為有效管理接送學生車輛的安全執行，明確安全責任，保障學生及其家庭與學校的合法權益，保障學生的乘車安全，為孩子健康成長創造良好的環境，按照上級有關規定，結合我校實際，學校與乘車學生家長特簽訂如下責任書：
1、學校抓好接送學生車的安全監督和車主、司機的安全教育工作，確保接送學生車輛符合上級部門的執行和管理要求。嚴禁超載學生，嚴禁違章駕駛，嚴防漏接學生。
2、學校對接送學生車輛管理建立臺帳，做好記錄，並收集保留專項資料備查。
3、在學生車突發事故後，車主和家長要協助做好事故的處理工作，接受上級主管部門的調查、處理，不無理取鬧、不推委責任。
4、車主要嚴格按照簽訂的安全責任狀要求進行學生接送。
5、車主要做好學生在接送途中的安全教育與管理，主動與學校教師、家長聯絡，取得老師、家長的密切配合。
6、家長要認真做好孩子乘車的安全教育工作，嚴禁孩子攜帶危及乘車安全的任何物品，學生乘車一定等車輛停穩後方可上車、下車。上車、下車要有秩序，不在車內追逐打鬧。不要在車內向車外伸手或向外探頭。以防來自車內外的各種不安全隱患，危及孩子的安全。
7、家長要及時在停車點接送自己的孩子，上學時待孩子上車後家長方可離開;放學時家長提前在停車點等候孩子，及時接走。
8、乘車前以及途中，司機、家長或學生髮現異常情況，要及時報告給相關部門。
9、該接送學生車由車主個人購買並使用，學生乘車上學、放學是家長和學生本人自願的行為，學生在上學和放學途中因乘車等出現的任何安全事故，由家長和學生及該車車主自行負責。
監護人：
車主：
班主任：
學生：
班級：
新城辦事處中心國小
20xx年1月
尊敬的家長、親愛的同學：
您好!為了保證學生人身安全，防止發生交通安全事故，根據上級部門安全管理的有關規定，結合我校進行的接送學生車輛(家長租用)安全專項整治工作，特制定本責任書。
一、家長要每天按時接送學生上、下學。家長要提高自身安全意識，對自己孩子的安全負責任。家長應要求學生按學校規定的時間到校，按時回家。
二、嚴禁學生自行騎車上、下學，提倡家長接送學生，不提倡學生乘坐、租用車輛上、下學，堅決不允許家長租用拖拉機、機動三輪、拼裝車、報廢車、超速超載車、低速載貨車、無證、無牌、無營運資質車等不符合交通安全要求的車輛接送學生上、下學。
三、確需租用車輛上、下學的，要做到以下幾點：
1、學校沒有校車接送學生。家長自行租用車輛接送孩子上學、放學的，須與所僱車輛駕駛員雙方簽訂安全協議，如發生交通安全事故，學校不承擔任何責任。
2、家長要切實保障學生不乘坐不符合安全要求或無安全保障的車輛。
3、家長必須對子女進行必要的交通安全知識教育，使其熟知交通規則，嚴格遵守交通秩序。家長要教育學生等車輛停穩後方可上車、下車，上車、下車講究秩序，不擁擠打鬧。不在車內追逐打鬧。不要將頭手等身體部位伸到車窗外。不向車外亂扔石塊、紙屑、果皮等垃圾。
4、家長必須向子女講清楚當車輛駕駛員出現以下情況時，應當拒絕乘車並告知家長，及時解決。
( 1)駕駛員沒有按規定地點進行停放，導致學生上下車及過馬路存在安全隱患。
( 2)駕駛員未嚴格按照核定載客人數載客、超員、超載。
( 3)駕駛員存在作風問題或身體、心理健康等問題。
( 4)駕駛員酒後駕駛。
( 5)駕駛員出現超速行駛，闖紅燈等交通違法行為。
( 6)駕駛員出現其他違反交通法律法規或存在交通安全隱患的情況。
四、本條約自簽字之日起生效。若有違反，按本責任書所列條款承擔相應責任。
家長簽字：
學生簽字：
年級：
姓名：
班主任簽字：
20xx年2月18日
度過了一個平安、愉快的暑假，我們帶著對暑假生活的美好記憶、懷著對新學年的憧憬、對新學期的嚮往，開始了新學期的學習生活。本學期我校仍以學生安全為首要工作，安排兩名教師全程跟車、負責學生上、下車的安全及在車上管理學生。結合我校乘車學生的實際，特制定《明德國小乘車學生安全責任書》，希望各位家長積極配合學校，確保孩子能安全、健康、快樂的成長。
1、如有接送站點變更必須到學校說明後方可變更，不允許今天乘車明天不乘車，要麼一學期乘車或不乘車，如孩子生病等特殊情況不能到校的必須和以下跟車老師聯絡同時給班主任請假。
2、請家長按乘車地點、時間按時接送，甲、乙雙方應以學生安全為己任，各負其責。
