孩子是祖國的未來，民族的希望，在關注孩子健康成長的同時，我校要求家長們時時刻刻以身作則，並及時加強對子女交通安全、遊戲安全、活動安全、游泳安全、防火、防電、禁毒、防綁架等教育，增強“安全無小事”的意識，教育子女有關常識，注重引導、培養和提高子女自救自護的能力，做到責任到位，確保安全。
學生在校期間，教師要對學生進行安全管理教育，校外由家長負責，在校外學生髮生交通意外、溺水、中毒、觸電、打架鬥毆等惡性事故由家長負責。為了學生的安全，做到分工合作，責任明確，學校與家長簽訂以下安全責任書：
一、教育子女按時到校上課，有事或有病必須向學校老師請假，放學及時回家，注意道路交通安全、瞻前顧後，做到“一看二聽三通過”，不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，低年級的就學子女需要家長親自接送，以防意外。
二、教育子女在學校要聽從老師的教導，遵守學校規章制度，確保課間活動的安全，及時將子女的病情告之學校領導或有關老師，加以防範。同學間的玩耍應該有禮、有度。嚴禁在校內打鬧。不準打架鬥毆，不準攜帶管制刀具以及其它危害他人生命的器械。
三、學生嚴重違反學校紀律，屢教不改，學校不將該生列入各種救助、補助物件。 四、教育子女在雙休日、節假日期間在家或外出的活動安全，如有外出活動須有家長親自陪同，詳細指導活動以防不測。
五、教育子女在家中不得獨自使用有關電器裝置，要了解用電常識，不得使用液化氣燒火，不得將子女獨自一人反鎖在屋裡，確保安全。
六、教育子女上下課、放學時進出教室和校門不得擁擠，不得在教室、走廊、過道追逐打鬧，特別要注意低年級孩子上下樓梯的管理。
七、教育子女嚴禁擅自外出，野炊、燒烤，要學法、知法、守法，做好防火、防震，平時不與陌生人接觸來往，以防上當受騙。
八、教育子女不吸菸，不飲酒，嚴禁在學校內燃放煙花爆竹，禁止攜帶煙花、爆竹、火柴、打火機等易燃易爆物品進校，不得使用學校帶電物品。
九、教育子女不進入歌廳、舞廳、遊戲機室。
十、注意食品衛生安全，不吃“三無”食品及過期變質食品，防止食品中毒。 十一、陪同子女外出時，子女著裝醒目，並注意乘車安全，未滿12週歲的子女嚴禁騎自行車上路，嚴禁摩托車後載有未滿12週歲的子女，嚴禁駕駛“三無”摩托車或已報廢的摩托車運載子女。
十二、禁止子女帶刀具、彈弓和其他危險物品進入校園，禁止子女玩各種危險遊戲。 十三、禁止子女玩火、玩水。玩電。
十四、嚴禁子女酗酒鬧事、猜拳、打架鬥毆。
十五、禁止子女爬高上梯、跳教室宿舍窗臺、外出遊走。
十六、建立學生外出請假報告制度，不管在家或在校，需要外出時，都要向家長或老師講明才能外出，以免老師、家長擔心。
十七、子女患有特殊疾病或具有特異體質，家長必須告知其班主任。
十八、學生在校生病，由班主任聯絡家長送去就醫。家長接到通知後，必須迅速趕到。
十九、嚴禁孩子擅自離校出走。
二十、教育孩子認真遵守《新民中心校學生宿舍管理制度》，注意住校安全。
為了您的子女的安全、家庭幸福，特擬定此責任書，以示責任。本責任書自簽訂之日起生效，一式二份，雙方各執一份。
學校： 班級：
班主任(簽字)：
學生(簽字)： 家 長(簽字)：
尊敬的學生家長：
為了保證您的孩子安全， 形成學校與家庭教育的合力，增強學生的法制觀念和安全意識，確保學生在校期間正常地學習，健康地成長，請您對孩子加強安全教育，加大對您的孩子的監管。我校根據教育部出臺的《中國小幼兒園安全管理辦法》、《學生傷害事故處理辦法》，提醒學生和家長時刻注意安全，並簽定《學校與家長、學生安全責任書》 。
一、溫馨提醒同學和家長：
1、保管好自己的東西，請勿輕信他人，謹防受騙，愛護公物，不損害他人的生命財產安全。
2、在與他人發生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、學校領導反映，不要私自解決問題。
3、注意交通安全，自覺遵守交通規則，請勿乘坐非法營運車輛、無證無照車輛和車況不好的車輛;上、放學途中不攔車、不追車、不爬車。
4、禁止使用、收藏、攜帶危險物品、管制刀具等，禁止學生在監護人不知的情況下在校外吃宿，校園內禁止追逐打鬧、聚眾喧譁、惹事生非。
5、學生應穿學生裝或運動裝上學，最好不要穿拖鞋、背心上學。
二、發生下列情況之一者，由學生及監護人承擔責任：
1、學生上學、放學、返校、離校途中發生的安全事故，學生自行外出、擅自私自離校、不假離校期間發生的安全事故，放學後、節假日等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或自行到校發生的安全事故。
