(1)門衛保安人員必須嚴格執行出入校門管理制度。
(2)學生出入校門必須檢查兩證(學生證和出門證)，並做好登記。在值班期間發現安全隱患及時處置或上報值班領導。
(3)做好交接班工作，交班時對本班出現的問題和接班人員交代清楚，應該注意的問題應作詳細記錄和交接。
(4)對外來人員進出學校必須填寫《進出學校登記表》來訪人姓名、工作單位，做好記錄，電話聯絡被訪人，經被訪人允許方可進入。
(5)嚴禁不明車牌的車輛入校，嚴禁收購廢品人員進入校園。學校教職工攜帶物品出校門要進行盤查。學校公物出校門必須有相關科室出具證明，
(6)上課或課餘時間除上級領導、辦理公事或經領導同意需要進入校園的車輛外，其他車輛一律停放在學校大門東側嚴禁學生騎自行車上下學。
(7)值班期間不做私人工作，遇有特殊情況，偶發事件必須及時處理，並及時上報學校。
(8)夜間要加強值班巡邏，24小時不能脫崗、睡覺。如遇突發事件及時向值班領導報告，能自己處理的事件，在第一時間處理，不能處理或重大事件由值班領導向校長報告，撥打110、119、120，999。
(9)如因玩忽職守出現失盜事件，或重大安全事件將追究責任人責任，照價賠償或辭退。
(10)要隨時保證學校大門口的暢通無阻，保護學生的安全，發現打架鬥毆的現象及時阻止，並上報值班領導。
(11)學生上學、放學期間，值班門衛應在大門附近巡邏，密切注視進出學校人員，對可疑人員要及時上前詢問，對社會青年或閒雜人員在校園打架鬥毆要積極主動的於與制止。不得推諉或不作為。
(12)責任人違反以上規定，犯故意、過失、失職、瀆職或出現安全事件後不積極主動的進行處置和不作為造成學校、師生財產損失或師生傷害的，視情節輕重，將追究責任人民事、行政直至刑事責任。
(13)如在值班期間違反《門衛值班巡邏制度》《出入校門制度》等規章制度，發生學校財產被盜按照相關法力法規追究相關責任人的責任。
(14)如在值班期間違反《門衛值班巡邏制度》《出入校門制度》等規章制度，因管理不善發生社會青年到校(從大門進入校園的)打架鬥毆等安全事故。發現一次給予全校通報批評。
責任人：
日期：XX年XX月XX日
為了維護學校的正常教學秩序，切實為廣大師生創造一個良好的工作，學習環境，根據國家的有關法律、法規，行政規章的規定，並結合我校實際，現就門衛的安全責任明確如下：
一、門衛負責學生出入的安全工作，按學校安全教育工作管理有關制度加強學生進、出校園安全教育，以增強學生的安全意識和安全防範能力，使之養成良好的安全行為習慣。
二、嚴把入口關，嚴禁閒雜人員進入校園內，凡校外人員進入校門，須經值班行政同意，並認真作好外來人員的記錄(何時來校、姓名、性別、年齡、尋找物件及出校時間)。嚴禁學生家長在教學期間進入教學區域，無關人員(含拾撿垃圾，叫賣東西，推銷產品和招生人員等)嚴禁入內，按時開門關門，否則造成直接經濟損失和安全事故由保衛人員負責。
三、嚴把開、關校門的時間。按學校作息時間開關校門，不能隨意開著校門，特殊情況報值班行政。
四、平時學生因病、因特殊事情出校，門衛必須認真驗證，憑班主任簽字的請假條，確認無誤後方可放行。(門衛應熟悉學校班主任的筆跡，以防學生假冒)，若誤放，發生一切安全事故，由門衛負責。
學校門衛安全責任書5篇學校門衛安全責任書5篇五、門衛必須堅持每天二十四小時值班，若因離崗、脫崗，發生安全事故，由門衛負責。
六、堅持全校放學時，學生離校憑通宿證或班主任請假條，並作好各班出校學生的記載，且有事及時同值班行政聯絡。
七、對進入校園尋釁滋事者，要堅決予以阻止，並及時與學校領導、派出所聯絡，以確保師生安全。
八、本責任書一式兩份，學校、門衛各執一份，經雙方簽字或蓋章即產生法律效力。有效期限為20xx年5月5日至20xx年6月9日。
校 長 籤 字：
門衛簽字：
為全面貫徹黨的教育方針，積極落實黨中央國務院及各級領導有關校園綜合治理的指示精神，確保校園的安全穩定，推動依法治國的程序，不斷將建立“平安校園”活動深入開展下去，結合我校實際，特制定本責任書。
一、積極開展校園安全教育，定期或不定期開展安全檢查。樹立“安全第一”的思想觀念，及時消除隱患，有針對性地、紮實地開展安全教育和防範工作。
二、要經常對學生進行以下幾點教育：
l、不得亂攀爬陽臺、走廊的圍牆、窗戶、樹木，不得拿一些尖利的器物、棍棒與他人開玩笑、打鬧，以防出現意外。
2、要養成自我防範意識。要防火、防盜、防爆，不得帶易燃易爆物品進入學校。不得在教室或其他地方亂插或私自碰摸各種用室的電線、開關、捅頭，以防觸電。
3、要十分注意自己的人身安全，要慎交友，以防被欺騙。
4、不得在節假日私自組織外出，以防發生意外。
5、不得進入三廳一室(營業性舞廳、錄影廳、卡拉ok廳、遊戲機室)，不得進入營業性的茶樓灑館，不得抽菸、賭博、酗酒，不得傳看低階趣味的小說、圖片等不良書刊。禁止黃、賭、毒等醜惡現象發生。要加強對學生進行網路法制教育，防止不良文化的侵害，不進入營業性網咖。教育學生不做違法的事情，不做有損學校名譽的事情。
6、不與社會上有劣跡的閒散人員來往，更不能把這類人員帶到學校裡來，不得打架、打群架。有矛盾要找老師解決。
7、要十分注意交通安全，遵守交通規則。不管是步行、騎自行車、乘機動車均要注意交通訊號及來往行人車輛，要小心謹慎。
8、要十分注意飲食衛生，防止食物中毒，預防病從口入，不得暴食或吃不乾淨的水果、飯菜和“三無”產品。
責任人：
日期：XX年XX月XX日
9、嚴禁私自到河中游泳、戲水。
lo、教育學生注意外來人動態，提高警惕，及時報告。