3、如果學生遲於規定時間到達站點，請家長親自帶學生到校上課。
4、如家長因特殊情況不需要在乘車點接送學生或在乘車點裡家長沒有接到學生，請家長直接找跟車教師和班主任協商。
5、家長早上送孩子到站點必須等到孩子安全上車後方可離開，若家長提前離開，孩子在站點候車期間出現安全事故，後果家長自負;晚上放學，家長必須提前到達站點接到孩子方可，若因家長不按時到站點或不到站點接孩子，孩子下車後因無家長監管，在站點或路上出現安全事故，後果家長自負。
6、學生上、下車不得擁擠，按秩序上下、上車後繫好安全帶，文明乘車，確保安全。
7、乘車學生違反學校規定、不聽勸阻擅自離校的，學校將以自動放棄乘車處理，本學期不能再乘車。
附：跟車教師負責的站點：張英老師：(小衝、劉湖、鄭王家、範湖、齊灣、磚廠、大橋1-3隊、7隊)，肖老師：(姚山、閆坡、劉湖北、鄭王家、大沖、大橋4-6隊) 本責任書一式兩份，學校和家長各執一份。責任書自簽定之日起生效。
甲方：明德國小
乙方(學生監護人)簽字：
20xx年9月1日
為了確保學生夏季午休的人身安全，避免和減少學生傷害事故的發生，提高防範意識，劃清責任界限，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體網路，特簽訂本安全責任書：
(一)權利與義務：
1、學校對學生進行安全教育，採取相應措施，預防和消除學校存在的安全隱患，在事故第一時間聯絡告知家長，在職權範圍內應急處理。
2、家長作為學生的監護人，應當依法履行監護職責，對學生進行安全教育、管理、保護、督促工作。
3、學生要認真遵守國家的法律法規，遵守學校的規章制度，提高自我保護意識，避免和消除相應的安全隱患。
(二)具體事項：
1、學校、家長、教師要牢固樹立“安全第一”的思想，把安全教育工作列入重要議事日程，實行安全責任制：值班領導對校內安全處置負責，班主任和值班人員對分管區域的安全負責，家長對學生在校外的安全負責。
2、時間：午休：11：40—14:10，共160分鐘(包括午飯時間)，下午上課14：30，午休時間學校將關閉大門，14:10學校開大門，任何學生14：10之前不準進校，在家午休同學，午休期間(11：40—14:20)出現的安全事故由家長負責。臨時有調整的時間，由班主任提前通知學生告知家長，家長教育學生按時午休，按時接送學生上下學，並在班主任處存留兩個常用聯絡電話號碼，有換號者及時告知班主任，以便及時溝通聯絡，否則責任自負。
3、日常教學時間，住校生午休時間，學生不得隨意外出，無請假手續私自外出，造成社會危害或出現意外事故的，由學生方承擔一切責任;放學後、節假日或假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或自行到校等發生的傷害，由學生自己負責。
4、在家午休的，家長是孩子的第一責任人，負責孩子的安全。家長要教育孩子按時作息，午休期間，家長要履行監管責任，禁止孩子從事與午休無關的事(如：打牌、上網、看電視、下河洗澡)，更不允許孩子離家或提前離家外出，家長提醒孩子按時起床到校學習，教育孩子不得提前到校，在校門口周圍逗留。
在校午休的，學生必須按學校規定按時休息，不得違紀，家長和班主任搞好紀律教育和安全教育，執勤教師搞好監管，發現問題及時處理並彙報，若發現學生一次嚴重違紀或三次一般違紀，責令家長領回孩子在家午休。
5、下午第一節課，上課教師及時清點人數，若發現缺勤學生，由任課教師或班長及時告知班主任，班主任告知家長，家長應查明情況後迅速告知班主任。
6、對於學校不知道或難於知道學生有特異體質、特定疾病或異常心理狀態而造成的傷害，學校不承擔法律責任。在學校管理職責範圍之外發生的傷害，學校不承擔責任。
7、家長和學校共同做好安全教育，嚴禁在午休期間或在校內追逐打鬧，打架鬥毆，吸菸酗酒，做危險性遊戲;嚴禁玩火、玩電、玩水、玩炮、玩銳刃鈍器;嚴禁學生在教室焚燒廢紙、點燃蠟燭等;如有違反，造成學生傷害的，由過錯方承擔責任。一旦出現後果的，由學生自己負責。
8、上學、放學路上，教育孩子一定要遵守交通規則，文明走路，杜絕事故發生。學生自行上學、放學、返校、離校途中發生意外傷害，由學生的家長或監護人負責。