2、學生在校外無營業執照和衛生許可證的攤點購買食品發生飲食安全事故。
3、學生參加各項體育活動、實驗等，均要在教師的指導下規範操作，學生未按照教師的要求私自違規操作發生的安全事故。
4、學生翻越或推拉圍牆、欄杆、門窗，私自進入禁區，私自下河(塘)游泳發生的安全事故。
5、學生因騎摩托車、駕駛機動車輛或乘坐非法營運車輛、無證無照車輛和車況不好的車輛發生的安全事故。
6、有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生，家長應如實向學校說明，如因未如實告之學校而發生突發安全事故的。 三、學生家長安全職責
1、根據《未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》，父母應依法履行對子女的監護職責和撫養義務，並遵守國家的法律法規。
2、教育子女在學校要聽從老師的教導，遵守學校規章制度，確保課間活動的安全，同學間的玩耍應該有禮、有度，嚴禁在校內打鬧;平時不與陌生人或社會不良青年接觸來往，以防上當受騙或沾染不良習氣;教育子女不吸菸，不飲酒，教育子女不進遊戲機室;注意食品衛生安全，不吃“三無”食品及過期變質食品，防止食品中毒;父母要經常和學校保持聯絡，對有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時通知學校領導或有關老師，加以防範。
3、父母應教育子女在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩。如學生不遵守校紀校規，打架鬥毆，或因其它違紀情況造成人身傷害的，學校負責處理事件，根據情節輕重，責成當事人家長承擔一切責任。
4、父母要負責並督促學生在校學習期間按時上課、活動，有事要請假，事畢要銷假，如果無履行請假手續學生未到校上課，私自外出玩耍，校外就餐住宿等，所發生的一切事故，責任由家長承擔。
5、要教育子女及時回家、準時到校，注意道路交通安全，不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，否則途中發生的一切人身財產安全事故，由家長負責。教育子女離校期間，在家或外出的活動安全，有外出活動須告知家長或有家長親自陪同，詳細指導活動的過程以防不測，確保學生在家或其它任何場所的人身安全。
6、父母要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育，教育學生注意防火、防電、防雷、防溺水、防汛、防寒、防盜、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病教育，確保學生的一切人身財產安全。
7、父母或其他監護人要支援學生參加人身平安保險，購買學平險。
8、家長有責任、有義務接送子女上、放學，特別是國小低年級的學生(1-3年級)。上學時家長必須把子女送到學校，放學時家長必須到學校指定的地點接學生。日常學生上學、放學、節假日住校生離校返校，家長不願接送的必須向學校遞交自願承諾承擔學生校外一切安全事故責任的申請書，學校不承擔任何經濟和法律責任。班主任、值周教師要做好學生離校、返校登記工作，離校後、返校前的學生安全教育工作。
9、非寄宿制學生，在行課期間請假。學生家長(監護人)必須寫請假條，註明請假事由、請假時間、銷假返校時間，交班主任簽字(必須強調路途交通安全及人身安全)、值周教師簽字，做好記錄記載，接送學生家長(家長或監護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。特殊情況請假，如：電話請假，班主任記錄好通話記錄，要求學生家長事後補請假條，並將學生情況及時通知給值周教師做登記。
10、寄宿制學生，在住校、行課期間請假。
(1)區鄉學校家長必須向學校提供鄉(鎮)黨委政府出據的請假證明，註明請假事由，請假時間，銷假返校時間，交班主任(必須強調路途交通安全及人身安全)、值周教師、寄宿制學生管理員簽字，做好登記。接送學生家長(家長或監護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。
(2)城區學校學生由家長(監護人)寫請假條(註明請假事由，請假時間，銷假返校時間)，交班主任(必須強調路途交通安全及人身安全)、值周教師、寄宿制學生管理員簽字，做好登記。接送學生家長(家長或監護人指定的親戚、朋友)必須簽字(按手印)。
11、家長、監護人、家長(監護人)指定的親戚朋友(年滿18週歲以上)：