三、積極開展法制教育，探索青少年法制教育的途徑和方法，堅持不懈開展中學生日常行為規範教育、紀律教育、心理健康教育，把學生培養成遵紀守法、品德優良的好公民。
四、實行綜治一票否決制。對綜治工作成績突出的班主任給予表彰和獎勵，班級如有學生髮生重特大安全責任事故的，本學年該班主任不得評優、評先。
校長簽字： 班主任簽字：
XX年10月
幼兒園保健工作直接關係到幼兒生命健康安全，為規範和警醒保健醫德安全責任感，提高保健醫的安全服務意識，結合本園保健工作特點，雙方特簽訂如下責任書：
1、落實各項衛生保健制度，貫徹”以防為主，治療為輔”的方針，做好幼兒體檢及保健宣傳等工作;負責做好全園幼兒及教職工的健康檢查工作，組織教職工每年定時體檢，辦理好健康證。衛生許可證，對因身體原因不能從事幼兒園工作的職工或入園幼兒要及時上報園領導予以辭退處理，若保健員因個人私情隱瞞事實給幼兒園健康環境帶來嚴重後果的將予以辭退或追究相關法律責任。
2、每天堅持做好晨午檢及全天的檢查工作，尤其注意做好傳染病幼兒及攜帶危險物品來園的幼兒的安全檢查;同時做好來園幼兒服藥的藥品交接，有關藥品名稱、服藥時間、劑量、方法、注意事項等務必同家長及老師做好詳細交接工作。防止出現服錯藥。漏服等藥物中毒事故的發生。
3、負責常備藥物的購買，保管好隔離室。醫務室。貯物室等一切物品。用具。藥物等，凡藥品都要做到上鎖儲存，班上清潔用品等有毒化學用品必須與藥品分開有專人負責儲存，不能讓幼兒觸及。
4、傳染病流行期間密切配合上級防疫部門做好防疫工作，及時上報疫情，並採取嚴格的消毒隔離措施控制疫情發展。
5、全面負責檢查、評比和落實各項衛生保健工作，負責檢查監督全園各部門的衛生消毒情況，並定期公佈檢查結果，保證無衛生死角，定期開展滅蚊。滅蟻指導，保證全園環境衛生安全。
6、指導廚房工作人員做好飲食衛生和檢查飲食用具消毒工作，嚴格遵守<<食堂衛生安全責任狀>>的要求承擔監督責任。並且按照食品留樣制度的要求，負責做好每天每餐食品留樣備檢工作。
7、如幼兒發生安全意外不管事故性質大小保健員必須要及時上報園領導，不可隱瞞;對待幼兒突發身體意外狀況發生時保健員需做出正確的處理方法，如因保健員自身的處理方式不當或延誤病情最佳處理時機的將直接追究保健員的全部責任。
8、按季節和幼兒身體發育需要每週同採購員制定幼兒食譜，指導各班做好防暑降溫和防寒保暖的措施，檢查各班體育鍛煉和戶外活動的安全情況，加強幼兒進餐及午睡的安全管理工作。
9、配合衛生科及婦幼保健站做好幼兒計劃免疫接種工作，做到勤檢查。勤登記，保證全園幼兒免疫接種率為100%。
10、每天幼兒離園時，需督促家長填寫幼兒接送登記表，並認真檢查，進入班級前請家長出示接送登記卡，如因失職導致幼兒的各種危險，將由保健醫本人負全責。
11、開水間的鑰匙不得交與任何人保管，班級保溫桶的鑰匙交與教師保管，如幼兒飲用水出現任何問題，如水被汙染導致幼兒鬧肚子等，保健醫和教師將共同承擔全部責任。本責任書從簽訂之日起生效，一式兩份，有效期至調離本單位為止。
責任人：
日期：20xx年XX月XX日
為了本社群各單位認真落實安全責任，有效遏制事故發生，特制定本責任書。本轄區內的所有單位和個人都必須按照安全生產屬地管理原則。自覺服從社群的監督和管理。
一、首先在單位內加強安全生產知識的學習和宣傳。安全無小事，把安全工作當成頭等大事來抓。安全生產工作責任落實到位，提高安全防範意識，以預防為主。
二、建立建全安全制度和應急預案。
三、重點防火。管理好易燃易爆品和控制好火源。決不能讓小孩自帶火種及玩火。增強安全防範意識和自我保護意識。
四、安全用電用氣。經常檢查用電線路和裝置。不私拉亂接電線，不超負荷用電;使用液化氣，要經常檢查灶具和導氣軟管，是否破裂漏氣。如發現有問題應立即更換。
五、樓梯間走道和安全通道要隨時保持暢通。不得擅自封閉堆放雜物等，佔用安全通道。
六、消防設施器材必須配備齊全。定期檢查，嚴防損壞丟失。
七、經常開展消防知識的學習和應急演練。掌握最基本的應急措施，提高防範能力。
八、對幼兒，小孩，老人要隨時加強監護。防止意外事故發生。
九、以上八條要認真執行落實，確保無事故發生。否則社群將申請工商、公安和衛生部門依法處理。
十、轄區內各單位積極協助配合各級安全生產的例行檢查。對檢查出的安全隱患要及時整改、上報。
本責任書一式貳份，社群居委會、經營戶責任人各執一份，本責任書從簽訂之日起實施。
社群責任人：
單位責任人：
20xx年1月1日
汽車維修安全生產責任書
為了進一步貫徹落實安全第一，預防為主的方針，全面落實公司安全生產責任制，強化安全管理，有效遏制重、特大事故的發生，公司正常的生產、工作和生活秩序，確保員工生命和公司財產的安全，特與簽訂20xx年度安全生產責任書
一、責任物件
本企業(隆昌洪福汽車沒有限公司)，即隆昌長安技術服務站維修部全體員工的安全和裝置安全。第一負責人是站長(鍾興友)對本單位安全生產工作負全面責任。
二、責任目標
1、認真貫徹執行國家關於安全生產的方針、政策、法律、法規和技術標準，制訂本單位安全生產年度計劃，並列為本單位的重要議事日程，每月至少召開一次安全生產工作例會，研究解決安全生產中的重大問題;每月至少組織一次全面及專項安全生產檢查，並有檢查記錄憑證。
2、加強組織領導，行政一把手要負總責。各單位應當根據人事變動情況及時調整安全生產管理機構，確保工作不受影響。
3、建立自上而下的安全生產責任網路。層層簽訂安全生產責任狀，責任落實到人。