9、嚴禁學生到網咖上網，不準學生騎自行車上學，由此而造成的意外傷害事故，由學生家長自行負責。
10、夏季安全隱患較多，家長教育孩子嚴禁到水庫、河塘，水井等危險處玩耍戲水，出現溺水事故責任自負。不要亂買攤點的食品和飲料，防止食物中毒。
11、此責任書自實行午休時間起生效，以上午休期間由家長負責的，出現一切後果，由家長負責與學校無關。
12、此責任書未盡事宜，以《校規校紀》及教育局《學校安全工作檔案彙編》和相應法規為據。
附：經年級班班主任調查、家長同意，您的學生在午休。
學生簽字：
家長簽字：
班主任簽字：
家長聯絡電話：
學校蓋章
20xx年4月24日
學生安全不僅關係到每個家庭的幸福，更關係到整個社會的和諧穩定，為了確保接送學生途中的安全，學校與家長簽訂接送孩子安全責任書：
一、要求學生遵守作息時間(上午6：35-6:55到校，下午16：45-16:55離校，學生按時到校，按時回家，不提前到校，不隨意留宿他家，學生在校外發生的不安全事故，由家長承擔責任。
二、家長教育子女在道路上走路和騎車時要靠右邊;過馬路要走人行橫道，並注意觀察兩邊來車，在確保安全的情況下通過;不要在馬路上追逐打鬧。
三、堅決杜絕無證駕駛機動車的行為。
四、嚴禁家長駕駛車輛順路接送別家孩子，如果出現此類現象，所發生的一切不安全事故，該家長承擔全部責任。
五、家長在學到校接送學生時，務必嚴格遵守學校的管理規定，不要把自己駕駛的車輛停在學校規定的區域內，以免造成交通堵塞或引發交通事故。
六、學生家長要按照學校上放學時間準時接送，切勿誤時誤點。以免錯過接送學生時間。
七、學生因為生病或其他特殊情況不能按時到校及離校必須第一時間與班主任及時聯絡。
責任人：
日期：XX年XX月XX日
為進一步提高學生的身體素質，讓學生以優異的體育成績參加區運動會，從9月24日起學校加強對各班推薦的學生進行競賽專案的訓練和測試。為了規範學校安全教育工作，強化學生訓練安全意識，明確學校師生家長責任，將體育訓練和測試中容易出現的安全問題及其應承擔的安全責任以書面形式告知各位師生，望相關人員，認真學習、貫徹落實，確保無安全事故發生。
一、訓練時間：
根據訓練老師安排。
二、訓練要求：
(1)每次訓練課必須按老師訓練計劃和訓練內容有序進行。如因傷病或身體原因不能參加訓練者，必須給訓練教師請假並留在班級教室內學習。每次訓練結束必須按老師規定的時間內進班上課，不得因任何原因遲到或曠課。
(2)每次訓練課必須穿適宜運動的裝和運動鞋。檢查服裝、鞋帶是否繫好，不帶影響訓練和安全的物品。(競賽時學生必須穿運動衣和運動鞋)每次訓練都要做好準備活動。
(3)中長跑訓練時，各班男生2組，女生2組，每組不超過15人。站隊時學生要注意間距、分散站開，起跑時要各組分批起跑、不搶跑，跑步時不說話、手不要插到口袋裡，要控制好速度杜絕突然加減速和突然變向，時刻注意周圍路況及學生的變化，加強自我保護意識，堅決避免摔倒、碰倒、踩踏等安全事故發生。男生必須跑甬道外圈，女生跑跑道內圈，嚴禁捎近路、鑽樹空、跳花池等危險動作。
(4)球類訓練時，要注意路面光滑程度和障礙標誌物，注意周圍其他學生及花池乒檯燈障礙物以免碰壁碰傷，訓練時要控制好跑步的速度以免摔傷。
三、教師責任：
(1)訓練教師要牢固樹立“安全第一”的思想，及時發現排查安全隱患，經常對學生進行安全教育，體育訓練要做到集中管理、嚴格要求、訓練科學、任務合理，堅決杜絕各類安全事故的發生。
(2)訓練教師要做到每次訓練按時到達訓練場地，做好學生的訓練工作，嚴格履行事故報告制度，遇到安全事故需當機立斷先做緊急處理(送校醫室或撥打120救護)，並立即向學校報告、並及時和家長聯絡溝通。
四、學生責任：
(1)每位學生都必須按要求準時到達訓練場地參加訓練，如果遲到、早退、曠課沒有到達訓練場地發生的所有安全事故與訓練教師和學校無關，所有責任將由學生及其監護人承擔。
(2)每位學生必須按照訓練老師的訓練任務和要求進行訓練，如果沒按老師的訓練任務和要求進行訓練發生的一切安全事故將由學生自己及其監護人承擔責任與學校無關。
(3)個別學生如果在訓練中不符訓練要求，如突然加速減速、磕絆推撞他人，追逐打鬧不服管理等個人原因導致的安全事故將由學生自己及其監護人承擔責任與學校無關。