姓名 姓名 姓名 姓名 姓名
四、學校經常性對學生進行安全教育，增強安全意識，培養學生自我保護能力提高防範能力;關心、愛護學生，發現學生在校期間突發疾病或者受到傷害，及時採取相應措施;學生如出現未按時到校、擅自離校、生病等異常情況，及時與家長聯絡。
五、本責任書自簽訂之日起生效，有效時間為一年(20xx年8月24日—20xx年8月23日)
家長(監護人)簽字：__________學生簽字：__________
年級：__________班 主 任：__________
為了確保校車接送幼兒安全無事故，明確幼兒園、校車駕駛員、幼兒家長三方責任，幼兒園與校車駕駛員、幼兒家長簽訂校車接送安全責任書。
責任書明確了幼兒園、駕駛員和家庭都有對幼兒進行交通安全、文明乘車教育的責任，並引導幼兒遵守交通安全規則。現簽訂接送安全責任書如下：
一、駕駛員必需保障校車車輛狀況良好，駕駛員素質高，確保相應座位，不超載。
二、禁止幼兒乘坐過程中站立。
三、幼兒乘坐校車，在指定站點上下車，由父母(或監護人必須滿18週歲)接送幼兒。
四、早間自站點上校車後到幼兒園;下午自上校車後到指定站點下車，安全教育、檢查由園方負責;幼兒早間上車之前和下午放學回家下車以後的安全由幼兒家長(或監護人)負責。
五、乘坐車輛途中一切安全由駕駛員負責。
六、駕駛員還必須和家長簽訂安全責任書。
甲方簽字： 乙方簽字:
安全責任書
尊敬的學生家長：
安全責任重於泰山。為進一步加強學生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防患措施落到實處，切實保障學生的人身安全，為學生健康成長創造良好的學習和生活環境，特與學生家長簽訂安全責任書，內容如下：
一、根據《中華人民共和國未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》，父母或其他監護人應依法履行對子女的監護職責和撫養義務。
二、家長應瞭解學生遵守學校常規要求情況，做到家校聯合，齊抓共管。
三、家長要對學生進行如下安全教育和管理，教育學生自覺遵守安全常規：
1.教育學生嚴格遵守學校的作息時間，按時上學，按時回家，不在路上逗留。
2.教育學生自覺遵守交通規則，未滿12週歲學生不騎自行車上學、放學。過馬路走人行橫道線，左右看，做到無車確保安全時通過。暑假及外出期間不得乘坐無證車輛、超載超速車輛及小貨車、農用車等非客運營運車輛，杜絕多人乘坐電動三輪車和摩托三輪車。
3.教育學生不要在無家長監護下到河邊洗手或洗澡。
4.教育學生不到危險的地方玩耍，不翻院牆，不在有電的地方經過和逗留，不爬籃球架、牆壁、登樓梯扶手等。
5.教育學生不私自帶小刀、鐵釘、打火機等危險物品到學校，不玩易燃易爆物品，如煙花、爆竹等。
6.教育學生不做危險性遊戲，不追逐、打鬧，不打架鬥毆。如發現打架鬥毆一律開除。
7.教育學生注意食品衛生安全，防止食物中毒。注意個人衛生，防止流行性疾病的傳染。
8.教育學生不進電子遊戲廳和網咖玩遊戲，不看淫穢書籍、圖片、影視等。
四、請家長遵守交通法則，遵守學校規定，維護好路隊秩序，在接送範圍內接送學生。
五、上述要求希望家長教育學生認真遵照執行，如因家長安全教育不得力，學生不遵守學校安全規章制度，造成學生安全事故的，其責任由學生家長自負，與學校及班主任無關。
六、本責任書一式二份，學校家長各存一份。本責任書如有欠妥之處，以國家頒發的《學生傷害事故處理辦法》等法律法規的規定為準。
班 級： 學生姓名：
學生家長(簽字)： 家長電話：
校 長(簽字)： 校長電話：
XX國小
X年XX月XX日
為進一步明確和落實學校(幼兒園)管理接送車輛的安全責任，規範和嚴肅安全事故的責任追究，切實保障廣大學生(幼兒)的生命安全，根據《道路交通安全法》、《山西省校車管理規定(試行)》和市公安局、教育局《關於加強全市校車安全管理工作的通知》(鹽公局〔20xx〕149號)的要求，特簽訂本責任書。
一、接送車所有人、駕駛員履行下列責任
1.明確告知乘坐接送車學生(幼兒)的家長，接送車不是學校(幼兒園)的自備車，與學校(幼兒園)也沒有僱傭關係，發生交通安全事故學校(幼兒園)不承擔任何責任。
2.接送學生(幼兒)的車輛都是非客運車輛，發生交通事故保險公司不賠償營運險。
3.乘坐接送車存在交通安全危險，家長要謹慎選擇。
4.接送車按照規定參加檢測，各項指標檢測合格，安全防護、自救設施齊全。
5.駕駛員沒有受過刑事處罰、持相應準駕車型駕駛證滿三年、三年內任一記分週期內記分不超過12分、三年內未發生過交通死亡事故，經身體檢查無嚴重高血壓、心臟病和其他危及安全行車疾病。