4、依照誰的隱患誰整改的原則，認真抓好各類事故隱患整改和各類危險源監控工作，遏制重特大事故的發生。要對本單位內的重、特大事故隱患進行普查、登記、建檔，並及時進行整改，通過整改達到無隱患的目的。一時難以整改的，必須採取有效監控措施。隱患整改完畢後要有完整的報告。
5、各單位要建立和完善安全生產管理機構、管理體系建設，隊伍配齊、人員到位，必要的設施裝置。
6、認真貫徹《安全生產法》並抓好宣傳培訓工作。紮實開展好安全生產宣傳月、道路交通安全宣傳週等一系列宣傳教育活動，營造安全氛圍，提高員工安全意識，並做好安全技能培訓工作。新工人的三級安全教育率達100%，特殊崗位人員持證上崗率達100%。
7、按照四個不放過的原則(即事故原因沒有查清不放過，事故責任人沒有得到處理不放過，廣大幹部職工沒有受到教育不放過，同類事故的防範措施沒有落實不放過)，嚴肅查處各類重大事故。對發生的事故要在國家規定的期限內結案，結案率達100%，重特大事故應按要求及時向上級主管部門寫出書面報告。
8、認真完成好公司部署的安全生產方面的各項工作。
三、本安全生產責任書一式兩份，公司安全管理部門各留一份。
責任單位：
____年____月____日
責任人簽字:
____年____月____日
為貫徹“誰主管、誰負責”的消防安全責任制，加強消防安全管理，落實逐級防火責任制，杜絕火災事故的發生，根據《中華人民共和國消防法》、公安部《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》，結合本單位實際情況，切實加強本單位消防安全管理，落實各項消防安全職責。為明確員工的責任，特制訂本消防安全責任書。
一、負責工作區域的消防設施和器材的監護和管理。
二、未經消防安全委員會許可不得在工作區域使用明火、電爐、電取暖器;不私自使用易燃易爆品和有火災隱患的物品。因工作需要必須使用明火、電爐、電取暖器的應取得相關安全手續，並由專人負責管理。
三、積極配合消防安全隱患的整改，不遮擋。覆蓋消防安全疏散指示標誌、火災事故應急照明、消防設施和器材;不得在安全通道堆放雜物;不得遮擋安全出口;不在營業時間內對防火門上鎖。
四、發生火災，立即報警和處理，積極配合做好初期火災事故的撲救工作和引導顧客安全疏散，確保顧客、員工人生安全和公司財產安全。
五、自覺接受並服從消防安全職能部門的監督管理，完成其他消防工作。
六、本責任書自簽署之日起生效。
七、本責任書從20xx年10月1日至20xx年12月31日有效。
八、本責任書一式兩份，雙方各執一份。
部門負責人(簽字) 員工(簽字)
____年___月___日 _____年___月___日
甲方： 乙方：
為了辦好學校食堂，方便教師和學生就餐，經研究決定聘請乙方為學校食堂工作人員，雙方協商具體協議如下：
一、工作期間，乙方必須服從甲方食堂管理人員的工作安排。工作中嚴格按操作流程進行，嚴禁違規操作，安全第一。嚴禁消極怠工。
二、甲方負責對乙方進行食堂衛生方面的體檢。如乙方因身體原因不能從事食堂工作，學校有權立即解聘，乙方無條件服從。
三、乙方必須從我校教師中請一人對本人的工作態度和工作行為進行擔保，並由擔保人向學校遞交擔保書一份。
四、乙方要嚴格執行學校的出勤制度和各項食堂管理制度，積極配合學校做好分配的各項工作。要嚴格按照各項操作規程進行操作，切實做好安全工作。如有違反且經教育不改者，學校有權立即解聘，乙方須無條件服從。
五、本協議有效期為一學期。協議一式二份，甲乙雙方各存一份。
六、 食堂工作人員要按章操作，注意衛生，安全第一，如因個人原因而產生的傷害，一切責任自負。
七、 食堂工作人員每天必須認真完成好餐具消毒、淘米、蒸飯、擇菜、洗菜、切配、烹飪、分盆、分飯、分菜、送飯、送菜、打掃包乾區衛生等工作，如在以上環節中出現問題，產生嚴重後果的，將追究相關責任人的責任。
十、 所有食堂工作人員必須牢牢樹立勤儉節約的思想，不鋪張浪費;樹立以校為家的思想，愛護公共財物。
十一、 要按照管理人員的要求，定期對食堂及餐廳等場所進行衛生大掃除。
十二、如因工作失誤或自然疾病(災害)造成的安全後果，一切責任自負。
責任人：
日期：XX年XX月XX日
為提高農村貧困居民的抗災減災能力，解決好農村困難群眾基本住房安全問題，改善農村居住環境，根據中央和省委、省政府的統一安排，截至目前20xx年已下達兩批危房改造任務。按照誰主管、誰負責、鄉鎮領導負總責的原則，各責任鄉鎮人民政府責任人向市農村危房改造領導小組組長簽訂如下責任書：
一、經農村危房改造領導組研究決定，20xx年安排你鄉鎮農村危房改造任務，第一批 戶，第二批 戶，共 戶，10月底前完成建設任務，11月底前完成竣工驗收工作並徹底完善網上資訊錄入工作。
二、鄉(鎮)人民政府、辦事處要切實加強領導，成立專門機構，組建專門班子，具體承擔組織、協調、指導村、組開展農村危房改造工作，按照市政府下達的計劃任務分配到村到戶，對農村危房改造工作各鄉(鎮、辦事處)要明確專人負責。
三、農村危房改造工作落實六到戶，即：一是任務到戶，7月10日前要把全部任務分解到戶，改造要求落實到戶;二是公示到戶，每個危房改造戶都要按照村上四議兩公開的程式進行公示，接受村民監督;三是建檔到戶，建立健全紙質檔案和農戶檔案資訊系統，按要求及時進行資訊錄入並按階段逐步完善;四是監督到戶，村鎮助理員要對施工過程進行逐戶監督檢查，並做好記錄;五是標識到戶，危房改造完工後統一加掛標識牌;六是驗收到戶，各鄉鎮要及時組織、抽調相關人員對危房改造戶逐戶進行驗收，並填寫好驗收資料。對驗收不合格的予以整改，直至整改完畢，由各鄉(鎮、辦事處)及時組織人員再次驗收。
