為了確保學生上學期間的人身安全，明確責任界限，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體化網路，根據上級檔案精神，結合學校實際，特簽訂本安全責任書。
1、學校經常進行安全法紀教育，檢查安全工作。家庭教育是學校教育的重要組成部分，作為學生法定第一監護人的家長有責任教育子女遵守法紀，用《國小生日常行為規範》和《中國小生守則》來規範子女言行，做到家校教育合一。
2、嚴禁在校內追逐打鬧，不做危險性遊戲，不跨越欄杆，不爬圍牆，上下樓梯不擁擠，集體活動時一切行動聽指揮。如有違反，造成傷害的由學生自己負責。
3、學生之間違紀造成傷害的由肇事方負責，並承擔一切費用。
4、學生不準騎自行車上學，否則，如發生意外事故一切責任由學生家長負責。
5、嚴禁學生擅自到溝塘、水庫、江河游泳、洗澡，否則造成意外事故一切由學生方負責。
6、搞好衛生防疫，避免流行性疾病的傳播，注意飲食衛生防止食物中毒，學生不準亂吃零食，如因亂吃喝造成意外後果的由學生自己負責。
7、學生要嚴格遵守交通規則，只准乘坐有證件的客運車輛等，否則發生事故的，由學生自己負責。
8、嚴禁學生玩火、玩電、玩鞭炮、玩銳刀鈍器物等，一旦出現後果，由學生自己負責。
9、學生應嚴格遵守《中國小生守則》、《國小生日常行為規範》和學校安全制度，因違反上述規定或有關規定造成的後果，由學生自己負責。
10、學生在校園活動中發生安全事故或受到意外傷害，學校有責任配合家長向保險公司申請素賠。(指已參保學生)
11、凡學生在校外發生的一切事故，責任概由學生家長負責。要懂得自我救助和社會救助，如“110”、“119”、“120”、“122”等號碼的功能。
12、學生在上學或放學途中，家長應督促他們按時到校，按時離校。不準在途中玩耍。學生因病因事不能到校，家長必須向班主任老師履行請假手續，學生上學或放學要求家長接送，確保孩子上學或放學途中的安全，如果出現任何事故責任自負。(上學時間：12:00;放學時間4:10。)
13、學生在校內外，因不可抗拒力或意外遭受侵害，學校不負責任。學生在校內外遭受到不法侵害，由司法部門追究加害人責任。
14、家長監管時間段：星期一至星期五上午 下午4:10——第二天早上12：00;週末以及節假日由家長全天監管。
15、本責任書一式兩份，學校儲存一份。家長一份，本責任書。自簽訂之日起生效到20__年12月31止。
1、學生要嚴格遵守大學聯考期間的各項紀律，統一行動，確保安全，自覺提高安全防範意識。
2、不擅自行動，不到鐵路邊、施工工地等危險地方。
3、就餐要到學校指定餐廳，不暴飲暴食，不食生冷變質食物，講究飲食衛生。
4、遵守作息制度，不借宿、串宿，不遲到，有事要請假。
5、注意交通安全，嚴格遵守交通規則，不在馬路邊嬉戲打鬧，過馬路要走斑馬線，不闖紅燈等。
6、每場考試結束後，按時上交准考證及身份證。全部考試結束後，上交准考證給班主任。
7、增強自我防範意識，做到防盜、防意外人身傷害。
8、遇事要冷靜、機智、勇敢，發現不安全隱患，要及時向老師、學校領導彙報。
9、學生要遵守《大學聯考考生承諾書》中的各項要求。
10、學生如果違反以上安全事項，造成的所有後果，均由考生本人承擔。
11、本協議一式兩份，班主任和學生各持一份。本協議自簽訂之日起生效。
班主任(簽字)：學生(簽字)：
年月日
為了加強國小生交通安全教育，強化學生交通安全意識，培養學生養成自覺維護道路交通秩序，遵守交通法規，保護自身出行安全的良好習慣，杜絕交通事故的發生，特簽訂班主任與學生交通安全責任書:
1、必須瞭解交通安全常識，認真學習交通法規、並自覺遵守。特別應該注意遵守行人，車輛靠右行的基本交通規則。
2、學校要求家長或監護人親自接送孩子上下學，其車輛要符合規定，在指定地點接送，學生要督促家長遵守交通規則。
3、步行的學生走便道。確需橫穿公路，要先看左，再看右，確認安全後方可通行。十字路口要注意紅綠燈，服從交警指揮。嚴禁學生在公路上滑冰、遊戲、追逐打鬧;
4、家長不能接送的學生，絕不乘坐報廢車輛、非法改裝車、拼裝車、低速載貨汽車、三輪車和拖拉機等非法營運車。要求所乘坐車輛必須經家長或交警部門稽核合格方可乘坐。
5、學生不允許騎自行車上下學。
XX班 班主任
學 生
20xx年12月1日
一年一度的暑假來臨了，這個熱情的暑假期間，我們“三下鄉”服務隊伍將和您的孩子共同度過一段快樂的時光。您的孩子在暑假補課期間是否過得健康、安全、充實是我們共同關心的問題。
孩子是祖國的未來，孩子的安全關係到一個家庭的幸福。因此，我們在安排好自己教學工作的同時，也注意到了您孩子暑期人身安全問題。為了確保學生補課期間的人身安全，明確責任界限，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體化網路，根據上級檔案要求，我們在此誠摯地作出以下承諾：
1、孩子無論是身在學校，還是外出校外，我們都會督導他(她)注意人身安全，並且在最大範圍內給予您的孩子以保護。我們會教育孩子外出都要遵守交通規則，注意交通安全;不在公路上玩耍，不乘坐無牌、無證車輛;未滿12週歲國小生不能騎車上街、上路;與此同時，由於部分參加的二年級的學生還小，顧希望家長能親自接送小孩上學、放學;三、四、五年級的學生，我們會組織小孩排好隊有秩序地上下學，對此，我們會分好小組護送小孩上學和放學，特別要注意在馬路的兩旁專門安排負責護送小孩安全過馬路的人員，以保證活動期間小孩子的安全問題。此外，請家長在孩子回到家裡之後，給我們打個電話報平安。
2、暑假補課期間正值炎熱季節，我們會教育孩子們多補水，做好防暑工作;注意飲食衛生，多吃新鮮蔬菜、水果，不吃發黴、腐爛食物，防止疾病的發生。
3、我們會通過教育的方式讓孩子提高安全意識和自救自護能力，不擅自與同學結伴遊泳、不到無安全設施、無救護人員的水域等危險地方游泳、玩水、釣魚、捉魚，防止溺水死亡事故發生。