6.接送學生(幼兒)期間服從學校(幼兒園)的管理，接送學校(幼兒園)的安全檢查。
7.接送學生(幼兒)時嚴格遵守交通法律法規，不超員超速，按規定路線行駛。接送幼兒和國小低年級學生落實好跟車監護人，杜絕幼兒、國小生失管現象。
8.教育學生安全乘車，到接送點時(家長來接的學生幼兒)必須把學生幼兒交給家長，(家長不接的學生幼兒)交待學生幼兒及時回家;如有家長因有事耽誤未按時趕到接送點的，接送車駕駛員必須多等5分鐘或電話聯絡家長;對未聯絡到家長的要把學生幼兒帶回學校(園)交給相關責任人，如果是末班車一定要把學生幼兒送到家。有特殊情況出現必須及時請示校(園)領導。
9.發生交通安全事故，按交巡警部門事故鑑定書承擔相應責任，不逃避，不推諉。
二、家長履行下列責任
1.家長知曉接送車的性質。接送車不是學校(幼兒園)的自備車，與學校(幼兒園)也沒有僱傭關係，發生交通安全事故學校(幼兒園)不承擔任何責任。
2.家長自願將孩子委託接送車車主、駕駛員接送，所交費用由家長與車主協商確定，按時交納。
3.家長必須按時接、送孩子。
4.孩子因病因事不乘坐接送車要提前電話告知接送車車主(駕駛員)。
5.發生交通安全事故，家長要按照交巡警部門事故鑑定書承擔相應責任，不得威脅車主、駕駛員人生安全，不得聚眾鬧事。
學生所在班級姓名： 接送車所有人(簽名)：
家長(簽名)： 駕駛員(簽名)：
學校與家長安全責任書
為了強化學生、家長和學校的安全意識，增強安全責任，保障學生的身體健康，現根據國家教育部關於《學生傷害事故處理辦法》有關條款，按照職責分明，責任落實的原則，特與學生家長簽訂本責任書。 學校的權利及義務：
在實施教育教學活動中，學校有責任提供符合安全標準的教育教學設施、生活設施，保障學生的人身安全、校舍安全、用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學生。學校將依法治教，嚴格按上級規定從事教育教學工作，促進學生的身心健康發展，若因學校或教師不當造成的安全事故，學校或老師將根據規定承擔相應的責任。
二、家長的權利及義務：
學生應遵守學校制度和紀律，學生父母或其他監護人應依法履行監護職責，配合學校對學生進行安全和紀律教育，學生或其監護人有下列情形之一造成學生傷害的，應承擔相應責任。
1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的;在學生自行外出或者擅自離校期間發生的;學生請假期間、無故逃課期間所發生的意外傷害等。
2、注意交通安全，自覺遵守交通規則，請勿乘坐非法營運車輛和車況不好的車輛。騎自行車外出時，要遵守交通規則，不說笑打鬧，不騎車猛拐，不搶行，不帶人，不騎摩托車或乘坐不安全的車輛外出，避免發生交通事故。
3、在放學後、節假日放假等學校工作時間以外,學生自行滯留學校或者自行到校發生的,或其他在學校管理職責範圍外發生的。
5、在與他人發生矛盾和糾紛時，請向老師、班主任、年級組長、領導或其他相關部門反映，不要用武力解決問題。
6、學生違反法律法規的規定，違反社會公共行為準則、學校的規章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的。
7、學生行為具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的。
8、家長或者其監護人知道學生有特異體質，或者患有特定疾病，但未告知學校的。
9、未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監護職責的。
10、凡在校外發生的一切事故，責任概由學生家長負責。
此責任書一式二份，雙方各執一份，自學校與家長簽字日起至學生畢業離校前有效。本協議中沒有涉及到的問題，依《學生傷害事故處理辦法》兩方協議解決或通過其他途徑解決。
年級 班 學生(簽字)：
家長或監護人(簽字)：
劉寨國小(蓋章)：
X年XX月XX日
各位家長：
安全是幼兒園工作的重中之重,但您的孩子的身心健康也有待於諸位家長的默契配合和努力,為了確保您孩子的人身安全，特簽定如下:
一、幼兒在園內活動所發生的一切後果,由幼兒園負責。幼兒在園內發生安全事故,家長應積極配合幼兒園及時採取措施救助受害幼兒,有重大責任一方的幼兒家長應承擔賠償責任.幼兒因食物,煤氣中毒所發生的一切後果,由幼兒園負責。
二、幼兒在園內因突發性疾病所造成的後果,幼兒園概不負責.因不可抗拒的因素(如:雷,電,地震.颱風.洪水)等自然災害所造成的後果,幼兒園概不負責.