四、做好農村危房改造資料報送工作，按要求填寫相關資料，及時報送，
改造前、中、後的照片及公示照片必須完整、清晰。每月15日以前將危房改造月報表加蓋公章後，傳真至6777721。
五、嚴格按照《XX市20xx年農村危房改造工作實施方案》和《關於解決好農村困難群眾住房問題的意見》(黔政發20xx25號)檔案要求做好改造工作，確保工程質量和工程安全，嚴防發生任何安全和質量事故。
六、加強資金管理，做好改造補償工作。各鄉(鎮、辦事處)嚴格按照標準發放補助資金，確保資金到位，專款專用，不得截留、挪用、剋扣。
七、今年危房改造任務採用百分制考核辦法，與市政府和各鄉(鎮、辦事處)所籤目標責任相掛鉤，年底按照實際得分所佔比例作為各鄉鎮的最終得分。具體各項分值分配比例如下：
(1)所建房屋質量符合標準，數量與所分配任務一致的，得50分
(2)每月15日前及時報送危房改造月報的，得10分
(3)8月底前報送危房改造申請表及其相關資料，10月底前報送紙質檔案表，資料報送及時完整的，得15分
(4)11月15日前將竣工驗收資料及時報送且資料完整的，得15分
(5)網上錄入及時且11月底前徹底完善網上錄入資訊的，得10分
(6)對未完成改造任務的鄉鎮，每一戶在總分中扣除5分
(7)對超額完成改造任務的鄉鎮，每多一戶在總分中加5分
(8)能堅持整村推進，形成集中連片的或在危房改造中有創新、有特色的鄉鎮，在總分中加10分
八、各鄉(鎮、辦事處)是農村危房改造的責任主體，在農村危房改造中發生的一切問題，包括任務完成情況、質量、安全、穩定、資金使用等，各鄉(鎮、辦事處)要負完全責任。
為了保證孩子們的人身安全，參訓隊員及其監護人報名前需仔細閱讀並簽署以下協議方可參加訓練和上場比賽:
足球運動是一項帶有不可預知及不可抗拒的高風險和高危險的足球活動，任何不可預測的情況均有可能隨時發生，活動中發生的各種情況皆有可能對活動產生重大影響。活動參加人員認同以下幾點並完全自願參加：
1. 訓練和比賽期間，參加活動人員必須服從教練或俱樂部的安排，凡因個人擅自行動所造成的一切後果完全由自己承擔。
2. 參加訓練前個人必須向球隊教練主動、如實告知本人身體狀況，凡因個人隱瞞實際情況(病史、身體狀況及其它狀況)所造成的一切後果完全由自己承擔。
3. 凡參加活動人員必須認真遵守球隊組織紀律，如個人之間發生的糾紛完全由其自行解決;導致後果的，由造成傷害或損失的雙方負責，教練或學校不承擔任何責任。
4. 俱樂部為確保訓練安全，為每位參加隊員投保，參加人員如發生意外傷害，俱樂部將積極配合向投保保險公司索賠。國小生足球訓練安全協議書
保 險 單 粘 貼 處
本人已清楚認識到足球比賽系一項危險性較大的活動，本人已清楚地認識到儘管俱樂部已採取周到的安全措施，但足球比賽仍有可能發生意外傷害和損失，並且該項活動不適於健康狀況不佳之人。
經慎重考慮，本人自願加入，並將嚴格按相關安全和管理規範行事，且本人身體健康，並且承諾不隨意向足球教練或俱樂部提出任何索賠和訴訟要求。 本責任書自20xx年5 月 15 日起執行，一式二份，家長和俱樂部各存一份。 我已仔細閱讀以上協議並同意參賽國小生足球訓練安全協議書
參訓隊員簽名：
監護人簽名： 監護人聯絡電話：
按照《北京市房屋租賃管理若干規定》(北京市政府令194號)、《北京市房屋租賃消防安全管理規定》、《北京市消防安全責任監督管理辦法》(北京市政府143號)以及其他相關管理規定，為確保房屋產權人、管理人和使用人的人身安全和財產安全、確保地區治安、消防安全，特簽訂本責任書。
(一)乙方在使用該房屋期間：
1、甲方對乙方有安全監督檢查的權利，乙方須服從甲方及其相關部門管理，保證房屋的消防安全和治安安全。
2、乙方是該房屋使用的第一責任人，必須承擔因使用不當造成的一切防火安全和治安安全責任。
(二)乙方在使用該房屋期間，如因違反消防管理及治安管理的相關法規而被有關部門處罰或不慎發生消防及治安安全事故所導致的一切後果，均由乙方負責承擔，甲方有權因此收回該房屋，且不承擔責任。
(三)乙方使用該房屋時，人員居住的房間不得低於人均4平方米，住人房間淨高不應低於2.4米。
(四)防火要求，乙方應制定防火規章制度，制度要上牆公示，防火責任人負責對其相關人員進行消防安全等方面知識的的宣傳教育和防火安全管理工作，具體要求如下：
1、房屋內禁止數個高瓦數電器並用，以免用電超負荷;使用高瓦數電器要有人看管，使用完畢要及時斷電;禁止使用電爐子、“熱得快”等危險電器。
2、禁止儲存易燃易爆及有毒有害危險物品，不準燃燒廢紙廢物。
3、做倉儲用的房間內不得住人、禁止吸菸，照明電器裝置必須符合防火安全要求，並按要求配備足夠的滅火器具;住人的房間內不得使用液化氣罐、燃油爐、電爐子、明火煤火爐，不得臥床吸菸;嚴禁在房間內住、廚混用。
4、不得亂拉亂扯臨時電器線路，增加電源、電路設施須經甲方同意，並嚴格按照相關規範要求進行改造;禁止使用銅絲或鐵絲代替保險絲。
5、裝修施工要經甲方同意;施工中如需動用明火(電焊、氣焊、噴燈、電爐子等)，應辦理審批手續，並採取消防措施。6、未經燃氣部門允許不得擅自改造然氣設施，燃氣軟管使用兩年必須更換。
7、自備足夠有效的滅火器材，並有專人負責按時檢查維修，發現火災隱患及時整改。
8、防火責任人及相關人員會使用滅火器，並將甲方提供的滅火器使用方法張貼於屋內顯著位置。
