸、使用和保管、健康安全環境管理措施和應急措施，並做到分工明確、責任落實到人。
4.管理要求
4.1放射性物質的作業要求
4.1.1嚴格按作業規程執行。
4.1.2進行測試作業的區域應有明顯的警示標誌。
4.1.3操作、安裝放射源以及這些放射源出入裝置時，除放射工作人員外，其他人員不得圍觀，不得在裝置附近停留。
4.1.4放射性物質的領、用、存、取都應有嚴格的登記交接記錄。
4.1.5從事放射性工作的人員應配備相應的個人防護設施。
4.2作業前準備
4.2.1作業前，作業負責人應向健康安全環保部門提交放射源作業方案，並對作業人員進行放射源作業方案及其健康安全環保措施交底。
4.2.2作業前，作業方負責人還應組織對放射源的使用工具和裝置進行檢查，並將檢查結果向作業監督報告，經其許可後方可作業。
4.2.3 基層單位負責人對使用放射源進行健康安全環保管理，組織落實各種防範措施，指揮現場放射源作業。
4.2.4 作業前，作業負責人應提交“放射性物品進場申請單”,經基層單位負責人認可後，隨放射源帶到作業現場，現場安全負責人儲存該申請單。
4.2.5 作業前，作業負責人向現場負責人提交放射源作業方案，對作業人員進行放射源作業方案及其健康安全環境控制措施交底。作業負責人應組織對放射源的使用工具和裝置進行檢查，並將情況向現場負責人報告，經其許可後方可進行作業。
4.2.6 作業前，現場負責人應將作業時間、作業區域以及防護措施等情況通知現場總監，現場負責人確認並通知現場所有人員後方可進行作業。
4.2.7 作業前，現場負責人還要將msds相關資料提供給現場人員。使其瞭解msds相關內容後，方可進行作業。
4.3 運輸與存放
4.3.1 作業方應嚴格遵守《海洋石油安全管理細則》(國家安全生產監督管理總局令第25號)中關於運輸與存放的要求。
4.3.2 作業方陸地運輸放射源時應有當地交通部門的運輸許可證，往平臺上運輸放射源時，應申報並辦理相應手續，指派專人押運，裝運箱和源罐上應注有標誌，如：危險物質、吊點、運輸要求等。吊裝時，繩套應牢固，操作應平穩，做到慢起、慢放。
4.3.3 作業現場不準長期存放放射源，如生產需要臨時存放，則應經現場作業負責人同意。
4.3.4 放射源在作業現場存放應有專用的存放裝置，放射源存放應遠離生活區，且不能與爆炸性物質和具有腐蝕的物質同室存放，裝置上應有危險性標識。
4.4 廢棄處理
對失效的放射性物質或放射源外殼應送到國家指定的廢棄機構和地點進行處理。
4.5 應急處理
4.5.1 凡放射性物質丟失或發生事故後，作業監督應立即組織保護現場，採取一切必要的防護措施，控制事故的影響，並採取有效措施進行處理。
4.5.2 發生放射源事故或丟失後，作業監督與作業負責人應立即向基層單位負責人彙報，並必須逐級向上彙報。
4.6使用後管理
作業負責人提出退場申請，填寫“放射性物品退場稽核單”並經作業監督和現場總監簽字確認後隨放射源帶回陸地。稽核單到達陸地後經基層單位負責人簽字確認並留存。
5.相關檔案和資料
5.1《危險化學品處理安全管理》(hse-w-318)
5.2《海洋石油安全管理細則》(國家安全生產監督管理總局令第25號)
5.3《放射工作人員健康標準》(gbz98-20xx)
6.相關記錄
一、放射科醫療質量管理制度
1、全科室人員必須把醫療護理質量放在工作首位，強化質量意識，自覺接受醫療質量管理小組的檢查監督。
2、認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。
3、成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管理組人員組成的醫療質量管理小組，負責科室診斷和投照技術質量管理工作。