(4)參訓學生必須身體健康無任何隱形疾病(如心臟病、動過手術等)，有疾病的學生不得參加訓練。如因身體原因不能堅持訓練的必須及時向訓練老師報告並說明原因。如因身體原因又沒有向老師說明情況導致的安全事故將由學生自己及其監護人承擔責任與學校無關。
(5)學生在訓練過程中有事必須及時報告班主任或訓練老師，不得私下解決。如私下解決，一切後果自負。
注：以上條款中所列事項，如果系學校管理有錯而出現的安全事故，責任由校方承擔。如系考生自己原因釀成事故者，責任由學生及監護人負責。
責任人：
日期：XX年XX月XX日
學生暑假安全責任書
暑假將至，為了讓每一個孩子都能度過一個健康、平安、和諧的假期，特制定《第二中學暑假安全責任書》，望同學們認真遵守、監護人切實教育監督。
1、禁止駕駛機動車輛;走路不闖紅燈，橫穿公路時要做到一看、二慢、三通過;不搶道、不騎英雄車，不攀爬機動車輛，不乘坐拖拉機和非營運的車輛，不在公路上踢球、遊玩、奔跑、戲鬧，時時處處注意交通安全。
2、不準私自或結伴到河流、池塘、水庫、水渠、大井等危險地方玩耍、游泳，不得在水邊戲水、划船、釣魚等，以防溺水。
3、不準到施工場地或危險樓房、危險地段、橋樑遊玩和逗留。
4、不準攀爬電杆、樹木、樓房欄杆，不得翻越圍檣。
5、不準攜帶火種，嚴禁在家中私自點蠟燭、點蚊香，不得私自外出遊玩，不接觸易燃易爆物品。
6、不準隨便接觸電源和帶電電器;不得私接電源。
7、不準隨便吃零食、野果，不買、不吃過期和黴爛變質的食品，防止食物中毒。
8、不準進行不安全的戲鬧，如拋石頭、土塊、雜物、彈弓，拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。
9、不準未經家長同意私自外出、外宿和遠遊，防止被不法分子綁架、拐騙和走失。
10、不準參與非法組織活動，不偷、不搶、不騙、不打架鬥毆、不酗酒鬧事，不吸食毒品，不參與賭博等違法犯罪活動。
11、不準在大樹及高大建築物下避雨;高溫天氣要採取降溫措施，防止中暑。
12、加強自我防護意識，不與陌生人打交道，不把家庭資訊透露給外人，不食用陌生人給的食品，不讓外人進入家中，不與社會閒散人員或者不三不四的人來往，發現可疑情況要及時報告;不攜帶貴重物品，妥善保管好自己的錢物。
13、不準參加農村封建迷信活動，不抽菸，不喝酒，不賭博，不看“黃色”書刊、音像，不擺闊氣亂花錢。嚴禁任何同學在暑假期間進入“三廳、兩室、一吧”活動。
14、玩耍時不做有危險性的動作，不起鬨，不追逐打鬧或搞惡作劇，不在狹窄人多的地方急速奔跑，不持有管制刀具類凶器，更不能持器械、銳器追逐和打鬧。
15、同學之間發生矛盾，要妥善解決。嚴禁採用不當手段，如採用毆打、謾罵等方式解決問題，更不得勾結社會青年滋事。
家長要在假期期間嚴格履行監護人的職責，以有效的方式教育孩子，確保孩子的安全。同時還要提醒、幫助、督促孩子的假期學習，要求孩子認真完成老師佈置的作業。
孩子是每一個家庭的希望，請家長一定要高度重視，確保孩子暑假教育到位，嚴防溺水、交通事故等惡性事件的發生。教育子女嚴格遵守法律法規，做文明守紀的中學生。
本責任書一式二份，學校和學生監護人各執一份。
班主任(簽字)：_______________
_____年級_____班學生(簽字)：_______________ 監護人(簽字)：_______________
________________中學
年 月 日
孩子是祖國的未來，民族的希望。在夏季來臨，溺水安全事故頻發的季節裡，預防學生溺水成為學校安全工作的重中之重。為切實加強學校安全管理工作，杜絕學生溺水傷亡事故發生，根據《未成年人保護法》、《學生傷害事故處理辦法》等法律法規，特制定本責任書。
一、家長(監護人)應高度重視防溺水安全教育的重要意義，加大對學生防溺水安全教育的力度，要讓學生充分認識到私自下水游泳的危險性以及可能導致的嚴重後果，自覺預防和避免溺水事故發生。
二、家長(監護人)應嚴禁學生私自下水游泳或擅自結伴外出游泳。如確實需要游泳的，需在家長(監護人)的陪同下，到有安全防護措施和專業救護人員的游泳場所游泳。