9、必須嚴格按照北京市《簡易自動噴水滅火系統設計規程》的相關要求，結合房屋使用用途來設定排煙設施、自動噴淋系統和火災自動報警系統。
10、乙方須虛心接受有關部門和甲方的落實綜合治理、消防安全、維護治安秩序情況所進行的監督檢查。
(五)乙方在使用房屋時須做到
1、強化房屋日常管理力度，自覺接受用關部門的監督檢查，建立健全各項管理制度，制定應急預案。
2、建立並落實防火、防汛、治安、衛生等相關管理制度，落實處置突發事件應急隊伍及配備相應的處置突發事件應急裝置，做到遇有突發情況能夠及時應對，發現問題及時處理並上報甲方管理部門。
3、加強巡視，發現問題及時處理、及時上報，把問題消滅在萌芽狀態，嚴格落實環境衛生要求，嚴防傳染病的發生。
4、不得擅自改變房屋的主體結構、拆除或改裝房屋的配套裝置設施。
5、保障房屋安全出口、疏散通道暢通。
(六)乙方不得使用該房屋從事以下活動：
1、使用熱得快等超負荷大功率電器，使用煤油爐、燃氣爐。
2、從事黃、賭、毒等各類違法違規活動，進行無證無照違章經營活動。
3、從事危險化學品、煙花爆竹等危險品的生產經營，儲存存放易燃易爆物品。
4、洩露國家機密，危害國家安全或者損害國家榮譽和利益，散佈謠言，擾亂社會秩序，破壞社會穩定，煽動民族仇恨、民族歧視，破壞民族團結，侵害民族風俗、習慣。
5、留宿無證人員或公安部門通緝的人員。
(七)其他未盡之處，以有關法律、法規、規定為準
(八)本責任書與合同一併簽字生效。
九、補充條款
1、乙方須嚴格按照《北京市房屋租賃管理若干規定》(北京市政府令第194號)、《北京市消防安全責任監督管理辦法》(北京市政府令第143號)、《北京市房屋租賃消防安全管理規定》等相關管理規定以及本合同的要求，根據租賃用途對該房屋進行使用前改造，以達到符合相關規定的使用條件，並經有關部門檢查驗收合格後方可投入使用。
2、乙方在使用房屋期間，須自行看護看管好自己的物品，如有丟失、破壞等，乙方自行承擔損失。
3、乙方在使用此房屋期間，將甲方印製的“滅火器使用說明”及“滅火器使用圖解”張貼於屋內顯著位置，並要求熟記會用。
十、本責任書與《物業服務協議》經甲乙雙方簽字(蓋章)後一同生效，一式肆份，甲方持叄份、乙方持一份，具有同等法律效力。
甲方：(蓋章)
年月日
乙方：(蓋章)
年月日
一、 為了保證校內正常教育教學秩序和明確各部門、各相關責任人的職責範圍、督促各相關責任人嚴格履行各自的安全職責，特簽訂本安全責任書。
二、總務主任為本部門的安全責任人。
三、安全工作職責範圍：
1.負責監督班級安全工作制度的建立、建立平安校園的落實情況。負責學校基礎建設、集會、大型勞動的安全協調工作。
2.建立落實安全教育制度，對教職工和學生定期開展安全教育活動，提高師生的安全意識。
3.與食堂管理員、學校衛生室、宿舍管理員及學校勤雜人員等簽訂安全責任書。
4.要加強對學生的飲食衛生教育，使他們懂得有關食品衛生常識，要按規定嚴把食品關，認真做好食品的採購、運輸、貯存等過程的衛生工作，嚴防食品汙染和食物中毒事件發生。
5.師生食堂必須做到環境整潔。消除蒼蠅、老鼠等有害動物，配備好消毒、洗刷、防腐、防塵、防蠅、防鼠、存放垃圾等設施;生熟食品、原料成品分開存放;生熟食品用具要分開使用;炊具、用具要洗淨，保持清潔。
6.食用水要符合國家飲用水標準，要保證學生飲水衛生安全。
7.炊事人員要參加衛生防疫部門組織的年度健康檢查並取得健康合格證。
8.食堂招聘臨時工，必須嚴格登記手續，不得使用證件不齊全的人員，加強對所聘臨時工的管理。
9.嚴禁學生在宿舍內私自拉線安裝用電器，嚴禁使用電褥子、電爐子等電器和使用蠟燭照明。
10.要嚴禁個體商販進校銷售食品。
11.加強體育設施管理，發現腐朽、生鏽、破損裝置器械要及時維修，並由教務、總務、體育教師驗收簽字，方可使用。
12.要做好學生常見病的防治安全，加強校醫培訓，健全學生健康檔案，實施《學校工作衛生條例》。
13.要按照學校要求，與有關部門配合加強學校周邊環境管理。
14.嚴格執行校內安全巡視檢查規定，定期組織人員對校內建築物、圍牆、運動場地、大型體育器械、水電設施、消防設施等進行安全檢查，發現問題，及時處理，杜絕事故隱患。
15.編輯校產清冊，完善校產登記制度。對校產實行每期檢查一次，保證校產完好，發現丟失或使用損壞要及時上報。對損壞校產之事要立即制止。對被損壞校產要責令其當即賠償或及時修理。
16.發生事故時，實施事故緊急處理預案計劃，同時儘快向學校和有關部門回報。
四、責任追究：在部門工作範圍內發生有責安全事故，除追究具體責任人的責任外，學校將追究總務主任的責任。
此安全責任書有效時間為 年，雙方簽字後生效，如有事故發生，學校將進行責任追究。
學校(蓋章)：
學校責任人： 總務處責任人：
20xx年 月 日
甲方：
乙方：
為加強房屋拆除安全工作的監督管理，保護人民的生命財產安全。防治拆除房屋安全事故的發生，貫徹執行國家有關安全生產的法規和方針、政策。對在規劃區房屋拆遷範圍內進行房屋拆除的拆遷戶，必須注意以下事項：
一、被徵收房屋材料原則上歸甲方所有(因已給予了評估補償)，如果乙方積極配合徵收工作，主動拆除並清理建築垃圾且保證安全承擔安全責任的，房屋材料獎勵給乙方。
二、拆除應當自上而下對稱順序進行，不得數層同時拆除。當拆除一部分時，先應採取加固或穩定措施，防止另一部分倒塌。
三、因特殊情況須採用推倒法拆除的'，應遵照《建築安裝工程安全技術規程》的要求，並須符合下列條件：
(一)砍切牆根的深度不超過牆厚度的三分之一，1牆的厚度小於兩塊半磚時，不得進行掏掘;