4、堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規範診斷報告的書寫。
5、堅持實行技術讀片制度，由醫療質量管理小組人員對照片質量進行講評。
6、加強質量管理力度，嚴肅制度和落實情況檢查。
7、明確各級人員的岡位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。
8、加強影像資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。
二、放射科差錯事故管理制度
1、定期檢查裝置的安全，防止安全事故的發生。
2、嚴格遵守操作規程，認真做好檢查前的準備工作，減少差錯的產生。
3、檢查時仔細觀察患者的情況，發現異常立即停止，預防意外事故發生。
4、差錯事故發生後應及時採取有效措施，以減輕由此產生的不良後果。
5、差錯事故發生後應立即上報醫院有關部門，及時組織搶救。
6、差錯事故發生後應立即封存有關資料以備鑑定。
7、差錯事故發生後應及時組織全科室人員進行分析討論，尋找原因，總結教訓，改進工作。
8、建立差錯事故登記制度，及時記錄差錯事故發生的經過、原因、補救措施及後果。
9、差錯事故發生後不得隱瞞真相，不得塗改或銷燬有關資料。
三、放射科輻射防護制度
1、機房設計合理，面積應滿足防輻射要求，牆壁、門窗施工安裝後經檢測（主、副防護應達2.0和1.0鉛當量），合格後方可正式投入使用。
2、機房外安裝醒目的防輻射警示標誌及工作燈，提醒周圍人員。
3、醫務人員和患者的各種防輻射遮蔽隔離裝置應齊全、充足、並保持完好、清潔、隨時可以使用。
4、操作人員在機房內曝光時應穿戴防護衣、帽、手套、面罩，積極採取措施，防止射線損傷。
5、對患者注意防護，儘量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數，對敏感部位應做遮蔽防護。
6、注意周圍人員的`防護，曝光前注意關好門窗，防止漏射線對他人的損傷。
7、使用移動式X線機攝片時技術人員應作好個人防護，儘可能遠離輻射源並注意周圍人員的防護保護。
8、無關人員不得隨意進入機房內，確有必要者應作好周密的防護並儘可能遠離輻射源。
9、操作技術人員發現機器有異常輻射應立即關機、切斷電源，並立即向科主任彙報。
10、科室醫技術人員應帶個人劑量片監測輻射劑量；定期體檢，及時瞭解輻射損傷情況。
11、按有關規定輪流安排工作人員休假或療養。
12、科室設防護監督員，定期檢查監督防護措施的落實。
四、放射科受檢查者的防護原則
1、醫師應對X線檢查的適應症與合理性進行評價，確定適當的檢查方法，在獲得相同診斷效果的前提下，儘量避免採用放射性檢查診斷技術，合理使用X射線檢查，減少不必要的照射。
2、技術人員應熟練掌握檢查操作技術，並根據被檢查者具體情況制定照射條件，儘可能採用高電壓、低電流、提高射線質量，減少被檢者接受劑量。
3、放射科必須建立和健全X射線檢查者資料的登記、儲存、提取和借制度；不得因資料管理及病人轉診等原因使受檢查者接受不必要的照射。
4、嚴格控制各種健康體檢中的常規胸部X線檢查；控制X射線檢查的間隔時間，接塵工人的X射線胸部檢查間隔時間按有關規定執行。
5、臨床醫師和放射科醫師儘量以X射線攝影代替透視進行診斷，特別是嬰幼兒、少年兒童；不得使用有防護缺陷的X射線機進行X線檢查。
6、對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應嚴格掌握適應症；對孕婦，特別是受孕後8-10周，非特殊需要，不得進行下腹部X射線檢查。確有必要者應做好周密的防護措施並進行知情告知。