三、家長(監護人)應嚴禁學生私自到江、河、湖、水庫、水溝、池塘邊玩耍、嬉戲，以防滑入水中。
四、家長(監護人)應教育學生在沒有家長(監護人)的陪同下，不得私自或結伴到江、河、湖等水域划船，乘坐船隻時不得在船上亂跑或在船舷邊嬉水。
五、家長(監護人)應教育學生如果發現有人溺水時，不要盲目下水施救，要迅速就近呼救或撥打“110”、“120”等求助電話。
六、家長(監護人)應教育學生在汛期主動遠離危險水域，嚴防意外事故發生。
七、家長(監護人)應隨時密切關注學生的行蹤，做到知去向、知歸時、知同伴、知活動內容。如發現學生有異常舉動和行為應立即制止，並及時與學校取得聯絡。
八、在學校行課期間，如學生因病或因事不能到校上課或者需要提前離校，家長(監護人)應與班主任取得聯絡並履行相關請假手續。
人的生命是寶貴的，請各位家長(監護人)把學生的安全與生命放在第一位，嚴格遵守和執行本責任書的上述規定，配合學校做好預防學生溺水安全教育，以確保學生的人身安全。
九、本責任書經學校、家長(監護人)蓋章或簽字後生效。本責任書一式三份，學生家長一份，學校存檔一份，上報教育局備案一份，具有同等法律效力。
xx區×××學校(蓋章)
三年級二班學生：×××
班主任(簽字)：×××
年月日
學生家長(簽字)：×××
年月日
尊敬的家長、親愛的同學：
您好!為了保證學生人身安全，防止發生交通安全事故，根據上級部門安全管理的有關規定，結合我校進行的接送學生車輛(家長租用)安全專項整治工作，特制定本責任書。
一、家長要每天按時接送學生上、下學。家長要提高自身安全意識，對自己孩子的安全負責任。家長應要求學生按學校規定的時間到校，按時回家。
二、嚴禁學生自行騎車上、下學，提倡家長接送學生，不提倡學生乘坐、租用車輛上、下學，堅決不允許家長租用拖拉機、機動三輪、拼裝車、報廢車、超速超載車、低速載貨車、無證、無牌、無營運資質車等不符合交通安全要求的車輛接送學生上、下學。
三、確需租用車輛上、下學的，要做到以下幾點：
1、學校沒有校車接送學生。家長自行租用車輛接送孩子上學、放學的，須與所僱車輛駕駛員雙方簽訂安全協議，如發生交通安全事故，學校不承擔任何責任。
2、家長要切實保障學生不乘坐不符合安全要求或無安全保障的車輛。
3、家長必須對子女進行必要的交通安全知識教育，使其熟知交通規則，嚴格遵守交通秩序。家長要教育學生等車輛停穩後方可上車、下車，上車、下車講究秩序，不擁擠打鬧。不在車內追逐打鬧。不要將頭手等身體部位伸到車窗外。不向車外亂扔石塊、紙屑、果皮等垃圾。
4、家長必須向子女講清楚當車輛駕駛員出現以下情況時，應當拒絕乘車並告知家長，及時解決。
( 1)駕駛員沒有按規定地點進行停放，導致學生上下車及過馬路存在安全隱患。
( 2)駕駛員未嚴格按照核定載客人數載客、超員、超載。
( 3)駕駛員存在作風問題或身體、心理健康等問題。
( 4)駕駛員酒後駕駛。
( 5)駕駛員出現超速行駛，闖紅燈等交通違法行為。
( 6)駕駛員出現其他違反交通法律法規或存在交通安全隱患的情況。
四、本條約自簽字之日起生效。若有違反，按本責任書所列條款承擔相應責任。
家長簽字：
學生簽字：
年級：
姓名：
班主任簽字：
20xx年2月18日
為了進一步加強學校安全保衛工作，杜絕安全責任事故發生，保障廣大師生的生命安全及財產不受損害，維護學校良好的育人環境。根據上級教育行政主管部門精神，結合學校實際，特制定《學生安全責任書》，希望家長、學校共同承擔起教育孩子的責任，確保學生安全、健康的成長。
1、學校及家長要經常對學生進行交通、飲食、游泳、防火、用電等方面的安全教育，不騎摩托車，不乘坐摩的以及“三無”車輛。杜絕意外傷亡事故的發生。
2、注意飲食衛生，不吃腐爛變質、過期、“三無”食品，堅決杜絕飲食中毒事件發生。保持教室及集體場所的衛生，避免流行性疾病的傳播。
3、參加體育活動時注意安全，活動時要檢查體育場地和器材是否符合體育活動安全和衛生標準，劇烈活動前要作好充分的準備，聽從教師指揮，以確保安全。
4、正確處理同學關係，相互尊重，相互幫助，團結友愛。不喝酒、不打架、不盜竊他人財物，不與校外不法青年勾結。敢於同擾亂學校秩序、侵害學生人身的違法犯罪行為作鬥爭。
5、增強消防意識，不違章用電、用火，不抽菸、不點蠟燭、不放鞭炮，杜絕火災發生。