(二)在掏掘時，須採取有效措施支撐住牆體;
(三)推倒前，應發出資訊，待附近人員避到安全區域後方可進行。
四、需拆除工程範圍內的電線、電纜、煤氣管道、上下水道、供熱管線等設施，應當報有關單位，並按有關操作規程作業。
五、拆除工程施工現場，應當設定標誌及專職監護人，並在周圍設定圍欄，夜間應紅燈示警;在高處進行拆除時應先設定溜放槽，較大或沉重的材料應用吊繩或起重機吊下，禁止向下拋擲。
六、要填埋自家水窖菜窖，確保人畜安全。
七、房屋拆除應當符合環保要求，拆除廢料須堆放整齊，建築垃圾按規定清運，不得在施工現場焚燒。
八、承擔拆除工程的施工單位，應為其從事拆除作業的人員辦理人身意外傷害保險，嚴格按照安全生產施工規程進行施工，確保人員安全。
九、乙方決定自行拆除的，必須按照以上要求進行，因自行拆除造成的安全事故責任均由乙方承擔。
十、本責任書一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方(蓋章)： 乙方(簽字)：
時間：
為確保學生過一個平安愉快的暑假，X街國小特與您簽訂此安全責任書。
一、本學期暑假：公曆X年7月5日至X年8月30日，X年8月31日報到。
六年級8月30日早9:00在學校原班主任處領取入學通知單。
二、安全教育方面：
家長或法定監護人要認真履行監護職責，加強對您孩子的安全教育、文明禮貌教育、法制教育，促進他(她)的學習，為下學期進入高一年級學習打下堅實基礎。您孩子的一言一行要了然於心，時刻幫助他們辨別是非，矯正危險行為。此期間無論任何原因導致學生傷害事故都由家長或監護人負全責。
特別要注意以下方面的安全教育：
1、高度關注孩子的身體健康狀況，積極採取措施，預防各種傳染病，注意個人衛生，做好自我防護;教育和管好孩子不到人員聚集場所，避免接觸傳染病病人;教育孩子如果身體不適立即告訴家長，並及時去正規醫院就醫。
2、密切關注孩子的思想動態，管理好孩子上網，不瀏覽不健康的網上內容。管好孩子不擅自離家玩耍或外出。假期不要讓孩子單獨出門串親友或逛商場，如外出遊玩一定要有家長帶領並加強安全防範。
3、教育孩子嚴格遵守交通法律法規，乘車、走路時遵守交通標誌、標線和交通訊號，不在道路上玩耍打鬧或從事有礙安全的活動，不乘坐農用車輛、無證車船、超載車船、超速車船、醉酒駕駛的車船，要教育12歲以下或不具備相關行為能力的孩子不騎自行車、摩托車上路，以免發生意外。
4、重視提高孩子防拐騙、防綁架、防敲詐、防盜的意識，教育他們未經大人同意不擅自外出，不走僻靜小路，不隨便搭乘便車，不論在路途還是在居所不隨便與陌生人交往。獨自在家時，不給陌生人開門。
5、教會孩子安全自護自救的方法，教育孩子不玩易發生傷害的玩具和遊戲;不玩火;不隨便動用電器、電線、插頭、煤氣、銳器、刀剪等，預防各類意外傷害事故的發生。嚴禁學生到危險水域游泳或到坑、塘、河、溝邊、工地等有危險的地方游泳、玩水、釣魚、摸魚、砸魚，防止溺水死亡事故發生。孩子游泳必須有法定監護人或家長陪同。做好汛期安全防範工作。
6、注意飲食衛生，預防食物中毒。嚴格把好食品飲料衛生關，不食用過期、腐爛、發黴、變質和沒有衛生合格證的食品和飲料，勤洗手，自覺養成良好的衛生習慣。
7、教育孩子遵紀守法，遵守社會公德及各項法律法規，不參加封建迷信活動，服從家庭和社群管理，不對自己及他人實施人身傷害，不損壞公物，不擾亂社會秩序，不逗惹寵物，不逗狗，不打蛇，不打蜂包，以防咬傷。
8、教育孩子不準攀爬電杆、樹木、樓房欄杆，不得翻越圍檣;不準攜帶火種，嚴禁在家中私自點蠟燭、點蚊香，不得私自外出遊玩，不接觸易燃易爆物品;不準隨便野果;不準進行不安全的戲鬧，如拋石頭、土塊、雜物、彈弓，拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧;不準未經家長同意私自外出、外宿和遠遊，防止被不法分子綁架、拐騙和走失;不準參與非法組織活動，不偷、不搶、不騙、不打架鬥毆、不酗酒鬧事，不吸食，不參與賭博等違法犯罪活動;不準在大樹及高大建築物下避雨，以防雷擊;高溫天氣要採取降溫措施，防止中暑。
9、和孩子一起觀看一些優秀的紅色革命影片，學唱一首紅色革命歌曲，讀一些優秀的課外讀物，寫一本小楷、後一篇讀書筆記或觀後感，或和孩子一起參與社會實踐活動。(開學後將相關資料上交德育處參加評比活動)
孩子是每一個家庭的希望，請家長一定要高度重視，加強對孩子進行安全教育，確保孩子暑假安全到位，嚴防溺水、交通事故等惡性事件的發生。在假期家長或法定監護人應在百忙之中抽出更多的時間與孩子溝通交流，讓孩子感受家庭的溫情。請您在指導好孩子科學、合理地安排作息時間的同時，督促其完成暑假作業，積極認真閱讀課外讀物，引導他們觀看健康節目，不斷增長見識;做到勞逸結合，引導孩子適時參加體育鍛煉;關注孩子心理健康，培養他們陽光個性。暑假期間學生髮生的一切安全問題由家長承擔所有責任，與學校無關。
回 執 單
我以認真閱讀學校發放的《X街國小X年學生暑假安全責任書》，自願接受學校的要求，嚴格教育自己的孩子，尤其是對孩子的安全教育與監管負責，否則，出現一切事故後果自負。
年級： 學生(簽字)：
家長(監護人)(簽字)：
X街國小
X年6月24日
一、門衛保安應自覺養成安全工作的職業意識，樹立為幼兒園全體師生服務的宗旨，並自覺遵守幼兒園的各項規章制度和一日作息制度，堅守工作崗位，按時開、鎖大門，不得無故私自離崗，無特別情況不得傳遞私人電話。幼兒園大門全天實行24小時封閉。