7、放射科醫技師必須注意採取適當的措施，減少受檢者照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進行遮蔽防護。
8、候診者和防護人員（病人必須需被攙扶才能進行檢查的除外），不得在無遮蔽防護聽情況下在機房內停留。
9、科室應規劃安全區域，確保候診者不受射線輻射。
婁莊衛生院放射防護管理人員職責
醫院放射防護管理領導小組在院長領導下，具體負責醫院放射防護管理工作，具體職責如下：
一、負責對全院放射防護工作的監督與檢查。並經常檢查各種制度、防護措施落實情況。
二、組織實施放射防護法規，經常組織有關人員學習。
組織放射防護知識的宣傳，並對有關人員進行防護知識的教育。
三、會同上級有關部門按有關規定調整和處理放射事故，並對有關人員提出處理意見。
四、負責本院放射人員的`健康體檢。
婁莊衛生院放射防護安全責任制度
一、全體放射人員應自覺遵守防護規定，儘量縮短時間，增加距離，使用遮蔽，避免不必要的照射，降低照射劑量。
二、操作開機前應穿戴好防護用品，如鉛帽、鉛圍裙、鉛眼鏡、鉛手套等，照像時鉛房門必須關閉。
三、在機房門口醒目處裝掛電離輻射標誌牌，並經常檢查連鎖裝置功能是否正常，加強對機房外非有關人員防護管理工作。
四、積極開展放射劑量檢測工作，包括個人劑量檢測和工作環境檢測，並對檢測結果分析原因，及時改進防護措施。
五、工作人員工作時間不得佩帶金屬裝飾品，如耳環，戒指，項鍊等。
六、儘量減少透視下的骨插管，骨折整復，示教，取異物等次數於時間，必要時採用點射，儘量減少暴光時間，控制個人受照劑量。
七、禁止濫用放射線，對孕婦特別是妊娠前三個月、嬰兒、兒童儘量避免使用。
八、在現有條件下，儘可能使放射部門建築物的防護設 施符合規定要求。新建築物一定要按規定設計、施工，檢查合格後方可使用。
婁莊衛生院放射安全操作規章制度
一、每日上班後應先開機、開空調。檢查病人前先作球管預熱，不允許在未預熱狀態下檢查病人。機器出現故障時，應記錄在案，維修情況也應記錄。
二、進行X線攝影檢查前，應仔細核對病人姓名，性別，年齡，科室，床號，住院號，攝片部位和會診單，檢查號碼是否準確，嚴防錯號、重號和病人重名重姓。除去病人身上金屬、膏藥等物品。對檢查有不明之處及時請示本科醫師或與臨床取得聯絡。
三、攝影操作時注意周圍有無障礙物及諸附件有無固定。危重病人或懷疑脊椎骨折病人應有臨床醫生陪同，協助移動病人和擺位，以免因攝影操作而加重病情，發生意外。
四、非本機操作人員未經許可嚴禁操作使用。
五、保持機房內整潔，下班前要及時關機、關燈和空調，並在機器復位後進行清潔衛生工作。
婁莊衛生院
放射工作人員管理規章制度
一、放射工作人員要認真學習國家放射衛生法規、標準，接受定期健康體檢、個人劑量監測和防護知識培訓，持《放射工作人員證》上崗。
二、放射工作人員要熟練掌握業務技術，提高放射防護意識，工作時必須採取時間、距離防護措施，穿戴個人防護用品，嚴格掌握X線檢查適應症，避免一切不必要的照射。
三、放射工作人員在不影響診斷質量的前提下，應儘可能採用"高電壓、低電流、厚過濾和小視野"進行工作。
四、X線檢查中，其他人員不得進入機房。當受檢者確需他人扶攜時，除對扶攜者採取相應的防護措施外，還要對受檢者的非投照部位進行遮蔽防護。
五、嚴格控制孕婦及嬰幼兒的檢查適應症。非特殊需要，不得進行孕婦的下腹部檢查。
六、放射工作人員要經常檢查X線機、工作指示燈等裝置，使其處於最佳工作狀態，機房內嚴禁堆放與診斷無關的雜物。
七、有專（兼）職放射防護管理人員，要建立健全射線裝置使用、維護、監督監測等檔案。
婁莊衛生院
劑量監測規章制度
一、凡在我院從事射線工作的人員都必須按要求參加個人劑量監測。