三、禁止幼兒攜帶刀具、鐵釘、火柴、煙花爆竹、玻璃等危險物品入園，入園前家長應檢查幼兒身上的不安全物器。
四、無特殊原因，幼兒一律應在本園規定的時間入園、離園，幼兒在入園、離園時，家長應當與當班教師當面交接，如家長委託他人接送幼兒，後果自負。
五、幼兒園實行封閉式管理，無特殊情況，家長中途一律不來園探視、接送，以保證幼兒的安全。
六、家長應注意幼兒的飲食衛生安全，教育幼兒不帶零食入園，更不能在遊動攤點給幼兒買零食吃，如果幼兒在吃零食時發生的安全事故，責任自負。
七、家長應勤給幼兒剪指甲，教育幼兒不在園內亂扔果皮、紙屑、愛護公共財產，培養幼兒愛清潔、講衛生的良好習慣。
八、幼兒園的小朋友在玩耍過程中，難免有這樣那樣的爭執和矛盾，產生些小的摩擦，家長之間要相互包容。如有特殊情況要及時找老師反映情況，不能擅自找孩子解決，因此造成惡果，責任自負。
九、幼兒家長(監護人)有義務將幼兒的特異體質,特定疾病或異常心理狀況明確告訴幼兒園,以使幼兒園針對個別幼兒的特殊情況採取適當措施。
十、如遇傳染病期間,幼兒園嚴格按照防疫部門規定做相應措施.家長不得有爭議。 十一、家長通訊聯絡方式和家庭住址發生變化的，應及時告知本班教師。
十二、放學以後不得帶幼兒在園內逗留，若在此期間發生事故(如幼兒傷害，幼兒互相傷害)
自行負責。
十三、幼兒入園不得帶貴重首飾(金銀玉器等)，如有丟失幼兒園概不負賠償責任。
十四、本協議一式兩份,簽字(蓋章)有效,家長,幼兒園各執一份.如有違反此協議者責任自負。
幼兒園(蓋章)
家長簽字：
年月日
孩子是祖國的未來，民族的希望，在關注孩子健康成長的同時，我校要求家長們時時刻刻以身作則，並及時加強對子女交通安全、遊戲安全、活動安全、游泳安全、防火、防電、禁毒、防綁架等教育，增強“安全無小事”的意識，教育子女有關常識，注重引導、培養和提高子女自救自護的能力，做到責任到位，確保安全。
學生在校期間，教師要對學生進行安全管理教育，校外由家長負責，在校外學生髮生交通意外、溺水、中毒、觸電、打架鬥毆等惡性事故由家長負責。為了學生的安全，做到分工合作，責任明確，學校與家長簽訂以下安全責任書：
一、教育子女按時到校上課，有事或有病必須向學校老師請假，放學及時回家，注意道路交通安全、瞻前顧後，做到“一看二聽三通過”，不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，低年級的就學子女需要家長親自接送，以防意外。
二、教育子女在學校要聽從老師的教導，遵守學校規章制度，確保課間活動的安全，及時將子女的病情告之學校領導或有關老師，加以防範。同學間的玩耍應該有禮、有度。嚴禁在校內打鬧。不準打架鬥毆，不準攜帶管制刀具以及其它危害他人生命的器械。
三、學生嚴重違反學校紀律，屢教不改，學校不將該生列入各種救助、補助物件。 四、教育子女在雙休日、節假日期間在家或外出的活動安全，如有外出活動須有家長親自陪同，詳細指導活動以防不測。
五、教育子女在家中不得獨自使用有關電器裝置，要了解用電常識，不得使用液化氣燒火，不得將子女獨自一人反鎖在屋裡，確保安全。
六、教育子女上下課、放學時進出教室和校門不得擁擠，不得在教室、走廊、過道追逐打鬧，特別要注意低年級孩子上下樓梯的管理。
七、教育子女嚴禁擅自外出，野炊、燒烤，要學法、知法、守法，做好防火、防震，平時不與陌生人接觸來往，以防上當受騙。
八、教育子女不吸菸，不飲酒，嚴禁在學校內燃放煙花爆竹，禁止攜帶煙花、爆竹、火柴、打火機等易燃易爆物品進校，不得使用學校帶電物品。
九、教育子女不進入歌廳、舞廳、遊戲機室。
十、注意食品衛生安全，不吃“三無”食品及過期變質食品，防止食品中毒。 十一、陪同子女外出時，子女著裝醒目，並注意乘車安全，未滿12週歲的子女嚴禁騎自行車上路，嚴禁摩托車後載有未滿12週歲的子女，嚴禁駕駛“三無”摩托車或已報廢的摩托車運載子女。
十二、禁止子女帶刀具、彈弓和其他危險物品進入校園，禁止子女玩各種危險遊戲。 十三、禁止子女玩火、玩水。玩電。
十四、嚴禁子女酗酒鬧事、猜拳、打架鬥毆。
十五、禁止子女爬高上梯、跳教室宿舍窗臺、外出遊走。
十六、建立學生外出請假報告制度，不管在家或在校，需要外出時，都要向家長或老師講明才能外出，以免老師、家長擔心。
十七、子女患有特殊疾病或具有特異體質，家長必須告知其班主任。
十八、學生在校生病，由班主任聯絡家長送去就醫。家長接到通知後，必須迅速趕到。
十九、嚴禁孩子擅自離校出走。
二十、教育孩子認真遵守《新民中心校學生宿舍管理制度》，注意住校安全。
為了您的子女的安全、家庭幸福，特擬定此責任書，以示責任。本責任書自簽訂之日起生效，一式二份，雙方各執一份。