開門時間：夏季 早 7:40—8:00 晚17:00—17:30冬季 早8:00—8:20 晚16:10—16:30
二、門衛保安每天必須巡邏5次以上，上午2次，下午2次，晚上1次，巡邏必須認真仔細觀察園內每個角落，放學後檢查各室門是否鎖好，晚上最後一次巡邏在園內每個角落仔細檢查電燈電源，並鎖好大門。
三、外來人員來訪，門衛要問清事由，及時與園長或主管副園長聯絡，並經同意後方能入園，並填好門衛登記。否則，門衛有權加以阻攔不得進入園內，堅決杜絕外來人員進入園內上廁所。幼兒在園內時不大門隨開隨鎖，不允許掛鎖。
四、幼兒家長來園找老師聯絡工作或因特殊原因要進幼兒園必須持接送卡，門衛應及時與班主任或配班教師聯絡後進入園內，家長無特殊情況不準進入園內，更不能進入活動室 ，以保證幼兒園保教工作有序進行。
五、做好早、晚家長接送幼兒時各類車輛的管理，無特殊原因，任何車輛不得入園，以確保門口的安全、暢通、無阻。在接送幼兒期間，大門外面不允許停放車輛。非本園機動車入園，必須經園長同意。所有車輛進園後均需慢行，不得鳴笛，不得駛入幼兒活動區域，並聽從門衛人員安排停放車輛。
六、嚴格執行物品進出規定，外單位物品進入園內必須經園長同意，各類商販不得以藉口進入幼兒園或在幼兒園門口擺攤叫賣。
七、攜帶物品出園必須主動到門衛值班處登記，並說明情況。屬幼兒園財產的必須持有幼兒園總務處發放的出園證明，否則門衛有權扣留物品，並交回幼兒園。
八、門衛人員要具備關鍵時刻能靈活處理各類情況的能力，做好交接班工作，值班後要有記錄以備督查。
九、門衛人員若不遵守以上工作制度，出現安全事故或其他問題，責任由門衛人員直接負責，幼兒園不承擔任何責任。
責任人：
日期：20xx年XX月XX日
為了認真落實冬季取暖期間安全防護措施，切實做好冬季師生取暖、交通、消防等安全工作，消除各類隱患，嚴防危及師生安全事故的發生，使全 校有一個穩定的教學秩序和良好的教學環境，確保師生人身和學校財產安全，特制定本責任書：
1.各班班主任為本班第一責任人，要高度重視，切實加強對班級安全工作的領導和管理。
2.各班主任要按照維護學校安全穩定目標管理責任制和一崗雙責制度的要求，強化責任，真正把今冬明春取暖期間的安全防患措施落到實處。
3.嚴格做到事事有人管，不留死角，不埋隱患，將工作落實到每個環節、每個時段。
4.班主任要充分利用多種形式，有針對性的對學生進行廣泛的安全宣傳教育。
5.取暖前，各班級要進行一次取暖、消防為隱患的大檢查，檢查要仔細、細緻、全面、徹底，發現隱患要立即整改，不能整改的及時上報學校。
6.各班級要認真按有關規定如期取暖，取暖期間，堅持每天檢查和定期維護制度。
7.各班級必須確保冬季取暖期間各項安全工作落到實處，對由於工作責任不落實或落實不到位，而造成安全事故，對沒有及時發現、整改安全隱患而造成嚴重後果的，按上級有關規定進行責任追究 。
校長：
年級班主任：
日期：
日期：
為了加強運輸企業公交、計程車輛的安全管理，提高企業安全責任人、公交出租車輛駕駛員的安全意識和交通安全常識，進一步規範道路交通秩序，提高路面通行率，預防和減少因公交、計程車輛行車不規範而引發的各類交通事故或交通堵塞，確保轄區道路安全、有序、暢通，20xx年3月29日上午10時許，靖邊交警城區二中隊中隊長李青帶領民警深入轄區恆豐公交出租車公司，通用、興隆公交車公司落實安全宣傳教育，簽訂安全責任書。
座談中，公司負責人詳細介紹了當前公司運作情況;中隊長李青就城區“3.22”重大交通肇事及公交、計程車等各類典型事故案例進行了通報和分析;深刻指出當前運輸企業安全責任人安全意識淡薄，公交、計程車司機文明守法駕車意識不強等突出問題及所帶來的嚴重後果。隨後，結合近期開展“涉牌涉證”專項整治行動和轄區龍山路、東環路路段的實際情況及自身多年來從事交通安全管理工作所積累的豐富經驗，從加強教育、落實責任、嚴格監督等方面入手，利用簡單易懂的方式詳細講解公交、計程車必須遵守交通安全規則和基本交通安全知識。最後，中隊民警和各公交、計程車公司及所屬駕駛員簽定安全責任書40份。
此次座談會，在各運輸公司引起了強烈反響，得到了全體駕駛員的一致好評，參加人員一致表示在今後的工作中將努力提高交通安全意識，服從交警指揮，主動接受交警檢查，全力營造安全、舒適、暢通的道路交通環境。
xx市交通運輸局(蓋章) 簽訂單位(蓋章)
責任人簽名： 責任人簽名：
竹溪興業建材有限公司：(以下簡稱甲方)班組：(以下簡稱乙方)
根據《民用爆炸物品安全管理條例》、《爆破安全操作規程》、《安全生產法》的有關規定要求，結合爆破工程的特殊情況,我興業建材有限公司與爆破隊隊長、爆破員簽訂本安全責任書，具體內容如下：
一、爆破隊隊長、爆破員必須服從公司的統一管理和安排，牢固樹立“安全第一，文明施工”的思想。
二、爆破隊隊長安全職責
1、根據公司要求進入現場後，必須做好施爆前、中、後的準備工作，保證工程進度有序進行。
2、在施工管理時嚴禁飲酒，必須按公司規定的標準進行作業，提供及時、準確、安全的爆破服務。
3、必須督促爆破員、爆破技工嚴格按照爆破設計施工方案和《爆破安全操作規程》操作，及時、糾正、制止爆破員、爆破技工的違章、違紀行為，確保安全施工。
4、必須根據氣候、地質等現場容易造成安全隱患，合理安排好爆破員、爆破技工進行作業，並做好記錄。
5、必須督促爆破員在危險區的邊界，設定警戒、崗哨和標誌，在爆破前發出訊號，待危險區的人員撤至安全地點後，始準爆破。爆破必須對現場進行檢查，確定安全後，才能解除警戒訊號。