二、監測儀須戴在（工作服）左胸前，嚴禁隨意開啟、不戴。
三、工作結束時，不允許將劑量儀放置工作間，應遠離工作場所，放置辦公室。
四、不允許將劑量儀放置工作臺進行大劑量長時間照射，也不允許工作時不佩帶劑量儀，一經發現，從嚴處理。
五、保管好個人劑量儀。
婁莊衛生院射線安全裝置定期檢查與維護規章制度
一、裝置定期維護
1、裝置機械效能維護：配重塊安全裝置檢查，各機械限位裝置有效性檢查，各種運動運轉檢查，操作完整性檢查。
2、裝置電氣效能維護：各種應急開關有效性檢查，透視曝光引數（KV、MA、MAS）檢查。
3、劑量檢測：每年進行一次。
二、日常維護（每日進行）
1、每日開機後先檢查機器是否正常；有無提示錯誤等，如有必須先排除。
2、對於X線機開機前必先預熱後才能工作。
3、每日工作完後，需清洗機器上的髒物和血跡等。
婁莊衛生院放射事故處理、應急處置規章制度
一、射線裝置在執行過程中，工作人員一定要堅守崗位，密切觀察執行狀態，並注意裝置的執行情況，如有異常情況應立即關機，並組織病人、陪護人員及醫務人員撤離現場。
二、立即報告主管領導及專業維修人員，及時排除故障。事故嚴重者要向衛生、環保部門報告。
三、在排除故障及放射線測試過程中，工作人員一定要按規定加強個人防護。
四、排除故障後經嚴格測試，確保安全到位，並調到裝置符合正常執行標準，方可使用。
一、認真執行《中華人民共和國國職業病防治法》、《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》和《放射工作衛生防護管理辦法》,主動接受並積極配合監督部門開展工作。
二、建立放射防護管理機構,設定專(兼)職放射防護管理人員,並有效地開展工作。
三、放射工作場所配備必要的防護用品和監測儀器;健全的操作規程、崗位職責、輻射防護措施和輻射事故應急措施。
四、對新建、改建、擴建放射工作場所,及時辦理預防性審批和驗收手續。
五、放射工作人員按時接受個人劑量監測和放射防護知識培訓,並做好上崗前、在崗期間和離崗時的健康體檢工作;放射工作人員必須持《放射工作人員證》上崗。
六、放射工作場所按照國家有關規定設定明顯的放射性標誌,其他入口處按照國家有關安全和防護標準的要求,設定安全和防護設施以及必要的防護安全聯鎖、報警裝置或者工作訊號。
七、射線裝置的生產除錯和使用場所,配備具有防止誤操作,防止工作人員和公眾受到意外照射的安全措施。
八、當發生輻射事故時,立即保護好現場,及時向衛生行政部門、公安機關、環保部門報告;防護負責人,主管人員,防護人員應迅速提出全面處理事故控制和救治方案,認真配合做好事故的調查、並協助組織實施;將可能受到輻射傷害的人員送至當地衛生主管部門指定的醫院或者有條件救治輻射損傷病人的醫院,進行檢查和治療,或者請求醫院立即派人趕赴事故現場,採取救治措施。
一、放射科組織管理制度
(一)實施放射科主任對放射科各個部門(包括普通x線診斷、ct、mri、介入治療等)的統一領導和管理。可分設副主任或組長協助科主任工作。
(二)住院醫師應實行不同影像學方法的輪轉學習、力
求全面掌握影像學各種方法,以便發揮綜合診斷優勢。鼓勵高年資主治醫師按人體解剖系統分專業深入鑽研、培養成某一方面的專家。技術人員實施相對固定、定期輪轉,能夠掌握放射科各種裝置的操作、使用,實現一專多能。
(三)全面抓好科室的各項質量管理和優質服務。科主任要全面管理好各崗位人員的工作,有計劃地安排好各級人員的專業培養和提高。
二、登記室管理制度
(一)根據疾病攝影要求和病人體形正確劃價,若對檢查有不明之處及時請示本科醫師或技師。
(二)嚴格核對病人姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、攝片部位和收費標準等專案,並登記記錄或將所有資料輸入電腦。