4、我們重視提高孩子防拐騙、防綁架、防敲詐、防盜的意識，教育孩子未經大人同意不擅自外出，不走僻靜小路，不隨便搭乘便車，不論在路途還是在居所不隨便與陌生人交往。
5、我們會教育孩子不攀爬高處或危險地帶，不翻牆，不攜帶危險物品，不玩火、不玩電。
6、我們會教育孩子爭做文明小公民，遵守社會公德，敬老愛幼，勤儉節約，做到節約水電、節約糧食。
7、我們會教育孩子要與同學和睦相處，不打架，若與同學發生糾紛，要及時報告老師，我們會進行合理的處理。
8、我們以上的的工作需要您的配合，在孩子出現任何不良狀況時，及時與我們聯絡，希望家長對我們的工作給予支援。
9、為了孩子的安全得以保障，希望家長能積極配合，若是在家或則在我們所負責的範圍之外，我們概不負責!希望家長理解、配合、支援。
家長(簽名)
學生(簽名)
**中學20xx屆高三大學聯考期間安全責任狀
為了確保20xx年大學聯考的順利進行，確保廣大同學們的生命財產安全，學校、年段特提出幾點要求：
1、確保行車交通安全。走讀考生在大學聯考期間禁止私自騎乘騎摩托車到校;外出時嚴禁乘坐無牌、無照、無證“三無”車輛。
2、確保飲食安全。注意食品衛生和飲食、飲水安全，不吃校外路攤商販的食物，防止食物中毒事故的發生。
3、確保住宿安全。住宿期間遵守學校、生管、保衛科相關規定，不得在房間內喝酒、吸菸、賭博等違規行為;注意用電、防火安全，如若違反後果自負。住賓館的藝術類考生晚飯後應自覺待在房間溫書，嚴禁私自外出，一切行動須服從領隊老師安排。
4、自覺遵守法律法規，嚴禁參與一切不健康的活動，嚴禁進入一切不健康的活動場所——三室一廳一網咖(遊戲室、錄影室、卡拉OK室、舞廳和網咖)，杜絕一切違法違紀行為的發生。
5、大學聯考考試過程中應嚴格服從學校、班主任(領隊老師)的安排，嚴禁私自外出。考試結束後不得隨意跑動，爬高越險，不許翻越圍牆，杜絕一切意外事故的發生。如外出需徵得班主任(領隊老師)同意，並留下聯絡方式。
6、考試前45分鐘向班主任(領隊老師)領取准考證，考完後將准考證交由班主任(領隊老師)代為保管。
7、6月5——7日，各班級須按年段規定在相應的教室參加晚自習。
高三年( )班 責任人：
班主任：
為了進一步加強本園幼兒安全管理工作，使廣大幼兒家長能夠放心地從事工作和學習，我園在完善園內環境衛生、食品衛生和裝置設施等安全管理工作的基礎上，同時也將努力做好幼兒保教工作。為使家園教育同步，預防和杜絕各類事故的發生，特由本班教師與幼兒家長簽定責任書，從而更好地保障入園幼兒的安全。以下各項分別由幼兒家長和當值教師共同履行、各負其責。
一、對幼兒家長的要求：——家長是幼兒的第一監護人應該承當和履行監護人應盡的責任和義務。
1、共同遵守幼兒園的收費和請假制度，嚴格執行本園的作息時間，按時接送幼兒。如有特殊情況，不能按時接送幼兒時，須事前通知本班老師，以便做好幼兒的安置。
2、新入園幼兒要持健康證明入園，有特殊病症或其它情況應向本園和教師如實說明否則發生意外由家長負責。本園幼兒要每學期健康體檢一次，如果發現幼兒有不合適在本幼兒園集體生活的情況，本園將予以退園。
3、家長要憑接送卡(儘量是幼兒的父母親自來接)。如有特殊情況委派別人來接時，須持家長的書面委託書和被委託人的身份證方可接幼兒離園，並提前通知本班老師。
4、 幼兒來園前，家長不要讓幼兒攜帶玩具、藥品、針、刀、剪、叉、火柴、火機等任何危險物品，以免發生意外。
5、 送幼兒來園時，應把幼兒當面交給班上當班教師;未到本園上班時間且沒經本班教師同意，不能過早地將幼兒私自送入園內或室內，否則後果自負。
6、 為保障幼兒的健康和飲食衛生安全，一般情況下不能帶食品與保健品回園，確實需要者，要與班上老師溝通，做好書面交接，發生意外幼兒園一概不負責。
7、 因生病要帶藥回園的幼兒，家長必須親自/致電與班級教師做好孩子服藥交接登記，將所服藥量、次數和時間交代清楚。
8、 幼兒被家長接離班級後，其安全由家長負責。
9、幼兒在園難免會發生一些小意外，如果不是教師失職或教師過失造成，請家長理解。如需入院治療，幼兒園已為孩子購買了意外保險，剩餘費用家長自理。如是因教師過失或園方管理不善造成，園方將視情況經行賠償。
10、幼兒在園如發燒，或發現有疑似傳染病症狀，家長一定要及時帶幼兒就醫，並在醫生證明沒有傳染性後，才可以入園上學。
11、幼兒有先天性疾病的要將病情及相關注意事項如實告知園方，家長如有隱瞞，後果將由家長自負。
為規範在校外租房學生的安全管理，確保學生生命財產不受侵害，根據 《未成年保護法》的相關規定，真正把校外租房學生安全落實到位，現由房東(責任人)和家長(監護人)共同簽訂校外租房學生的安全管理責任書：
一、房東(責任人)責任
1、房東必須檢查租的房屋是否安全，裝置是否存在安全隱患，如有安全隱患及時排除，家長、學生確認安全後方能租住。
2、需在外租房的學生，須經家長及監護人同意，由房東與監護人簽訂學生安全管理責任書後方能租房借住。
3、房東有管理租房學生的權力和義務，必須把男女生分開租房，不能讓男女生合租在同一間房內。
4、禁止學生在租房內燃煤取暖、煮飯，及亂接電線燒電爐或用電老虎等燒水。
5、嚴禁房東把燃燒的煤灶、氣灶煙囪正對樓上租住的學生，以免學生煤氣中毒。
6、房東要嚴禁外來人員對租房學生的騷擾和侵害，如有不法分子對學生侵害的，房東必須及時制止並報有關單位和派出所。
7、每天晚上房東必須清理和檢查學生下晚自習後歸宿情況，如發現學生未歸時必須及時向家長(監護人)聯絡。
8、禁止學生在寢室內打牌、賭博等違法違規行為。
二、家長及監護人的責任
1、家長及監護人必須聯絡房東確認出租房屋安全並與房東簽訂學生校外租房安全管理責任書後並交清房租費(須有收據或憑條)方能租住。
2、家長每天對子女上、放學時間與房東和學校聯絡，隨時掌握學生去向。
3、每天晚上學生的歸宿情況應主動與房東聯絡。
4、每週放雙休和從家到校時，家長及監護人應與房東和學校聯絡，及時瞭解情況。
5、家長應隨時保障電話暢通，以便聯絡。