6、學生因病因事不能到校，要及時通知班主任。中途離開校園要先向班主任申請，班主任批條、門衛老師登記後方可離開。
7、按時作息，準時到校，未經家長同意不得在外住宿，也不準留宿其他人。
8、不準帶水果刀、管制刀具及其它傷人器械入校。
9、不準勒索他人錢物，如被勒索，要及時向班主任，家長或有關部門報告。
10、不看不健康書籍，不進遊戲廳、網咖、錄影廳等不適合未成年人的場所。
11、注意人身安全，禁止翻越圍牆、攀登樓梯扶手及其它欄杆、視窗等，上、下樓梯時按規定慢速、有序、靠右行，不在樓道打鬧、玩耍。
12、不穿奇裝異服，不戴首飾及裝飾物，不燙髮、不染髮、不留長髮、女生不化妝。不帶手機、隨身聽、高檔微型等裝置入校。
13、 學生之間發生衝突後，家長要按正規渠道向學校反映，冷靜、理智、妥善的解決。禁止教師、家長體罰或變相體罰學生。
良好的教學秩序是提高教育教學質量和學生健康成長的重要保證，為維護正常的教學秩序杜絕違紀現象發生，每個同學都要認真遵守《學生安全目標責任書》，如有違犯，學校將依據《學生意外傷害事故處理辦法》之規定以及我校校規執行。
此責任書一式兩份，一份由家長儲存，一份由家長簽字後班主任儲存。
班主任簽字：
家長簽字: 學生簽字：
為保證學生人身安全，防止發生交通安全事故，明確雙方責任，根據《__市中國小(幼兒園)接送學生車輛管理規定》，學校與學生及家長簽訂如下交通安全責任書。
一、學校責任
1、對學生進行交通安全教育和宣傳。
2、建立乘車學生、駕駛員、接送學生車輛資訊檔案。
3、定期對駕駛員身體狀況、接送學生車輛執行狀況進行檢查監督。
二、學生及家長責任
1、學生應自覺遵守交通規則和乘車，車輛在行駛途中不得在車上嬉戲，嚴禁頭和手伸出車窗外。車輛停穩後方可從汽車右邊下車。
2、家長應認真學習交通安全法規，並對子女進行必要的交通安全知識教育，使其熟知交通規則，嚴格遵守交通秩序。
3、家長必須定期對駕駛員身體健康狀況、車輛執行狀況進行檢查。
4、家長應準時在規定地點接送學生。
5、家長必須向子女講清楚當車輛駕駛員出現以下情況時，應當拒絕乘車並告知家長，及時解決。
①駕駛員沒有按規定地點進行停放，導致學生上下車及過馬路存在安全隱患。
②駕駛員未嚴格按照核定載客人數載客、超員、超載。
③駕駛員存在作風問題或身體、心理健康等問題。
④駕駛員酒後駕駛。
⑤駕駛員出現超速行駛等交通違法行為。
⑥駕駛員出現其他違反交通法律法規或存在交通安全隱患的情況。
6、家長必須與所僱車輛駕駛員雙方簽訂安全協議，如發生交通安全事故，學校不承擔任何責任。
此責任書一式兩份，學校及學生家長各執一份。
夏季，氣溫炎熱，少年兒童不慎溺水身亡的悲劇時有發生。為了學生的人身安全，我校特制定家長、學生防溺水安全責任書，請家長協助學校加強對學生暑假安全的監護和教育，教育學生認真遵守學校以下規定，共同做好學生安全工作。
一、家長、學生必須保持高度的安全警惕性，嚴防溺水事件發生。
二、學生不得私自到河、塘、池、溝、渠、水庫等地玩耍和游泳。不得借用器具當船來划水,不到河邊釣魚、捉蝦等。
三、到校園後不得隨意外出，外出必須經班主任同意，必須履行請假手續，不得不請假私自外出。
四、上學、放學途中要結伴而行，按時回家。
五、不準私自在上學、放學途中擅自與同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不準到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。 要去游泳必須有家長陪同。
六、一旦發現有人溺水，應及時呼救，讓成年人來搶救，未成年學生切不可盲目下水施救。
七、學校設立私自游泳舉報電話(672)，鼓勵學生積極舉報，互相監督。
八、家長必須並且時刻對學生進行防溺水安全教育，監護學生在校外的一切安全行為，家長、學生要全部承擔學生在校外的一切溺水事件的責任。
九、學生家長要認真學習以上內容，按以上規定教育孩子認真遵守本責任書。
十、本責任書一式二份，學生、家長、班主任簽字後，家長留存一份，學校留存一份。
級 班學生姓名： 家長(簽字)： 班主任(簽字)：
xx中學國中部
20xx.