(三)為首診病人編寫新號碼,為複診病人查詢老號碼或按序列編號。
(四)對申請造影檢查患者,詳細交代檢查前準備事項。
(五)堅守崗位,主動、熱情、耐心接待前來檢查的患者,有問必答,樹立放射科良好的視窗形象。
三、資料存檔保管制度
(一)x線片、x線檢查申請單、報告單、存檔光碟等資料要儲存15年。影像資料要雙備份儲存。
(二)x線檢查資料要有專門儲藏場地,專人負責,保證資料完整,不得遺失、破損。
(三)即時查詢,明確去向。
(四)每天整理、彙總、歸類。
(五)遇有借閱,要辦理好借片手續。定期催還,如遇遺失及時落實責任,作好記錄。
四、借片管理制度
(一)借取存檔片由登記室人員負責,其他人員不得擅自借取。
(二)急診借片:根據急診室要求,急診病人拍片後,可先借片,後寫報告。
(三)平診借片:借片需由借片醫生開具借片條後至登記室借取;外借片需由借片人出具借條,留下借片人身份證影印件及聯絡電話號碼。
五、x線攝影室管理制度
(一)每日上班後應先開機、開空調。檢查病人前先作球管預熱,不許在未預熱狀態下檢查病人。機器出現故障時,應記錄在案,維修情況也應記錄。
(二)進行x線檢查前,應仔細核對病人姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、攝片部位和會診單,檢查號碼是否準確,嚴防錯號、重號和病人重名重姓。除去病人身上金屬物、膏藥等物品。對檢查有不明之處應及時請示本科醫生或上級技師,或與臨床取得聯絡。
(三)攝影操作時注意周圍有無障礙物及諸附件有無固定。危重病人或懷疑脊椎骨折病人應有臨床醫生陪同,協助移動病人和擺位,以免因攝影操作而加重病情,發生意外。
(四)病人檢查結束後,應填寫曝光條件、日期,特殊攝影應記錄攝影體位,最後簽名。
(五)按規定持證上崗。
(六)保持機房內整潔,下班前要及時關機、關燈及空調,並在機器復位後進行清潔衛生工作。
六、暗室管理制度
(一)每天早晨清潔暗室、洗片機、印表機,檢查自來水、紅燈,備足膠片
(二)檢查、清潔洗片機和印表機各部分結構,檢查運轉情況,包括迴圈、補液、顯影和乾燥溫度。
(三)洗片機工作前先走廢片數張,並記錄走片時間是否正常。印表機每天工作前先reset,確定情況正常再進行日常工作,並裝滿膠片。
(四)定期檢查、清潔暗盒有無破損、汙跡,並做好記錄。
(五)暗室工作人員應隨時關燈,非暗室工作人員無特殊情況不得入內。
(六)下班前進行安全檢查,包括電源、水源、空調、洗片機和印表機等,並做好桌面衛生保潔工作。
七、ct室管理制度
(一)非工作人員不得進入機房,工作期間不得在機房內喧譁,保持工作環境安靜。
(二)機房內嚴禁吸菸,嚴禁吃零食,保持機房整潔。
(三)工作人員不得擅自使用機器做工作以外的病人。
(四)工作人員在工作期間應注意安全,防止意外情況發生。
(五)維持機房溫度和溼度恆定,保證機器處於正常工作環境。
(六)工作人員應愛護公物,托架等ct室一切附屬裝置應放在指定位置,不得亂放。
(七)護理人員應在每日工作結束前,對高壓注射器進行清理。
(八)技師、醫生、護理人員的工作應遵守操作規程。
(九)隨時做好對比劑過敏反應的搶救準備,定期檢查搶救藥品有無過期、搶救裝置執行是否正常。
(十)應定期對機器做清潔、ct值校正等日常維護工作,並做好記錄。
(十一)所有病人資料應及時儲存,防止丟失。
八、mri室管理制度
(一)非工作人員不得進入機房,工作期間不得在機房內喧譁,保持工作環境安靜。
(二)機房內嚴禁吸菸,嚴禁吃零食,保持機房整潔。
(三)工作人員不得使用機器做工作以外的病人,一經查處,嚴懲不怠。
(四)工作人員在工作期間應注意安全,防止意外情況發生(參照磁共振安全注意事項)。