本責任書一式叄份，房東一份、家長(監護人)一份、學校一份。
責任人(房東)：
家長及監護人：
20xx年月日
為確保學校良好的學習環境和正常的教學秩序，結合我校實際，制定本安全責任書：
一、學生家長有權利和義務收繳管制的各種物品(刀具、槍械、藥品、易燃、易爆等物品)，禁止學生將其帶入學校，如有嚴禁物品帶入學校發生不安全事故由學生,家長負責。
二、學生家長要教育好自己子女，不準在校期間大家鬥毆，滋釁肇事，如發生打架鬥毆造成傷亡事件，家長要積極配合學校的進行處理，因其發生所有費用全部由肇事學生家長負責。
三、學生家長要督促學生按時到校，準時回家，在途中發生不安全事件由學生負責;學生必須遵守學校紀律，若逃學，無緣曠課，發生不安全事故概由學生負責。
四、學生.家長要隨時檢修自行車剎車及其它部件，學生在校內騎車橫衝直撞。騎摩托車上學，在途中騎車發生的不安全事故概與學校無關。
五、學生遵守交通安全規則，增強安全意識，增強自我保護意識，做好防水、防火、防電、防盜、消毒工作。禁止學生私自下塘、河、海游泳，在返學校途中，假期私自下塘、河、海發生安全事故，由學生本人負責。
六、學生家長要督促學生，不準夜不歸宿，不準夜間搞戶外體育活動，如玩單雙杆，吊環等;不準晚間在寢室點蠟燭和亂燒蚊香集各種酒精(電)爐等：如發生不安全事件由學生本人負責。
七、家長要教育好自己子女不要與社會閒散人員交往，在校期間如 發生糾紛要積極與學校配合及時處理。[蓮 山課件]
八、學生到校後，上下樓梯靠右走，不擁擠，不在校園內追逐打鬧，不大聲喧譁，不亂塗亂畫，不開無聊可造成傷害的玩笑。不講不文明語言。因追逐打鬧發生的安全事故責任自負。
九、學生翻越圍牆，鉄柵門，騎坐房走廊欄杆(或圍牆)和在欄杆(圍牆)旁邊推拉等出現安全事故責任自負。住校生__出學校，發生一切事故概由學生負責。
十、學生在校內外，因不可抵抗或意外遭受到侵害，學校不負責任。學生在校內外遭受到不法侵害，由司法機關追究肇事者的責任。
責任書一式兩份，學校，家長各執一份。特別說明：節假日學生髮生安全事故責任自負;綴學生出現安全事故責任自負。
————〔學生與學生家長必須簽名〕
在節假日期間，為了更好地配合學校做好安全教育工作，請家長們注意督促孩子增強意識，學會自我保護的知識和本領，為此，我校提出幾點要求，希望家長密切配合，具體要求如下：
1、教育子女增強“安全第一”意識，學會一些自我防範、自我保護的知識和本領。
2、嚴禁學生到溪、河、池、水庫中滑冰或玩耍。
3、任何時間在家在外不準玩火，要安全使用火燭，不準放鞭炮，不能在田間放火，防止引發火災。
4、注意交通安全。孩子外出應有家長陪同，行走或乘車應請注意安全，在公路上要靠右行走，橫穿馬路要從斑馬線通過，交叉路口、轉彎路口、陡坡注意來往車輛。不要乘坐無牌、無證的車輛，不準私自騎自行車外出。
5、要防止壞人的侵害。不要單獨外出遊玩，購物要有家長同行;不搭陌生人的便車，不接受陌生人的錢財、玩具、禮物或食物。不讓陌生人進入房中，不在他人面前炫耀父母的地位或財富，以免招致麻煩。不管壞人以任何方式威脅，千萬不能開門。要學會使用“110”、“119”“120”等報警電話，但切忌隨意撥打，否則要負法律責任。
6、要注意防止觸電。不讓孩子隨意觸控電器、插座等有電源性物品，不讓孩子使用熱得快燒水，不用電熱毯取暖，不用各種用電器充電，不私自使用各種電器。遇到雷雨天氣，千萬不要站在高聳的物體下，如旗杆、高樹、電杆、煙囪，不要靠近有金屬物的地方，不要收看電視，不要打電話。
7、防食物中毒。不隨便吃腐爛、變質的飯菜、瓜果。不要隨意吃不衛生的零食，不喝生冷水。
8、不準進行不安全的戲鬧。如拋石頭、土粒、雜物、彈弓、木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧開玩笑，不準攀爬大樹和各種建築物。
9、室內用煤球爐取暖應該注意：保證室內空氣流通，防止煤氣中毒。掌握正確使用液化氣常識，不單獨開液化氣爐灶。
10、反對邪教，崇尚文明。自覺學習科普知識，提高科學文化素質，熱愛生活，反對迷信。不到網咖和遊戲廳等娛樂場所上網和玩耍。不參加非法的活動，不做違法的事。
學生簽字 班主任簽字
家長簽字 年級 班
為嚴格責任界限，確保學生在校期間的人身安全，根據國家教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規及檔案，結合我校實際，經與學生家長協商，特簽訂本安全責任協議書。
一、因下列情形之一造成的學生傷害事故，學校應當依法承擔相應的責任：
1.學校的校舍、場地、其他公共設施、學校提供給學生使用的學具、教育教學裝置不符合國家規定的標準，或者有明顯不安全因素的;
2.學校的安全保衛、消防、設施裝置等安全管理有明顯疏漏，或者管理混亂，存在重大安全隱患，而未及時採取措施的;
3.學校對場地、校舍、生活設施、裝置等維護不當的;
4.學校組織學生參加教育教學活動或者校外活動，未對學生進行相應的安全教育，並未在可預見的範圍內採取必要的安全措施的;
5.學校違反有關規定，組織或者安排未成年學生從事不適宜未成年人蔘加的勞動、體育運動或者其他活動的;
6.學生有特異體質或者特定疾病，不宜參加某種教育教學活動，學校知道或者應當知道，但未予以必要的注意的;
7.學生在校期間突發疾病或者受到傷害，學校發現，但未根據實際情況及時採取相應的措施導致不良後果的;
8.學校教師或其他工作人員違反教師職業道德，侮辱、毆打、體罰或變相體罰學生，或在履行職責過程中違反工作要求、操作規程及其他有關規定的;
9.對未成年學生擅自離校等與學生人身安全直接有關的資訊，學校發現或者知道，但未及時告知未成年學生的監護人，導致未成年學生因脫離監護人的保護而發生傷害的;
10.學校有未依法履行職責的其他情形的。
二、學生或未成年學生監護人由於過錯，有下列情形之一，造成學生傷害事故，應當依法承擔相應的責任:
1.學生違反法律法規的規定，違反社會公共行為準則、學校的規章制度、紀律，實施按其年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及他人的行為的;
2.學生的行為具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的;
3.學生或者監護人知道學生有特異體質或患有特定疾病，但未告知學校的;
4.未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或已被學校告知，但未履行相應責任的;
5.在放學或放假期間，學生自行到校活動、自行滯留學校期間發生意外事故的;
6.學生突發急病，學校已經及時採取了救護措施仍發生意外的;
7.學生自行上學、放學或返校、離校途中發生事故的;
8.學生自我傷害造成傷殘死亡的;
9.學生自身或者學生之間各種原因造成意外傷害的;
10.學生在學校明令禁止的活動區域內活動或自帶危險物品、器具造成傷害的;
11.在對抗性或者具有危險性的體育競賽活動中(學校的場地、器械、保護措施並無缺陷)發生意外傷害的;
12.學生或者未成年學生監護人有其他過錯造成傷害的;
三、學校免責範圍
(一)因下列情形之一造成的學生傷害事故，學校已履行了相應責任，行為並無不當的，不承擔責任:
1.傷害事故的發生於學校的設施無關，或者雖與學校的設施有關，但學校的設施並無缺陷的;
2.學校或老師履行了應盡的教育管理職責，損害事件仍不可避免的發生的;
3.來自學校外部且學校無力防範的突發性、偶發性侵害造成的; 4學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態，學校不知道或者難以知道的;
5.學生自殺、自傷的;
6. 在對抗性或者具有危險性的體育競賽活動中發生意外的;
7.學校教職工履行職責，進行正常的批評教育，出現意外後果的;
8.學生未到校或私自離校，學校已經通知監護人，學生因此造成社會傷害或意外事故的;
9擅自到校內設立警示標識或明令禁止的區域玩耍造成意外事故的;
(二)下列情形下發生的造成學生人身損害後果的，學校行為並無不當的，不承擔事故責任，事故責任應當按有關法律法規或者其他有關規定認定：
1.在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生意外的;
2.在學生不請假自行外出或者擅自離校期間發生意外的;
3.在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生髮生意外的;
4.其他在學校管理職責範圍以外發生的。
四、本協議自簽字之日起生效，有校期為學生在校學習期間。
五、本協議未涉及之處以國家教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》及相關法律法規之規定為準。
學校(蓋章)：
學生監護人簽字:
學生簽字：
班 級：
1、遵守《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人防治法》等有關法規，認真履行監護人的職責，承擔相應的法律責任。
2、根據學校作息時間表，督促子女自覺遵守學校作息制度，子女不能上學應及時向班主任請假，要及時掌握子女非在校時間的行為動態。子女未進入校園，在校外一切安全由家長或監護人負責。
3、經常對子女進行交通、參加集體活動、飲食、用電、防火、防溺水、防暴、防騙等方面的安全教育。強化對子女的安全教育，防止事故發生。家長應教育子女遵守交通規則，禁止子女乘“三無”(無駕駛證、無行車證、無營運證)的車輛;未滿12週歲的學生，不得騎自行車、電動車、摩托車。
4、節日、假日及離校期間，家長應密切關注子女的行蹤，做到知去向，知歸時，知同伴，知活動內容。如發現子女有異常行為，應立即予以詢問、調查、制止，並及時與學校、班主任取得聯絡，共同做好消除安全隱患工作。杜絕子女利用課餘時間、雙休日、節假日私自或結伴外出活動(如外出游泳、郊遊、進入“三廳兩室一網咖”<營業性歌廳、舞廳、錄影廳、電子遊戲室、桌(臺)球室、網咖>等)，發現問題應及時教育，防止意外事故的發生。
5、制止子女攜帶易燃易爆及管制刀具等危險物品上學。
6、對子女夜不歸宿、曠課、逃課、吸菸、打架等不良現象應嚴加管教。
7、發現子女的人身安全受到威脅、侵害時，應及時與學校、公安機關取得聯絡，共同維護其合法權益。
8、教育子女上課時間不得私自離校，因病、因急事需子女中途離校的，家長或監護人應及時向班主任請假，經班主任同意後方可帶子女離校。否則，由家長自負一切責任。
9、家長或監護人應積極主動地與學校、教師經常聯絡，互通情況，共同做好子女的安全教育工作。
10、家長應督促子女遵守學校的各項規章制度和有關法律法規，服從學校管理。
本協議書每學期簽訂一次，經雙方簽字後由學校存檔。
甲方：xx國小 乙方：家庭
班 級：▁▁▁▁▁▁▁▁ 家長(監護人)：▁▁▁▁▁▁▁
班主任：▁▁▁▁▁▁▁▁ 學生：▁▁▁▁▁▁▁▁
城關二國小生安全責任書
為了確保學生在校期間的人身安全，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體化的安全網路，結合我校實際，特制訂本學期安全責任狀：
1、學校、教師、家長、社會要牢固樹立“安全第一”的思想，把此項工作列入議事日程，切實抓好學校的安全工作。
2、學校經常對學生進行安全教育。家庭教育是學校教育的重要組成部分，作為學生家長，有責任教育子女遵紀守法，對子女的安全負責，做到家校教育合一。
3、學生要自覺遵守學校和班級的各項規章制度，不做任何有損集體、他人的事，按時上學，放學要準時回家，不遲到、不早退、不曠課，有事必須請假，放學後不準在校園內逗留，否則出現安全事故學校不承擔責任。
4、嚴禁在校內追逐打鬧，不做危險性遊戲，不爬在樓道欄杆上向上或向下張望，上下樓梯靠右行，不推拉，集體活動時一切行動聽指揮。如有違反，造成傷害的學校不承擔責任。