為了保證留校學生安全度過假期，確保人身和財產安全，特簽訂此安全責任書。
一、進出校園、宿舍須攜帶出入證和學生證或身份證以備檢查，不得在宿舍內留宿他人;嚴禁進入異性宿舍。
二、服從學校住宿安排，不得擅自調換宿舍。
三、不在宿舍內藏匿或使用易燃、易爆、劇毒和放射性等危險物品;不使用電爐、電飯煲、電熱杯、熱得快等大功率電器具，不使用其它爐具在宿舍做飯、燒水和私自接拉電源，不在樓內燃放煙花爆竹和焚燒物品。
四、妥善保管好個人的貴重物品、現金、存摺，不隨手亂放，以防丟失。
五、嚴格遵守假期公寓作息時間，不在宿舍區大聲喧譁、影響他人的學習和休息，遵守門禁制度。
六、大宗物品出門必須在值班室憑本人出入證登記，否則不能帶出。
七、離開宿舍自覺關水、關燈，電腦、充電器要斷開電源，關窗鎖門;在宿舍不得敞門睡覺。
八、不參與賭博、打架鬥毆等違法違紀活動。
九、嚴格遵守請銷假制度，離開蕪湖或不在學校居住主動向輔導員老師請假並說明去向，得到批准後方可離開，返校後須及時銷假。
十、凡在假期留校期間，有違反學生公寓住宿規定，經批評教育不聽勸阻者，取消其住宿資格。
凡留校住宿學生須自覺履行安全責任書要求的事項，主動承擔安全責任，對自己負責，對學校負責。對於違反上述規定，造成人身傷害和財產損失，後果由學生本人負責。
此責任書一式兩份，一份存學院，一份本人持有。
學院(章)：
學生簽名：
年 月 日
為了進一步加強學校安全保衛工作，杜絕安全責任事故發生，保障廣大師生的生命安全及財產不受損害，維護學校良好的育人環境。根據上級教育行政主管部門精神，結合學校實際，特制定《學生安全責任書》，希望家長、學校共同承擔起教育孩子的責任，確保學生安全、健康的成長。
1、學校及家長要經常對學生進行交通、飲食、游泳、防火、用電等方面的安全教育，不騎摩托車，不乘坐摩的以及“三無”車輛。杜絕意外傷亡事故的發生。
2、注意飲食衛生，不吃腐爛變質、過期、“三無”食品，堅決杜絕飲食中毒事件發生。保持教室及集體場所的衛生，避免流行性疾病的傳播。
3、參加體育活動時注意安全，活動時要檢查體育場地和器材是否符合體育活動安全和衛生標準，劇烈活動前要作好充分的準備，聽從教師指揮，以確保安全。
4、正確處理同學關係，相互尊重，相互幫助，團結友愛。不喝酒、不打架、不盜竊他人財物，不與校外不法青年勾結。敢於同擾亂學校秩序、侵害學生人身的違法犯罪行為作鬥爭。
5、增強消防意識，不違章用電、用火，不抽菸、不點蠟燭、不放鞭炮，杜絕火災發生。
6、學生因病因事不能到校，要及時通知班主任。中途離開校園要先向班主任申請，班主任批條、門衛老師登記後方可離開。
7、按時作息，準時到校，未經家長同意不得在外住宿，也不準留宿其他人。
8、不準帶水果刀、管制刀具及其它傷人器械入校。
9、不準勒索他人錢物，如被勒索，要及時向班主任，家長或有關部門報告。
10、不看不健康書籍，不進遊戲廳、網咖、錄影廳等不適合未成年人的場所。
11、注意人身安全，禁止翻越圍牆、攀登樓梯扶手及其它欄杆、視窗等，上、下樓梯時按規定慢速、有序、靠右行，不在樓道打鬧、玩耍。
12、不穿奇裝異服，不戴首飾及裝飾物，不燙髮、不染髮、不留長髮、女生不化妝。不帶手機、隨身聽、高檔微型等裝置入校。
13、 學生之間發生衝突後，家長要按正規渠道向學校反映，冷靜、理智、妥善的解決。禁止教師、家長體罰或變相體罰學生。
良好的教學秩序是提高教育教學質量和學生健康成長的重要保證，為維護正常的教學秩序杜絕違紀現象發生，每個同學都要認真遵守《學生安全目標責任書》，如有違犯，學校將依據《學生意外傷害事故處理辦法》之規定以及我校校規執行。
此責任書一式兩份，一份由家長儲存，一份由家長簽字後班主任儲存。
責任人：
日期：XX年XX月XX日