學校： 班級：
班主任(簽字)：
學生(簽字)： 家 長(簽字)：
各位家長:為了強化學生、家長和學校的安全意識，增強安全責任，保障學生的身體健康，現根據國家有關條款，按照職責分明，責任落實的原則，學校與家長簽訂本責任書。
一、學校方面
在實施教育教學活動中，學校有責任提供符合安全標準的教育教學設施、生活設施，保障學生的人生安全、校舍安全、食品安全和用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學生。學校將依法治教，嚴格按上級規定從事教育教學工作，促進學生的身心健康發展，若因學校或教師不當造成的安全事故，學校或老師將根據規定承擔相應的責任。
有下列情形之一，學校行為並無不當的，不承擔責任。
1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的，
2、在學生自行外出或者擅自離校期間發生的。
3、在放學後、節假日放假等學校工作時間以外,學生自行滯留學校或者自行到校發生的,或其他在學校管理 職責範圍外發生的。
二、學生及家長方面
學生應遵守學校制度和紀律，學生父母或其他監護人應依法履行監護職責，配合學校對學生進行安全和紀律教育，學生或其監護人有下列情形之一造成學生傷害的，應承擔相應責任(學校無責任)。
1、學生違反法律法規的規定，違反社會公共行為準則、學校的規章制度或者紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為的。
2、學生行為具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的。
3、家長或者其監護人知道學生有特異體質，或者患有特定疾病，但未告知學校的。
4、未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監護職責的。
5、學生請假期間、無故逃課期間所發生的意外傷害等。
6、凡在校外發生的一切事故，責任概由學生家長負責。
三、家校的配合教育工作
我校為了加強對學生安全工作的領導與管理，做到家校合作，分工明確，以達到減少事故，減少傷亡，減少損失的目的，家長要認真貫徹我校下發的學生家長安全責任書，學生在校上課期間由學校負責安全的教育與管理，放學後由家長監護，學校一概不予負責，紮紮實實將學生(子女)的安全工作抓緊、抓細、抓實，切不可有絲毫的疏忽和懈怠。學校每學期組織師生進行安全專題講座，著重強調學生水上安全、交通安全、防火安全、飲食衛生安全、治安安全、在家用電用氣用火安全、在外活動安全規定以及有關安全防範常識，不斷強化師生的安全意識。家長要監護子女不抽菸、不喝酒、不賭博。同時，學校還要通過開家長會等形式加強跟家長的聯絡，希望家長認真做好子女的安全教育與防範工作，切實履行好監護人的職責。
1、水上安全:我校周邊分佈有水庫、河流，各家長要特別注意做好學生溺水傷亡事故的防範工作。教育子女不要私自到河、塘、堰邊戲水玩耍，學校也把它作為學生的一項行為規範和重要要求，進行嚴格的約束和管理。各家長和社會有關方面要支援與配合，嚴密關注學生在節假日和學生放學離校期間私自下河、塘、堰戲水、游泳而引發事故的問題，共同做好學生的游泳安全與管理工作。
2、交通安全:我校地處公路路邊，規定以下幾點請家長認真執行:a、不準騎摩托車到學校，特別不允許學生乘坐貨運車輛和無牌無照車輛;b、有牌有照的車輛，也應該做到所乘人員不能超過車輛的核載人數，確保學生安全萬無一失;c、注意公路行走安全，不在公路邊放風箏、打跳、玩耍等。
3、集體活動安全:切實加強各種集會和校內外集體活動的安全防範工作。對各種活動學校都應規定嚴格報批，並將安全防範工作貫穿活動的各個環節中，做到安全教育在先，防範措施可靠，並保證層層落實，責任到人。
4、食品衛生安全:我校將通過各種形式的宣傳和措施，進一步強化學校衛生管理，培養學生良好的飲食習慣。希望家長要求子女不準到無證無照的餐點就餐，防止各種流行疾病的傳播，不喝生水，不吃未經沖洗或去皮的時令水果，不吃不合格食品及黴變食品，以防止食物中毒。
5、治安安全:教育學生不進遊戲廳，嚴禁學生到網咖上網。不允許學生帶易爆、易燃物品以及鋒利的刀具進校門。不與社會上不良青年來往，各家長教育好子女認真遵守中國小守則及規範，自己的事情自己做，別人的東西不要拿，潔身自好，自尊自強，做一個講文明守紀的好學生。
甲方：××××××幼兒園
乙方：幼兒家長