6、爆破隊隊長必須遵守執行以上條款(未盡事宜，按照國家、省、市、縣和公司的有關規定遵守執行);不遵守執行的，造成安全事故，由爆破隊長負責。
三、爆破員安全職責
1、所有爆破人員必須持證上崗。
2、嚴格按照爆破設計施工方案執行，禁止擅自增加、減少爆破器材的使用量，改變警戒措施。
3、爆破後檢查工作面，發現盲炮和其它不安全因素應及時上報或處理。
4、不準酒後施爆。
5、必須嚴格按照方案技術要求和《爆破安全規程》操作，因違規操作在施爆過程中造成一切安全事故由爆破員負責。
甲方：竹溪興業建材有限公司
(代表人簽字)：
乙方：
20xx年日
建立“安全社群”促進委員會主要職責
1、 根據社群實際情況，制定“安全社群”建設的目標與計劃;
2、 制定“安全社群”管理規章制度;
3、 定期召開“安全社群”促進委員會會議，持續推動“安全社群”計劃;
4、 組織協調社群內外一切可以整合、利用的資源和力量;
5、 解決“安全社群”建立過程中遇到的難題，推動社群建立工作順利開展;
6、 協調、指導、監督各小組有效執行年度工作計劃;
7、 檢查社群內各項安全計劃執行情況及績效評估;
8、 協助各工作小組取得政府及民間資源，包括人力、物力和財力資源;
9、 組織參加有關“安全社群”的各類活動。
大麥島社群居委會 20xx.5.19
各專項工作小組職責
1、 參加“安全社群”促進委員會會議;
2、 參與制定本專項的“安全社群”計劃和目標;
3、 針對高危人群、高風險環境及脆弱群體開展安全促進專案;
4、 定期召開會議，邀請社群居民共同解決社群安全的問題;
5、 舉辦各種形式的活動，開展安全知識教育培訓工作，提高社群居民的安全意識和安全技能;
6、 整合及妥善運用社群內資源，包括人力資源、物力資源及財力資源;
7、 做好“安全社群”建立檔案的收集、整理和彙總工作;
8、 其他有助於“安全社群”建立的工作。
“安全社群”工作制度
(一)建立工作責任制
“安全社群”建設是一項全新的工作，起點高，任務重，難度大，必須落實責任，專人負責，積極整合轄區內各類資源，廣泛動員轄區內單位和居民共同參與建立工作，形成整體聯動、齊抓共管的工作格局。為此特制定各工作小組責任制。
1、建立辦公室工作責任制：全面負責“安全社群”‘建立工作。做好跨界組織的協調，整合社群內各方面資源，廣泛發動社群企業、單位和社群居民積極參與，共同開展“安全社群”建立和促進工作，指導並督促各工作小組積極開展工作，提供物資保障。加大財政經費保障力度，為“安全社群”建設提供必要保障，持續推進“安全社群”軟硬體建設，確保“安全社群”建設的有效實施和執行。
2、各工作小組工作責任制：做好各自專案的事故傷害辯識及其評價，應急預案和響應，監測與監督預防、糾正措施的實施，評審持續改進工作績效和成果，做好的收集、整理、彙總及檔案資料管理。
(二)定期協調議事制度
1、建立辦公室每半年應召開一次全體會議，商議“安全社群”建立工作中的情況，針對存在問題提出改進意見。
2、各專項工作小組，每半年至少召開一次工作例會。在“安全社群”建立的不同階段應根據工作程序不定期召開會議，推進“安全社群”建立工作。
(三)事故與傷害監測制度
1、社群居委會至少設1-2名專職安全資訊監督員或志願者，並邀請相關專家對這幾名工作者進行專業培訓。安全資訊監督員和志願者隊社群安全進行監測，發現事故隱患及時向社群居委會反映，社群居委會再向上級安監部門反饋;對已發生的事故和傷害監測由社群衛生中心實施救治並統計、收集、彙總相關資料、資料。
2、建立安全隱患有獎舉報制度，鼓勵社群居民向安監部門舉報企業單位安全生產違法違章行為。
(四)事故與傷害的宣傳教育制度
1、每年結合安全生產月活動，在社群採用張貼宣傳標語、懸掛宣傳橫幅、佈置宣傳畫廊等各種宣傳形式，廣泛宣傳安全生產意義、目的、方法，提高全民安全意識，預防事故與傷害的發生。
2、協助安監部門加強對轄區內企業單位的檢查督促，協助安監部門監督轄區內企業進行安全生產培訓並建立職工安全培訓記錄卡。
3、每年至少邀請相關部門對本社群的外來務工人員進行一次安全培訓，提高外來務工人員的安全意識和自我保護
意識，減少事故和傷害。
4、配合相關職能部門每年結合“3.15”、“11.9”等特殊日期，在社群進行產品使用安全、消防安全等安全教育培訓，提高社群居民安全意識和自我保護能力，減少事故與傷害。
20xx.5.19
大麥島社群居委會
貨車駕駛員道路交通安全責任書
為全面治理貨車超載、超限等交通違法行為，規範道路交通秩序，預防和減少貨運車輛道路交通事故，保護人民群眾生命財產安全，特簽訂貨車駕駛員交通安全責任書。
一、深入學習、嚴格遵守《中華人民共和國道路交通安全法》、《公路法》和《道路運輸條例》等法律法規，不斷提高交通法制觀念。
二、按時參加企業和交通安全管理部門組織開展的交通安全培訓和宣傳活動，提高安全意識和文明交通素質。
三、確保不發生以下道路交通違法行為，即：疲勞駕駛;酒後駕車;闖紅燈;闖禁行;無證駕駛;交通肇事逃逸;偽造、變造、遮擋、不安裝號牌;超載、超限、超速;違法停車;不按規定車道行車;非法改裝車輛或駕駛非法改裝的車輛;機動車不按規定檢測違法上路。
四、做好車輛日常維護和檢查，確保車輛處於良好狀況。
五、自覺接受治超執法人員的監督檢查，並如實提供有關情況和資料。
企業：(公章) 駕駛員：(簽名)
X年一月
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