(五)維持機房溫度和溼度恆定,保證機器處於正常工作環境。
(六)工作人員應愛護公物,線圈等mr室一切附屬裝置應放在指定位置,不得亂放。
(七)護理人員應在每日工作結束前,對高壓注射器進行清理。
(八)技師、醫生、護理人員的工作應遵守操作規程。
(九)隨時做好對比劑過敏反應的搶救準備,定期檢查搶救藥品有無過期、搶救裝置執行是否正常。
(十)應定期對機器做清潔、勻場等日常維護工作,並做好記錄。
(十一)所有病人資料應及時儲存,防止丟失。
九、dsa室管理制度
(一)嚴格執行各項規章制度和操作規程。
(二)dsa機必須由專業技術人員按操作程式進行操作,持證上崗。
(三)技術操作引數,如造影程式、對比劑總量、每秒流量須在醫生的指導下操作,由技師記錄。
(四)dsa機未經操作人員許可,其他人員不得隨意操作。
(五)dsa機每週保養一次,做到乾淨、清潔、衛生。
(六)導管室按照無菌操作原則管理,嚴格執行相關管理條例,保持室內肅靜和整潔
(七)進入導管室見習、參觀人員,須經有關部門批准。在房間內不得隨意遊走和出入。
(八)入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內套鞋套或室內鞋。
十、綜合讀片制度
(一)設立專門的讀片室。
(二)每天上午科主任帶領全科醫生、進修、實習醫生進行讀片。
(三)值班醫師準備讀片內容,挑選疑難的、典型的或具有教學意義的病例,並收集這些病例的病史及各種影像檢查資訊。
(四)讀片時值班醫師彙報病史,分析影像,得出初步結論,並提出需解決的或存在的疑問,上級醫師進一步分析病例,綜合各種影像資訊,相互印證,做出最終結論。
(五)記錄疑難病例討論結果。
十一、疑難讀片討論制度
(一)定期舉行疑難讀片討論或每天綜合讀片時選取疑難病例,展開科室內討論。
(二)定期或不定期與相關科室聯合讀片。明確分工,專人負責各系統的讀片,準備讀片內容並負責聯絡相關科室的讀片。
(三)重大疑難介入手術病例多科室聯合讀片,制訂最佳手術方案,並報院領導批准。
(四)專人負責記錄疑難讀片結果。
十二、影像診斷手術隨訪制度
(一)明確分工專人負責各系統疾病的手術病例追查並作記錄,或每週安排人員負責手術病例的追查。
(二)登記疑難病例定期安排醫師進行手術或臨床隨訪。
(三)定期或不定期進行手術隨訪結果討論,每年至少6次。
(四)定期統計影像診斷的正確率。
十三、裝置專人負責與維修保養制度
(一)裝置專人負責制:每臺裝置由專人負責維修保養工作。
(二)裝置定期維護(每三個月進行一次)
1、裝置機械效能維護:配重塊安全檢查裝置,各機械限位裝置有效性檢查,各種運動運轉檢查,操作完整性檢查。
2、裝置電氣效能維護:各種應急開關有效性檢查,透視曝光引數(kv、ma、mas)檢查。
3、劑量檢測:每六個月進行一次。
4、每日對ct、mri進行一次水模檢查。
(三)裝置日常維護(每日進行)
1、每日開機後先檢查機器是否正常,有無提示錯誤等,如有必須先排除。
2、對於x線機和ct機開機前必先warm-up後才能工作。對於mri機,工作前先檢視液氦和氦氣情況,檢查水冷機工作狀態。
3、每日工作完成後,需清洗機器上的髒物和血跡等。
十四、導管室消毒隔離制度
(一)執行《總則》和《手術室消毒隔離管理細則》。嚴格執行無菌操作的規程。
(二)專人負責管理,術前必須穿手術衣,戴口罩、防護眼罩和帽子,按外科手術洗手規程洗手。
(三)凡規定一次性使用的無菌醫療用品不可回收再用,一次性使用導管不得重複使用,醫用汙染垃圾扔入黃色汙物袋按規定統一處理。
(四)國家藥品監督管理部門審批的藥產品,其說明書未規定一次性使用的導管,應按規定行去汙染、清洗、滅菌等程式處理。