孩子是祖國的未來，讓孩子安全健康成長是我們的共同心願。黨中央國務院要求社會都要關心孩子重視孩子的安全工作，樹立“教育安全重於泰山，師幼生命健康高於一切”的觀念。幼兒的安全是幼兒園和家長義不容辭的義務和責任，為了切實做好安全工作，落實安全措施，家長需要與園方簽訂“安全協議”雙方應嚴格遵守協議條款。
一、家長要親自接送幼兒，如果委託他人接幼兒，要在早上送孩子時與班上老師交代清楚，留條並接送卡轉交給臨時接送人，晚上 接孩子時帶同樣的條子及接送卡方可接走幼兒。
二、家長要嚴格遵守幼兒園制定的出入口管理制度，嚴格要求去做。
三、家長要在早上7：30 分----8：00 前按時送幼兒來園，要親自將幼兒送到教師手中，若您送的較早，請交予值班保安或值早班教師手中。下午4：30----5：30 接幼兒(6：00 以後開設延點班)。
四、 晚上家長從老師手中接幼兒後要看管好幼兒直接到離園，不要再讓幼兒在操場玩耍、逗留、以免發生安全事故。
五、 請不要讓幼兒帶危險品入園，如：項鍊、釦子、別針、小顆粒、零食等，避免不必要的危險發生。
六、 給幼兒穿大小合適的輕便鞋(布鞋或球鞋和便於活動的衣服，避免幼兒活動中因服裝、鞋不合適，發生摔傷、磕傷現象)
七、 請協助幼兒安全教育：自我保護，玩具的正確玩法，良好行為規範等。
八、 晚間當幼兒離園時，為了避免陌生人利用此間作案及人員擁擠造成不安全隱患，請不要帶幼兒在幼兒園停留，聽到廣播立即離 園，幼兒園不再負責幼兒管理。
九、 請您在帶幼兒外出時遵守交通法規，用您的模範行為讓孩子養成好習慣。
十、 如您為孩子帶藥來園時，請您按要求填好服藥條(幼兒姓 名、班級、吃藥時間、劑量、藥名、服法)一併親自交到保健醫生或 本班教師手中。若無服藥或服藥內容不清，教師將不能為孩子服用。
十一、本責任書供本園使用。
本責任書自家長簽字、學校雙方簽字(蓋章)後在責任期內生效。 本責任書供園內留檔存查，請家長簽完字後交與本班老師，解釋權歸本園所有。
幼兒園(蓋章) 家長(簽名)
尊敬的家長：
幼兒是祖國的未來，家長的希望，幼兒的安全是幼兒健康發展成長的基礎，也是全社會普遍關注的問題，您將孩子送到我園來是對我們充分信任，我園根據國家有關法律法規制定了《幼兒安全管理制度》、《幼兒接送制度》、《幼兒衛生保健制度》等規章制度，使得幼兒能在我園安全健康，快樂的生活與學習。現就幼兒的有關安全事項特與家長簽訂協議如下：
1、家長接送幼兒入園離園要文明有序。不得大聲喧譁，不得隨地吐痰，不得亂扔菸蒂。請自覺遵守幼兒園的作息時間，按時接送幼兒入園離園(入園7:50--8:10，離園16:00)。家長送幼兒到園時，領取接送卡;接幼兒離園時，出示接送卡並交還帶班老師。各家長必須嚴格遵守接送制度，出示接送卡，如接送卡遺失，需及時告知帶班老師並申請補辦，以防冒領。禁止未成年孩子接送幼兒。孩子接走離開教室後，家長帶領幼兒停留在幼兒園玩耍時，家長有監護責任，若在此期間發生意外，其責任自負。
2、如無特殊情況，請勿隨意接幼兒離園，如有特殊情況需中途早接幼兒的，家長必須事先和老師聯絡，由老師將幼兒送到學校門口，家長方可接走幼兒。家長在接送路上一定要注意交通及幼兒安全。
3、家長要加強對幼兒自我安全意識和自我保護意識的培養與教育，禁止幼兒攜帶危險物品(如：刀具，鐵釘、火柴、煙花爆竹、打火機、玻璃等一系列危險物品)、貴重物品、飾品或零食入園。在送幼兒入園時，家長應檢查幼兒書包和衣褲口袋，確保無以上所述物品，如出現丟失、受傷和傷害其他幼兒事情發生由攜帶者家長自行負責。
4、家長應在幼兒入園後及時與老師溝通，不得隱瞞任何關於幼兒健康問題的情況，如幼兒有癲癇、心臟病等特殊情況的，家長必須用書面形式說明情況，如實告知帶班老師，以便老師採取適當的保護措施。如生病不能入園，請家長及時打電話告知帶班老師。幼兒在園期間，老師和保育人員不得受家長委託喂藥，如幼兒生病需喂藥，家長應提前告知老師，老師將幼兒送到門衛室，家長自行喂藥，如喂藥後幼兒出現一切不良後果，由家長自行承擔。
5、家長應注意幼兒的飲食衛生安全，教育幼兒不帶零食入園，不吃冷飲，更不能在外面小商店給幼兒買零食吃，如果幼兒自帶零食在我園吃時發生安全事故，其責任由家長自負。
6、為安全起見，不要給孩子穿長帶子鞋，長帶子衣服，著裝應簡潔舒適、便於運動。
7、家長應給幼兒勤剪指甲、勤洗頭、洗澡、勤換衣服，培養幼兒良好的個人衛生習慣。
8、幼兒園的小朋友在玩耍過程中，難免產生一些小的摩擦，出現爭執與矛盾時，家長之間應相互理解包容。如有特殊情況要儘快向老師反映，不能擅自找家長解決，否則責任自負。
9、聯絡方式、家庭住址及接送人員發生變化的，應及時告知本班老師。
10、幼兒離園後，家長應照看好幼兒，如發生一切安全問題由家長自行負責。