在每年發生的中國小生安全事故中，溺水是造成農村中國小生非正常死亡的主要殺手之一。隨著夏季的來臨，中國小生髮生溺水事故又進入高發期，歷年全國各地陸續發生多起中國小生(幼兒園)溺水身亡的事故，教訓十分慘痛。本著“安全第一，預防為主”的精神，為了學生的健康和安全，學校以班為單位與各位學生家長(監護人)簽定防溺水安全責任書，學校和家長必須提高安全意識，增強安全責任意識，共同加強防溺水教育，同時承擔相應的教育管理責任。
一、共同教育學生：
1、在上學、放學途中要結伴而行，按時到校、回家。
2、不準私自在上學、放學途中、下課休息時段下水游泳、嬉水、玩耍或擅自與同伴下河、下堰、下水庫等水域游泳、嬉水、玩耍;不準在無家長或教師帶領的情況下游泳;不準到無安全設施、無救援人員的水域游泳;不準在下課期間外出校園下塘、下河、下堰、下水庫等水域游泳、嬉水、玩耍;不準到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。
3、一旦發現有人溺水，應及時呼救，讓成年人來搶救，未成年學生切不可盲目下水施救。
二、下列情形下發生的造成學生人身損害後果的事故，學校行為並無不當的，不承擔事故責任;事故責任應當按有關法律法規或者其他有關規定認定：
(一)在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的;
(二)在學生自行外出或者擅自離校期間發生的;
(三)在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校發生的;
(四)其他在學校管理職責範圍外發生的。
三、家長要盡到監護人的職責。學生在上學放學途中、節假日、以及上級部門(教育局、鎮政府)通知放假期間的安全責任由學生家長負責。家長或監護人要加強平時的教育和監管，嚴禁孩子私自下河下堰等水域洗澡游泳、嬉水、玩耍。讓孩子健康成長。
四、學生在我校就讀期間本責任書均有效。本責任書由家長和學校各存壹份。
年級班學生(簽名)：
學生家長或監護人(簽名)：
班主任(簽名)：
初級中學
20xx年5月26日
為落實“安全第一、預防為主”的方針，切實保障學生上學、放學途中的人身安全，根據上級各有關部門的要求，並結合我校實際情況，簽訂本責任書。
一、學生家長(監護人)必須做到以下兩點：
(1)確保子女上學、放學乘坐的交通工具不是非法營運車輛和超載車輛，例如：無牌證的學生接送車、殘疾人代步車、拼改裝車、社會黑車等未經交通營運部門核准營運資格的車輛，所乘坐交通工具必須是檢驗合格，取得運營資質的車輛。
(2)確保未滿十二週歲的學生不騎自行車上下學。
二、學生家長作為孩子的監護人，對孩子的人身安全和管教有著不可推卸的責任，為使孩子從小就養成自覺遵守交通安全法律法規的良好習慣，保障自身安全，提高安全整體素質，確保孩子安全健康成長，家長有責任、有義務對子女進行交通安全知識教育，培養子女養成良好的交通行為習慣，並加強對子女的法制觀念教育特別是道路交通安全法律法規教育，引導孩子自覺遵守道路交通安全法律法規、公共場所秩序和社會公德。
三、家長接送子女必須遵守交通規則。
四、家長在學校門口接送學生時，務必嚴格遵守學校的管理規定，不把自己駕駛的車輛停在學校門口或進入校園內，接送車輛按規定停在指定區域，以免造成交通堵塞或引發交通事故。
五、家長早上送孩子到站點必須等孩子安全上車後方可離開，若家長提前離開，孩子在站點候車期間出現安全事故，後果家長自負;晚上放學，家長必須提前到達站點接到孩子，若因家長不按時到站點或不到站點接孩子，孩子下車後因無家長監管，在站點或路上出現安全事故，後果家長自負。
六、學生家長自行接送子女上學、放學路途中出現的意外事故學校不負任何責任。
七、本責任書作為學校方與學生家長簽訂的安全責任狀，一式兩份，學校、學生家長(監護人)雙方各執一份。自簽字之日起生效。
學校：(公章) 家長：(簽字)
年 月 日
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