(五)每次操作後做好終末消毒處理,每天用含氯消毒液擦拭物體表面,每週大掃除一次,保持室內清潔乾燥。
(六)常規每天空氣消毒一次,必要時隨時消毒,並記錄在冊。每月空氣培養一次,如不合格時,應立即查明原因並消毒處理。
(七)每月監測:手指、空氣、消毒液、操作檯、醫用器材(燻蒸、浸泡)。
(八)保證新風機暢通。
十五、介入診療圍手術期臨床管理制度
(一)術前準備
1、建立嚴格的病房會診制度,嚴格掌握介入診療的適
應症和禁忌症。重大疑難介入手術實行主管領導審批制度。
2、對擬進行介入診療的患者,手術醫師術前制定完善的診療方案,並詳細向患者或家屬說明本次手術的目的、方法、風險,取得其同意後並簽署同意書。
3、術前1-3天作好相應的術前檢查,如心、肺、肝、腎功能,血常規、出凝血時間,對比劑過敏試驗、備皮、腸道準備、禁食等工作。做好導管室器械,醫療用品的消毒、滅菌準備。做好各類急救用藥,搶救措施的準備。
(二)術中操作
1、手術過程中,介入醫師嚴格遵守各項規範化介入診療操作原則與技術,如無菌操作原則,熟練輕柔的操作技術。
2、介入診療醫師對患者術中的生命體徵變化及其意義須十分了解,並掌握各類危急症的急救用藥和搶救措施。
3、對於重大手術或有嚴重心、肺合併症的患者實行介入診療術時應與相關臨床專科醫師密切配合,共同完成手術。
(三)術後處理。
1、手術部位的包紮、壓迫止血。
2、24小時內密切觀察患者生命體徵的變化。
3、按法規、條例嚴格書寫相關病歷及診療護理記錄。
4、針對各類疾病實施介入治療術後的常規處理。
十六、機房管理及機器操作管理制度
(一)非本科醫技人員、嚴禁操作本科x光機、ct機、mri機、dsa機、洗片機等醫療裝置及計算機。
(二)本科醫技人員必須先了解影像裝置的使用常規,遵守操作規程,經培訓合格後,方可獨立使用影像裝置。
(三)進修、實習人員必須在帶教老師指導下,操作機器。
(四)保持機房清潔衛生,每天上班時,必須清潔機房,清潔機器,發現故障及時與技術組聯絡,並向科室主任彙報。
(五)使用機器時,合上電源,開機後必須等待自檢顯示正常後,方可使用。機器使用完畢,嚴格按操作程式關機。
(六)曝光過程中,禁止改變任何引數,以防機器損壞。
(七)機器裝置保養、維修工作由專人負責,每週保養維修一次,建立機器裝置使用日誌及故障維修檔案並認真做好記錄。
(八)嚴格控制非工作人員進入機房控制室。
(九)機房內嚴禁吸菸。
十七、放射科放射線防護制度
(一)放射防護原則
在實施放射防護工作時,必須對利益、代價和效果進行權?,以求付出最小的代價獲得最大的防護效果。儘可能做到放射實踐的正當化、放射防護的最優化,保證個人所受輻射劑量不超過國家防護規定的相應限值,避免一切不必要的照射。採取各種防護措施,使人體受照射劑量保持在可以合理達到的最低水平。
(二)防護措施
1、放射科工作人員必須加強放射防護意識,具
有明確的針對工作人員和患者以及環境的輻射防護措施,樹立'以人為本'的服務理念。
2、機房建設必須符合國家有關輻射防護的要求,並經有關專業輻射檢測部門檢測,達到國家規定的防護標準,以保證周圍環境無輻射汙染。
3、放射科工作人員必須嚴格執行操作規範,在保證檢查質量的前提下,儘量降低照射條件,減少患者的輻射劑量。
4、對受檢者的非檢查部位中的敏感部位(性腺區)採取必要的防護措施。
5、懷孕婦女一般情況下禁止照射,因搶救生命等特殊情況必須行放射檢查時須經上級批准並徵得患者或家屬的同意。
6、儘量避免非受檢者進入操作現場,對因病情需要必須陪同患者進入機房的家屬須採取必要的防護措施。
7、放射工作者應遵守國家相關規定建立個人健康檔案,定時參加體檢。工作中必須按規定佩帶個人輻射劑量檢測計,定時檢測並記錄入檔。禁止超劑量、長時間在輻射環境下工作。