5、學生之間違紀造成傷害的由肇事方負責，並承擔一切費用。
6、嚴禁教師體罰和變相體罰學生，因此造成後果的由教師本人負責;但屬履行職責，進行正常的批評教育，出現意外後果的，學校教師不承擔責任。
7、上課期間，學生不得隨意外出，有事要履行請假手續，否則造成社會危害或出現意外事故的學校不承擔責任。
8、學生在校外造成社會危害，由學生方負責經濟賠償;觸犯法律的，由公安部門依法處理。
9、學生要嚴格遵守交通規則，上街走人行道，過馬路走斑馬線，不追車、不爬車。如不遵守交通規則，出現事故的，由肇事方負責;嚴禁學生駕駛摩托車;嚴禁在校園內騎自行車、玩滑板車，否則出現事故的，學校不承擔責任。
10、嚴禁學生玩火和在教室內點蠟燭、玩電、玩水、玩炮、玩銳刃鈍器物，不準亂接亂拉電線線路，如出現不良後果，學校不承擔責任。
11、學生不準攀登高空和爬樹木，不準坐在走廊涼臺上，不到危險地段玩耍。不準在走廊欄杆上和窗臺上放置物品，不準在旗杆下玩耍。否則，造成後果的學校不承擔責任。
12、嚴禁學生到溝塘、河流等有水的地方玩耍、洗澡，造成意外事故，學校不承擔責任。
14、學生在校園活動中發生安全事故或受到意外傷害，學校有責任積極配合家長向保險公司申請索賠。
15、學生在上學、放學途中以及在校外發生的事故，學校不承擔責任。
16、學校和教師不得組織學生參加救火、救溺水活動，家長和學校要對學生進行自我防範和應變能力的教育;要記住火警電話“119”、匪警電話“110”、交通事故報警“122”、醫療急救“120”(沒事別亂打否則屬違法，要嚴肅處理)。
17、不吃“三無”產品(即無產家地址電話、無生產日期、無保質期)和腐爛變質的水果、食物。不到農家田地和果園偷摘果實吃。否則，學校不承擔責任。
18、教師組織班級開展各項娛樂活動首先要考慮安全工作是否到位。否則就不準開展，不聽勸阻擅自開展造成不良後果，由該班教師負責。
19、師生在外遇到校外人員擾亂校園、衝擊校園的要及時報告班主任、值班老師、學校領導及派出所。
20、不準坐無證或證件不全的車、船或農用車、報廢車船，不聽勸阻擅自搭車，造成不良後果，學校不承擔責任。
21、本責任狀自雙方簽字後執行，時效至本學期結束為止。
22、本責任書一式兩份，學校與學生家長各執一份。
城關二小(蓋章) 家 長(簽字)：
班 主 任(簽字)： 學 生(簽字)：
X年9月2日
為了確保學生的人身安全 , 嚴格責任界限 , 健全學校教育、 家庭教育、社會教育一體化網路 , 學校與家庭應共同擔負起學生的安全教育與監護職責。現根據教育部頒佈的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律法規的規定 , 結合我校實際 , 特制定本安全協議書 :
甲方：xx國小
乙方：家長或監護人
甲方職責：
1.把學生安全教育和管理放在學校工作的突出位置上，利用多種渠道反覆深入地對學生進行交通、消防、飲食、防汛、防震、傳染病預防、集體活動的安全教育，提高學生自我保護意識，防患於未然。
2.通過電話、家訪，告知家長或監護人學生在校的不安全動態，並與家長或監護人緊密配合，預防事故發生。
3.定期進行校園安全檢查，發現問題及時整改，為學生提供安全的學習和生活環境及設施裝置。
4.發現學生人身安全受到威脅時，應及時採取有效措施，必要時與公安機關緊密配合，保護學生的人身安全。
5.沒有按時到校的學生，班主任應及時與家長或監護人取得聯絡。
6.學校組織集體活動應制定安全預案，樹立“安全第一”的思想。
7.適時向家長或監護人告知學校有關重大活動的安排情況。
8.加強教師的工作責任心和職業道德教育，愛護學生，嚴禁體罰或變相體罰學生。
9.上好安全教育課、法制教育課，搞好必要的應急安全演練，提高學生的安全意識和自救能力。
10.已投保的學生在校園活動中發生安全事故或受到意外傷害 , 學校有責任積極配合家長向保險公司申請索賠。
乙方職責：
1.家長或監護人應自覺遵守《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》等有關法律法規，認真履行監護人的職責，承擔相應的法律責任。
2.根據學校作息時間表，督促子女自覺遵守學校作息制度，及時掌握子女上學、放學時間以外的行為動態。
3.經常對子女進行交通、消防、飲食、防汛、防震、用電、傳染病預防、防踩踏、防溺水、防煤氣中毒、防暴等方面的安全教育，強化子女的安全管理，防止發生安全事故。
4.密切注意子女的異常行為及去向，杜絕子女利用課餘時間、節假日、雙休日私自外出或結伴活動(如外出游泳、郊遊等)，發現情況應及時進行批評教育，並告知班主任，防止意外事故的發生，否則責任由家長或監護人承擔。
5.制止子女攜帶易燃易爆易傷人的危險物品進入校園，防止意外事故的發生，否則家長或監護人應承擔監護責任。
6.對子女不良現象應及時嚴肅的批評教育和指正，並加以制止與管教。發現子女的人生安全受到威脅、侵害時，應及時與學校、公安機關取得聯絡，共同維護其合法權益。
7.對子女有先天性疾病或精神性疾病等特殊性體質的應及時告知學校，否則由此引發的安全事故，一切責任由家長或監護人承擔。
8.教育子女不得私自離校。子女因家中有事、生病需提前或中途離校的，家長應向班主任呈交書面申請，經班主任批准後，由家長接回。放假、返校時間必須由家長接、送到校門，否則由家長自負責任。
9.根據《甘肅省中國小幼兒園安全管理辦法》的規定，國小一、二年級學生和幼兒園幼兒須由家長或監護人親自持接送卡按學校規定的時間按時接、送學生，不得提前把孩子送到學校，不允許委託無關人員接送孩子，否則由此引發的安全事故，一切責任由家長或監護人承擔。
10.學生在上學、放學接送途中，家長需確保學生安全。學生由家長親自接送，接送學生時家長不得飲酒醉駕，不得乘坐“三無”及超員車輛，摩托車接送保證一人一車，學生必須佩戴頭盔，如出現對學生的意外傷害事故由家長自行負責。
