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打架損害賠償協議書(通用21篇)

欄目: 協議書 / 釋出於: / 人氣:1.84W

打架損害賠償協議書 篇1

甲方:

打架損害賠償協議書(通用21篇)

乙方:

甲乙雙方就發生於________年____月____日的甲將乙打傷的民事賠償一事,達成以下協議:

一、就此事,甲向乙賠償人民幣X元(大寫),其中包括:

醫療費:X元,誤工費:X元,護理費:X元,住院伙食補助費:X元,交通費:X元,傷殘賠償金:X元,被扶養人生活費:X元,後續治療費:X元。

二、以上賠償,定於________年____月____日前,由甲方一次性支付給乙方。

三、甲方付清以上賠償款項後,乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。

四、本協議書自雙方當事人簽字後生效。如果甲方到時不能付清此賠償款項,則本協議作廢。

五、本協議書一項兩份,甲乙雙方各執一份。

甲方:

乙方:

日期:

打架損害賠償協議書 篇2

甲方:

乙方:

對xx年xx月xx日在路口發生的交通事故,甲方和乙方協商制定以下賠償協議:

1、乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險公司進行理賠過程中,保險公司對甲方所提供的證明材料進行調查取證時,如發現甲方所提供的材料不充分或虛假,存在隱瞞或欺詐等因素,造成保險公司不能按照交警出具的第三者損失的經濟賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的,則乙方將按照保險公司實際賠償給乙方的金額賠償給甲方。

2、本協議一式一份,由乙方保管。

3、本協議自制定之日起生效。

甲方:

乙方:

打架損害賠償協議書 篇3

甲方:

乙方:

經雙方協商一致,現(甲方)與(乙方)就此次打架賠償事宜,本著平等、自願、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

1、甲方願一次性賠償乙方醫藥費、營養費、交通費等合計人民幣x元。

2、付款方式及辦法:雙方簽字生效後付現金。

3、上述費用甲方支付乙方後,由乙方自行安排處理,其安排與處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。

4、甲方履行賠償義務後,乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其它任何賠償費用幾何要求。

5、甲方履行賠償義務後,就此事處理即告終結,甲乙雙方不再有任何權利,義務。以後因這次賠償事故的結果也由乙方自行承擔,甲方對此不承擔任何責任。

6、本協議雙方平等、自願協商之結果,是雙方真實意思之表示,且公平合理。

7、本協議內容,甲、乙雙方已全文閱讀並理解無誤,甲、乙雙方明白違反協議所涉及的後果,對此協議處理結果完全滿意。

8、本協議為一次性終結處理協議,一式四份。雙方及調解人各執一份,交派出所一份,經雙方簽字或按指印後生效,雙方當事人應以此為據,全面切實履行本協議,不得以任何理由糾纏。

9、乙方以後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方:

乙方:

日期:

打架損害賠償協議書 篇4

甲方:

乙方:

對 年 月 日在路口發生的交通事故,甲方和乙方協商制定以下賠償協議:

一、 乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險公司進行理賠過程中,保險公司對甲方所提供的證明材料進行調查取證時,如發現甲方所提供的材料不充分或虛假,存在隱瞞或欺詐等因素,造成保險公司不能按照交警出具的第三者損失的經濟賠償憑證中的.賠償金額賠償給乙方的,則乙方將按照保險公司實際賠償給乙方的金額賠償給甲方。

二、 本協議一式一份,由乙方保管。

三、 本協議自制定之日起生效。

甲方:

乙方:

日期:

打架損害賠償協議書 篇5

甲方:

乙方:

20xx年xx月xx日晚上點,甲方保安因與乙方發生矛盾,導致甲方保安打傷乙方。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度,經充分協商,自願達成如下協議:

甲、乙雙方於20xx年xx月xx日時,在(地點)因為(事件發生原因),發生口角併發生撕打,撕打過程中甲方人員用鋼管等鈍器將乙方打傷,經過雙方平等自願、友好協商,自願擬定如下協議,以完結此次事件:

1、甲方向乙方一次性賠償醫療及其它費用合約人民幣陸萬元整;(完結日期:20xx年xx月xx日)

2、乙方不再追究後續因此發生的問題(以甲方支付費用完結日期起計);

3、甲、乙雙方保證此次事件至此切結,不再因此事發生任何糾紛;

4、雙方自願保證後續發生任何問題均不得以此次事件為事由;

5、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

甲方:

乙方:

日期:

打架損害賠償協議書 篇6

甲方:________

乙方:________

______年8月14號,因為瑣事發生糾紛,________不慎將________打傷,被拘留;經友好協商,現雙方願意就賠償問題達成如下協議:

一、乙方自願代________賠償________各項損失共計人民幣________元整;該款在本協議簽署時一次性支付。

二、甲方承諾不再追究________的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究________的任何責任;

甲方和乙方表示互相原諒對方;

三、協議自雙方簽字之後即產生法律效力,自此以後雙方再無瓜葛。本協議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關一份,三份法律效力相同。

甲方:________________乙方:________________

日期:________________日期:________________

打架損害賠償協議書 篇7

甲方:

乙方:

經雙方協商一致,(甲方與乙方就此事賠償事宜,本著平等、自願、甲方乙方公平原則,經友好協商,達成如下協議:

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、護理費、營養費、誤工費、交通費、貨物丟失費,精神撫慰金等合計人民幣____元。(詳細見附件)

二、付款辦法:甲方需一次性支付乙方所有費用。

三、上述費用支付給乙方後,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。

四、甲方履行賠償義務後,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

五、甲方履行賠償義務後,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自願協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方簽字或捺指印後生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

九、乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

十、其它:

甲方:(簽字)

_____年 ____月 _____日

乙方:(簽字)

_____年 ____月 _____日

班主任:(簽字)

_____年 ____月 _____日

校長:(簽字)

_____年 ____月 _____日

附件:

醫療費:

醫療費包括掛號費、診查費、化驗費、醫藥費等。以實際發票為準。護理費:護理費:1000元/半個月

營養費:營養費:3000元/1個月

誤工費:營業額10000左右/天

誤工費:店面150平方租賃費6000/月損失具體計算方式為15天X200=3000營業額具體計算方式為15天X10000=150000元150000元X0.3/利潤=45000元/收入個人房屋裝修延誤費5000元

交通費:交通費:1500元貨物丟失費貨物丟失費:浴室櫃及相關物品精神撫慰金:精神撫慰金:6000元

後期治療費:期治療費:4500元

打架損害賠償協議書 篇8

甲方:

乙方:

甲乙二人於______年______月______日晚在______,酒後發生口角致使甲方在床頭把乙方頭部碰破,甲乙雙方系關係,以前無任何恩怨。甲乙雙方自己協商,達成以下協議:

1、甲方在醫院付給乙方醫藥費又另給乙方藥費元,此款甲方已結清;

2、甲方於______年__________月__________日下午在圍場又給乙方買藥元,此款已結清;

3、經雙方進一步協商,甲方於______年__________月__________日上午一次性付給乙方醫藥等費用

4、自簽訂此協議之日起乙方無論身體有任何不適與甲方無任何關係;

5、此協議一式兩份,自簽訂此協議之日起生效;

甲方:__________

乙方:_______________

打架損害賠償協議書 篇9

甲方:

乙方:

對______年______月______日在路口發生的交通事故,甲方和乙方協商制定以下賠償協議:

一、乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險公司進行理賠過程中,保險公司對甲方所提供的證明材料進行調查取證時,如發現甲方所提供的材料不充分或虛假,存在隱瞞或欺詐等因素,造成保險公司不能按照交警出具的第三者損失的經濟賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的,則乙方將按照保險公司實際賠償給乙方的金額賠償給甲方。

二、本協議一式一份,由乙方保管。

三、本協議自制定之日起生效。

甲方:(簽字)蓋章

乙方:(簽字)