一、同安區醫院放射科醫療質量管理制度
1.全科室人員必須把醫療護理質量放在工作的首位，強化質量意識，自覺接受醫療質量管理小組的檢查監督。
2.認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。
3.成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管組人員組成的醫療質量管理小組，負責科室診斷和投照技術質量管理工作。
4.堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規範診斷報告的書寫。
5.堅持實行技術讀片制度，由醫療質量管理小組人員對照片質量進行講評。
6.加強質量管理力度，嚴肅制度的`落實情況檢查。
7.明確各級人員的崗位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。
8.加強影像資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。
二、放射科醫療質量管理小組
組長：
成員：
三、放射科醫療質量管理小組職責
1.放射科成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，在院醫療質量管理委員會領導下開展工作，並對其負責。
2.落實醫院醫療質量管理委員會建立的操作規程，醫療質量標準及措施。
3.建立健全本科室醫療工作制度，制定切實可行的科室醫療質量管理目標和工作計劃並組織實施。
4.定期開展活動，每月對本科室醫療質量進行監督檢查，發現問題及時解決，並將檢查結果通報全科及上報醫院醫療質量管理委員會。
5.對職能部門反饋的質量問題及時進行落實整改。
6.負責落實本科室醫、護人員的再教育，不斷提高醫護人員的職業素質和業務水平。
7.負責制定本科室防止醫療差錯事故的措施。
四、放射科質量保證方案、質量管理目標及實施細則
根據衛生部《放射診療管理規定》、《臨床技術操作規範》的有關精神，結合本科室實際情況，科室成立質量保證管理小組，制定《放射科質量保證方案、質量管理目標及實施細節》。
1、所有從事或涉及放射工作的單位或個人，必須接受個人劑量監測；建立個人劑量檔案。放射工作人員調動時，個人劑量檔案應隨其轉給調入單位，在其脫離放射工作後繼續儲存20年。
2、凡接受個人劑量監測的放射工作人員工作期間必須佩戴省級以上衛生行政部門認可的`個人劑量計。並每月交江蘇省疾病控制中心測讀。
3、每月的測讀結果應抄錄在個人的劑量檔案上，並將個人劑量監測結果抄錄在各自的《放射工作人員證》中。
4、進入放射工作控制區以及參加應急處置的放射工作人員，除須佩戴個人劑量計外，還須佩戴報警式劑量儀。
5、放射工作人員的受照劑量高於年劑量限值的。3/10時，應在上級部門指導下查明原因，並採取改進措施。
6、當放射工作人員的受照劑量高於年劑量限值時，除執行第5條規定外，還應對受照人員的器官劑量和全身劑量進行估算。
1.經手術行病理檢查的疑難病例，均列為診斷隨訪物件。
2.每月派專人到臨床科室進行追蹤隨訪。
3.隨訪內容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術中所見、病理組織學診斷等，並逐項記錄，特殊情況應在備註中說明，以備複核。
4.隨訪的目的主要作為醫療質量和效率的考核依據；其次作為積累經驗，以利提高診斷水平。
5.每月定期將追蹤病例集中，由CT、普放組共同分析，總結經驗教訓，提高診斷質量。
6.年終將追蹤的病例彙總，由專人保管，作為醫學資料存檔。
7.隨訪時應認真聽取臨床醫生的意見和建議，及時彙報科室以便整改。
三優範文網