11.家長或監護人應主動與學校、老師經常聯絡，告知或聽取學生在家、校的具體表現，共同做好子女的安全管理工作。家長或監護人應經常與子女進行溝通、交流，關注子女的心理健康，及時進行心理疏導。
12.家長應督促子女遵守學校的各項規章制度和相關的法律法規，尊重和服從學校的管理，子女在校外一切安全由家長或監護人負責。
本協議一式二份 ,雙方各執一份 ,自簽字之日起生效 ,有效期為學生在本校學習期間。如有欠妥之處以教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》之規定為準。
甲方：xx國小
乙方(學生)：
(學生家長)：
為了確保學生在校期間的人身安全，增強安全防範意識，提高安全防範能力，杜絕安全事故的發生，依照上級有關檔案精神，結合我校實際，特制訂本安全責任書。
1、學校要求四華里以上的學生在校寄讀，並對寄宿生實行封閉式管理，無特殊原因，未經班主任或學校領導同意，星期一至星期五放晚學期間(尤其是晚上)一律不準外出。通寄生在上課期間不準外出。禁止學生翻爬圍牆進出校園。
2、學生上學、放學路上，星期五放學後，學生必須及時回家，嚴禁乘坐農用車、拖拉機、漫漫遊、無牌無證及其他不安全的交通工具，不準騎自行車。
3、嚴禁私自下河、塘、水庫玩耍、洗澡和上山摘果捕捉野生動物。
4、嚴禁以任何形式從事賭博活動。
5、嚴禁到網咖、歌廳、遊戲室、錄影廳、溜冰場等營業性場所參與任何活動。
6、禁止與社會閒散人員不正當來往，勾搭，更不允許參與他們的活動。
7、嚴禁喝酒、抽菸、偷盜、損壞公物、翻牆出入、追打吵鬧、打架鬥毆、頂撞師長、在走廊的欄杆上休息，在校園燃放鞭炮。
8、嚴禁攜玩刀具、易燃易爆及對他人易造成傷害的物品，不準做其他具有危險或可能危及他人的事情。
9、購買食品需到具備衛生健康證條件的商店和餐飲店，以防傳染病。
10、週末和假期，家長要加強監護，教育學生子女不準上網、溜冰等，出行注意安全。
11、學生違背有關規定，不聽告誡和制止，拒不改正，未到校或私自離校，學校又及時通知了學生的監護人，在此期間造成意外傷害的，學校不負責任。
為了確保學生的安全，保證學生健康成長，杜絕危險事故發生，請貴家長、班主任和學校密切配合，做好學生的安全教育工作，明確責任，學校制定安全責任書如下：
一、學生自入學校上學、上課期間，應在校內活動，嚴禁私自出校門。要求住宿生與中午在校內就餐的學生，禁止吃飯時間(包括早、中、晚)出校門。如果因私自外出(包括夜間私自出校門)，出現事故，責任自己承擔。
二、要求全體學生服從學校管理，遵守學校的規定，嚴禁校內違紀現象發生(如打架、上網)，禁止學生外出。如果勾引校外人員造成事故，學校將根據《重大違紀現象的處理規定》嚴肅追究責任。
三、嚴格請假制度。學生因事、因病確需出校門，必須嚴格履行請假手續：①住宿生：由班主任、宿舍管理教師簽字假條，一式四份(班主任、宿舍管理教師、政教處、大門各一份)。②走讀生：班主任簽字假條，一式三份(班主任、政教處、大門各一份)。同時，學生應通知家長在學校門口接，才能離開學校;嚴禁學生放學後在校外逗留;學生因事、因病不能到校，家長應及時同班主任取得聯絡，嚴禁學生私自離開家門。
四、在飯空和課餘期間要教育學生嚴禁打架鬥毆、吵鬧、起鬨及與校外人員非正常聯絡，滋事生非。
五、禁止學生亂拉電線、動插座等帶電物品，若發現不安全因素，及時制止。
六、嚴禁到校外各種水庫、水塘、大口井洗澡和溜冰，出現問題，責任自負。
七、要教育學生遵紀守法，遵守安全規則，加強安全意識教育、交通安全教育、消防安全教育、社會治安安全教育、飲食衛生及傳染病預防教育、預防自然災害教育、預防觸電、溺水和煤氣中毒教育、校內外活動安全教育、生活中各類安全常識教育等。尤其是要對學生進行交通安全、防火安全、防溺水安全、緊急情況下的疏散安全、受到不法侵害的安全保護、防拐騙等方面的教育，提高學生的防範事故的能力和緊急狀態下自救自護能力。
八、學生上學和放學回家的路上，學生安全管理，由家長負責。
九、嚴禁學生在上學期間乘座“三無”車輛上學和回家，如因乘車上學和回家出現安全事故責任自負。
十、嚴禁學生出門帶火種;嚴禁學生在防火期內上山;學生節假日、雙休日及其他非在校時間，由家長負責監督管理學生的護林防火工作。
十一、自本責任書籤訂之日起，如出現事故，屬於學生不服從管理，出現的一切後果，由學生本人、學生家長自行承擔一切責任。
本責任書開學後第一天由班主任組織簽訂完畢，交學校政教處統一存檔。
為嚴格責任界限，確保學生在校期間的人身安全，根據國家教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規及檔案，結合我校實際，經與學生家長協商，特簽訂本安全責任協議書。
一、因下列情形之一造成的學生傷害事故，學校應當依法承擔相應的責任：
1.學校的校舍、場地、其他公共設施、學校提供給學生使用的學具、教育教學裝置不符合國家規定的標準，或者有明顯不安全因素的;
2.學校的安全保衛、消防、設施裝置等安全管理有明顯疏漏，或者管理混亂，存在重大安全隱患，而未及時採取措施的;
3.學校對場地、校舍、生活設施、裝置等維護不當的;
4.學校組織學生參加教育教學活動或者校外活動，未對學生進行相應的安全教育，並未在可預見的範圍內採取必要的安全措施的;
5.學校違反有關規定，組織或者安排未成年學生從事不適宜未成年人蔘加的勞動、體育運動或者其他活動的;
6.學生有特異體質或者特定疾病，不宜參加某種教育教學活動，學校知道或者應當知道，但未予以必要的注意的;
7.學生在校期間突發疾病或者受到傷害，學校發現，但未根據實際情況及時採取相應的措施導致不良後果的;
8.學校教師或其他工作人員違反教師職業道德，侮辱、毆打、體罰或變相體罰學生，或在履行職責過程中違反工作要求、操作規程及其他有關規定的;