11、本責任書與家長簽字後生效，有效期1年。
幼兒的安全是幼兒教育工作的重中之重，是幼兒健康成長的前提，和諧的教育教學環境要靠家長和幼兒園共同來營造，希望家長積極配合我們的工作，高度重視幼兒的安全，自覺遵守以上所列條款。謝謝您的合作與支援。
幼兒姓名：_______
家長簽名：_______
時間：20____年____月____日
_____中心幼兒園
家長：
幼兒園是祖國的未來，家長的希望，幼兒的安全是幼兒健康發展成長的基礎也是全社會普遍關注的問題，您將幼兒送到我園就是對我們工作的肯定，我園根據國家有關法規制定了《幼兒安全管理制度》《幼兒接送制度》《幼兒衛生健康制度》等規章制度，為了使幼兒能在我園安全、健康、快樂的生活與學習。我園特與家長簽訂協議如下：
1、家長接送幼兒入園離園要文明有序，不得大聲喧譁，要把孩子親自交到老師手中。請自覺遵守幼兒園的作息時間，按時接送幼兒入園離園(入園7:35-9:30夏季離園5:30秋季5:00)。請家長接送幼兒時，必須嚴格遵守接送制度。
2、有特殊情況需中途早接的，家長鬚事先和老師聯絡，由老師將幼兒送到園門口，交到家長手中。
3、家長應在幼兒入園後及時與老師溝通幼兒的各種習慣、忌口及身體狀況，以便老師採取適當的保護措施。幼兒在園如需喝藥，請家長給老師交代清幼兒喝藥時間及劑量。
4家長要加強對幼兒的安全意識和自我保護意識的培養與教育，禁止幼兒帶小刀、鐵釘、火柴、煙花炮竹、打火機、玻璃等危險物品入園，禁止給幼兒戴項鍊、飾品、手鐲等，如自行丟失、受傷由家長自行負責。
5、家長應注意幼兒的飲食衛生安全，教育幼兒不帶零食入園，不吃冷飲，不能在外面小商店給幼兒買零食吃，如果幼兒自帶零食在我園吃時發生安全事故，其責任有家長自負。
6、家長應給幼兒勤剪指甲、勤洗頭、洗澡、勤換衣服，培養幼兒良好的個人衛生習慣。
8、聯絡方式、家庭住址及接送人員發生變化的，應及時告知本班老師。幼兒的安全是幼兒教育工作的重中之重，是幼兒健康成長的前提，和諧教育教學環境要靠家長和幼兒園共同營造，希望家長朋友們積極配合我們的工作，重視幼兒的安全，自覺遵守協議所列條款。謝謝您的合作與支援!
幼兒姓名：
幼兒家長：
電話：
幼兒班級：
班級老師：
電話：
年月日
年月日
尊敬的學生家長：
安全責任重於泰山。為進一步加強學生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防患措施落到實處，切實保障學生的人身安全，為學生健康成長創造良好的學習和生活環境，特與學生家長簽訂安全責任書，內容如下：
一、根據《中華人民共和國未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》，父母或其他監護人應依法履行對子女的監護職責和撫養義務。
二、家長應瞭解學生遵守學校常規要求情況，做到家校聯合，齊抓共管。
三、家長要對學生進行如下安全教育和管理，教育學生自覺遵守安全常規：
1.教育學生嚴格遵守學校的作息時間，按時上學，按時回家，不在路上逗留。
2.教育學生自覺遵守交通規則，未滿12週歲學生不騎自行車上學、放學。過馬路走人行橫道線，左右看，做到無車確保安全時通過。暑假及外出期間不得乘坐無證車輛、超載超速車輛及小貨車、農用車等非客運營運車輛，杜絕多人乘坐電動三輪車和摩托三輪車。
3.教育學生不要在無家長監護下到河邊洗手或洗澡。
4.教育學生不到危險的地方玩耍，不翻院牆，不在有電的地方經過和逗留，不爬籃球架、牆壁、登樓梯扶手等。
5.教育學生不私自帶小刀、鐵釘、打火機等危險物品到學校，不玩易燃易爆物品，如煙花、爆竹等。
6.教育學生不做危險性遊戲，不追逐、打鬧，不打架鬥毆。如發現打架鬥毆一律開除。
7.教育學生注意食品衛生安全，防止食物中毒。注意個人衛生，防止流行性疾病的傳染。
8.教育學生不進電子遊戲廳和網咖玩遊戲，不看淫穢書籍、圖片、影視等。
四、請家長遵守交通法則，遵守學校規定，維護好路隊秩序，在接送範圍內接送學生。
五、上述要求希望家長教育學生認真遵照執行，如因家長安全教育不得力，學生不遵守學校安全規章制度，造成學生安全事故的，其責任由學生家長自負，與學校及班主任無關。
六、本責任書一式二份，學校家長各存一份。本責任書如有欠妥之處，以國家頒發的《學生傷害事故處理辦法》等法律法規的規定為準。
班 級： 學生姓名：
學生家長(簽字)： 家長電話：
校 長(簽字)： 校長電話：
__國小
20__年9月
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