9.對未成年學生擅自離校等與學生人身安全直接有關的資訊，學校發現或者知道，但未及時告知未成年學生的監護人，導致未成年學生因脫離監護人的保護而發生傷害的;
10.學校有未依法履行職責的其他情形的。
二、學生或未成年學生監護人由於過錯，有下列情形之一，造成學生傷害事故，應當依法承擔相應的責任；
1.學生違反法律法規的規定，違反社會公共行為準則、學校的規章制度、紀律，實施按其年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及他人的行為的;
2.學生的行為具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的;
3.學生或者監護人知道學生有特異體質或患有特定疾病，但未告知學校的;
4.未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或已被學校告知，但未履行相應責任的;
5.在放學或放假期間，學生自行到校活動、自行滯留學校期間發生意外事故的;
6.學生突發急病，學校已經及時採取了救護措施仍發生意外的;
7.學生自行上學、放學或返校、離校途中發生事故的;
8.學生自我傷害造成傷殘死亡的;
9.學生自身或者學生之間各種原因造成意外傷害的;
10.學生在學校明令禁止的活動區域內活動或自帶危險物品、器具造成傷害的;
11.在對抗性或者具有危險性的體育競賽活動中(學校的場地、器械、保護措施並無缺陷)發生意外傷害的;
12.學生或者未成年學生監護人有其他過錯造成傷害的;
三、學校免責範圍
(一)因下列情形之一造成的學生傷害事故，學校已履行了相應責任，行為並無不當的，不承擔責任；
1.傷害事故的發生於學校的設施無關，或者雖與學校的設施有關，但學校的設施並無缺陷的;
2.學校或老師履行了應盡的教育管理職責，損害事件仍不可避免的發生的;
3.來自學校外部且學校無力防範的突發性、偶發性侵害造成的; 4學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態，學校不知道或者難以知道的;
5.學生自殺、自傷的;
6. 在對抗性或者具有危險性的體育競賽活動中發生意外的;
7.學校教職工履行職責，進行正常的批評教育，出現意外後果的;
8.學生未到校或私自離校，學校已經通知監護人，學生因此造成社會傷害或意外事故的;
9擅自到校內設立警示標識或明令禁止的區域玩耍造成意外事故的;
(二)下列情形下發生的造成學生人身損害後果的，學校行為並無不當的，不承擔事故責任，事故責任應當按有關法律法規或者其他有關規定認定：
1.在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生意外的;
2.在學生不請假自行外出或者擅自離校期間發生意外的;
3.在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生髮生意外的;
4.其他在學校管理職責範圍以外發生的。
四、本協議自簽字之日起生效，有校期為學生在校學習期間。
五、本協議未涉及之處以國家教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》及相關法律法規之規定為準。
學校(蓋章)：
學生監護人簽字；
學生簽字：
班 級：
20xx年x月x日
為了確保學生的安全，保證學生健康成長，杜絕危險事故發生，請貴家長與學校和班主任密切配合，做好學生的安全教育工作，明確責任，學校制定安全責任書如下：
一、學生自入學校上學、上課期間，應在校內活動，嚴禁私自出校。
二、要求全體學生服從學校管理，遵守學校的規定，嚴禁校內違紀現象發生(如打架、上網)，禁止學生外出。如果協同校外人員造成事故，學校將根據《重大違紀現象的處理規定》嚴肅追究責任。
三、嚴格請假制度。學生因事、因病確需出校，必須嚴格履行請假手續，徵得學管老師同意;嚴禁學生放學後在校外逗留;學生因事、因病不能到校，家長應及時與班主任取得聯絡，履行請假程式，嚴禁學生私自離開家門。
四、凡在校區嬉戲、打鬧、打架鬥毆發生的事故，學生負全責;凡在校區外發生的一切安全事故，學生負全責，與學校無關。
五、學生節假日、雙休日及其他非我校安排的教學時間，出現的一切安全事故，由學生及家長自行承擔責任。
六、為了不影響我校正常教學秩序，所有學員車輛不得停放在校區內部。我校為學員提供鐵鏈條放置於校區門口處，請各位學員自行上鎖於鐵鏈上，如若丟失概不負責。
七、自本責任書籤訂之日起，如出現事故，屬於學生不服從管理，出現的一切後果，由學生本人及家長自行承擔一切責任。
學生家長簽字： 學校簽章：
學 生簽字：
日 期：
為進一步加強學校安全教育工作，增強全體學生的安全意識，防止意外事故的發生，特制定如下安全規定。
1、學生必須認真學習學校下發的有關安全教育方面的資料及規章制度，積極參加學校統一組織的安全教育活動，增強安全意識，提高自我防護能力。
2、交通安全：在校外要嚴格遵守交通規則，注意交通安全，不搶道，不騎“英雄”車，不乘坐“英雄”車、超載車輛上學，在校內不許騎自行車。
3、用電安全：注意教室內的用電安全，不許私自亂動校內所有用電設施，不許亂拉亂接電線、電器，如出現用電故障，不許擅自做主，應找學校老師處理。在家庭也要注意用電安全，不觸控電器。
4、放學時自覺遵守學校路隊紀律，聽從老師的指揮，不許搶道，不許擁擠，不亂穿馬路，不許在道路上追逐打鬧。
5、課間安全，課間文明休息，不許相互追逐、奔跑、打鬧、以免摔倒，不玩耍鋼條、木棒等危險物品，不做危險性遊戲。
6、要遵守紀律。不許打架鬥毆，嚴禁攜帶危險玩具、木具等危險物品。同學之間發生矛盾要找老師解決，同學之間不許相互炫耀“武力”。
7、上體育課及進行體育訓練要嚴格按照老師、教練的要求做，並採取相應的保護措施，不準拿體育器材打鬧。
8、注意飲食衛生，不隨便吧吃零食，不在路上小攤點購買零食，不吃不衛生的食品，就餐時注意衛生。
9、外出旅遊時，不到危險的地方玩耍，不相互擁擠，並注意走路、騎車、乘車等安全，集體活動要聽從老師的安排，不擅自活動。
10、嚴禁玩火。防止火災發生，遇見火警時，要及時報告成年人，並要離開火場，保護自身安全，方便成人救火。
11、放學後按時回家，不許在學校、同學、電子遊戲廳等娛樂場所逗留，外出玩耍要先跟家長大招呼，路途較遠，較偏僻的學生往返時要結伴而行或讓家長接送，在回家路上不要接受陌生人的禮物或邀請。
12、在夏季要注意防雨和雷電，禁止到池塘洗澡，防止溺水事故的發生。不到危房、斷壁邊玩耍。
13、學生在離校後、雙休日及節假日期間的一切安全責任由家長負責。
以上規定關係到每個學生的人身安全，全體學生必須認真學習，嚴格執行，家長要經常不斷的教育自己的孩子遵守上述規定，以防止安全事故的發生。本規定一式二份，學校、學生(或家長)各儲存一份。
家長簽字：班主任簽字：
為了進一步加強學校安全保衛工作，杜絕安全責任事故發生，保障廣大師生的生命安全及財產不受損害，維護學校良好的育人環境。根據上級教育行政主管部門精神，結合學校實際，特制定《學生安全責任書》，希望家長、學校共同承擔起教育孩子的責任，確保學生安全、健康的成長。
1、學校及家長要經常對學生進行交通、飲食、游泳、防火、用電等方面的安全教育，不騎摩托車，不乘坐摩的以及三無車輛。杜絕意外傷亡事故的發生。
2、注意飲食衛生，不吃腐爛變質、過期、三無食品，堅決杜絕飲食中毒事件發生。保持教室及集體場所的衛生，避免流行性疾病的傳播。
3、參加體育活動時注意安全，活動時要檢查體育場地和器材是否符合體育活動安全和衛生標準，劇烈活動前要作好充分的準備，聽從教師指揮，以確保安全。
4、正確處理同學關係，相互尊重，相互幫助，團結友愛。不喝酒、不打架、不盜竊他人財物，不與校外不法青年勾結。敢於同擾亂學校秩序、侵害學生人身的違法犯罪行為作鬥爭。
5、增強消防意識，不違章用電、用火，不抽菸、不點蠟燭、不放鞭炮，杜絕火災發生。
6、學生因病因事不能到校，要及時通知班主任。中途離開校園要先向班主任申請，班主任批條、門衛老師登記後方可離開。
7、按時作息，準時到校，未經家長同意不得在外住宿，也不準留宿其他人。
8、不準帶水果刀、管制刀具及其它傷人器械入校。
9、不準勒索他人錢物，如被勒索，要及時向班主任，家長或有關部門報告。
10、不看不健康書籍，不進遊戲廳、網咖、錄影廳等不適合未成年人的場所。
11、注意人身安全，禁止翻越圍牆、攀登樓梯扶手及其它欄杆、視窗等，上、下樓梯時按規定慢速、有序、靠右行，不在樓道打鬧、玩耍。
12、不穿奇裝異服，不戴首飾及裝飾物，不燙髮、不染髮、不留長髮、女生不化妝。不帶手機、隨身聽、高檔微型等裝置入校。
13、 學生之間發生衝突後，家長要按正規渠道向學校反映，冷靜、理智、妥善的解決。禁止教師、家長體罰或變相體罰學生。
良好的教學秩序是提高教育教學質量和學生健康成長的重要保證，為維護正常的教學秩序杜絕違紀現象發生，每個同學都要認真遵守《學生安全目標責任書》，如有違犯，學校將依據《學生意外傷害事故處理辦法》之規定以及我校校規執行。
此責任書一式兩份，一份由家長儲存，一份由家長簽字後班主任儲存。
班主任簽字：
家長簽字： 學生簽字：
為了加強安全管理，強化安全意識，落實安全層層負責制，要求全體學生、家長以及班主任做到以下相關各條：
一、全體學生要嚴格遵守《中學生守則》、《中學生日常行為規範》和張店區實驗中學有關學生管理、學生安全的各種規章制度，嚴格按照中學生一日常規規範自己的言行。
二、準時到校，按時回家。有事要請假，並有家長簽名。放學後，不得在校內外隨意逗留、打檯球、打遊戲、上網咖、去歌舞廳、看錄影等。
三、學生在課間休息、課外活動期間禁止在校園內追逐嬉鬧、起鬨、追打，不得進行翻圍牆、窗戶、欄杆等攀高下低行為。嚴禁在教學區內踢球，上下樓梯要有秩序，行走靠右，切勿擁擠。
四、電腦課、勞動課、體育課、訓練以及實驗操作等要注意安全，按規定進行，不得搞危險操作。未經許可，學生不準私自在單槓、高低槓等器械上活動。
五、學生禁止亂動亂摸教室的用電裝置和插座，發現電風扇、日光燈等用電裝置出現故障，立即停用，並向學校報告，禁止在學生教室私拉亂接，違章用電。在離校前關好教室電器，關好門窗。
六、遵守交通規則，嚴禁逆行及亂橫穿馬路，不騎飛車，不在校園內騎車。
七、遵守餐廳就餐規則，嚴禁未經同意強借強用別人的飯卡，不搶位、不大聲喧譁，不在餐廳追逐打鬧。
八、不得糾集校外人員到學校擾亂正常教學秩序，更不能在校外聚眾鬥毆。
九、不得酗酒，不得介入或參與賭博、盜竊、勒索等違法行為。
十、學生禁止玩火等危險物品及遊戲，不得攜帶管制刀具及易燃、易爆、劇毒物品。
十一、注意飲食衛生，預防病症和傳染病發生。
十二、嚴禁學生私自組織出外參觀、旅遊，節假日外出須有父母陪同。節假日學生的安全由家長負責。
十三、家長應如實和班主任溝通，以對有特異體質、特定疾病或者其它生理、心理狀況異常的學生進行特殊照顧，防止在各項活動中出現問題。
十四、家長應加強對學生在校內、外的安全教育，督促檢查學生到校回家，經常到校瞭解學生表現，配合學校對學生進行管理教育。凡在外租房住宿學生，須經家長同意，家長要及時檢查在外住宿的情況。凡在校外發生的一切不安全事故，學校不負相關責任。
十五、學生在校期間，班主任是本班學生安全的第一責任人，對班級安全工作負全面責任，在參加學校或者班級組織的活動前，必須對學生進行必要的安全教育，不能放任學生而不管不顧。班主任要密切關注學生的出勤狀況，建立嚴格的班級點名制度，對無故曠課或不明原因早退的學生，班主任要及時瞭解去向，並在1小時內報告學校並及時通知家長。如遇不安全事故發生，應採取措施進行處理並上報學校。
十六、此責任書經學生、家長、班主任簽名後生效，存於安全辦公室。 以上各條要嚴格遵守，凡有違犯造成不安全事故者，責任自負。
學生：__________ 家長：__________
班級：________ 班主任：_________
三優範文網