打架損害賠償協議書 篇10

甲方:__X 乙方 __X 見證人 __X

____年__月__日

範例2:就是一般的協議書,甲方:張三,乙方:李四。身份證號,住址等。

茲因雙方於某年某月某日雙方發生糾紛衝突,現經協商一致,達成如下協議:

一、雙方互相道歉(或有錯方向無錯方道歉),並取得一致諒解。

二、某方給予某方經濟損失或人身損害賠償多少元。

三、經濟損失一次結清,不得反悔;人身損害(可以選擇一次結清,或在多少時間內因舊傷復發引起的費用由某方承擔)

四、其他需要約定的事項。

五、本協議生效條件

六、本協議份數,雙方各幾份,見證人幾份。

各方簽字

年  月  日

打架損害賠償協議書 篇11

甲方:

乙方:

______年______月______日晚上______點,甲方保安因______與乙方發生矛盾,導致甲方保安打傷乙方。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度,經充分協商,自願達成如下協議:

甲、乙雙方於______年______月______日______時,在_______________(地點)因為_______________(事件發生原因),發生口角併發生撕打,撕打過程中甲方人員用鋼管等鈍器將乙方打傷,經過雙方平等自願、友好協商,自願擬定如下協議,以完結此次事件:

1、甲方向乙方一次性賠償醫療及其它費用合約人民幣陸萬元整;(完結日期:______年______月______日)

2、乙方不再追究後續因此發生的問題(以甲方支付費用完結日期起計);

3、甲、乙雙方保證此次事件至此切結,不再因此事發生任何糾紛;

4、雙方自願保證後續發生任何問題均不得以此次事件為事由;

5、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

甲方簽字:乙方簽字:

______年___月___日

打架損害賠償協議書 篇12

甲方:

乙方:

對年月日在路口發生的交通事故,甲方和乙方協商制定以下賠償協議:

一、 乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險公司進行理賠過程中,保險公司對甲方所提供的證明材料進行調查取證時,如發現甲方所提供的材料不充分或虛假,存在隱瞞或欺詐等因素,造成保險公司不能按照交警出具的第三者損失的經濟賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的,則乙方將按照保險公司實際賠償給乙方的金額賠償給甲方。

二、 本協議一式一份,由乙方保管。

三、 本協議自制定之日起生效。

甲方: (簽字)蓋章 乙方:(簽字) 見證人:(簽字)

_____年 ____月 _____日 _____年 ____月 _____日 _____年 ____月 _____日

打架損害賠償協議書 篇13

甲方:

乙方:

___、___兩學生於____年__月__日__時__分後在本班教室進行摔跤玩鬧時,不幸造成______右腳脛、腓骨骨折及踝關節滑脫移位。現經__縣骨傷醫院半年來醫治基本痊癒,合計醫治費用______元。現經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協議:

1、依據事故經過事實,各自應承擔一半責任;

2、再由___監護人___補償___家醫藥費_仟(¥_000.00)元人民幣,加之前補償______(¥______)元合計補償人民幣______元;

3、此解決為這次意外傷害事故最終解決,___家不再從任何渠道要求其它補、賠償;

4、___右腳今後功能完全恢復由監護人___監護督促,___家不再承擔任何責任。

甲方:

乙方:

打架損害賠償協議書 篇14

甲方:________

乙方:________

________________年________月________日,九年級年級的____________與八年級年級的________發生口角廝打,廝打過程中致八年級年級的____________腦部受傷,事發後學校立即將________送往鄉醫院治療,後轉________人民醫院、________人民醫院、________醫學院檢查。現在經治療初步康復。為妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的.原則,經友好協商達成如下協議:

1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由乙方支付的醫療、檢查及其他費共計3898.00元(大寫:叄仟捌百玖拾捌元人民幣),___各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叄角)。

2、乙方支付甲方可能發生的後續治療、康復、生活等費用1000.00元(大寫:壹仟元人民幣)。其他費用和相關事宜由甲方自行決定,後果由甲方自行承擔。

3、甲乙雙方簽署本協議後,打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。

4、甲乙雙方應堅持和平友好的原則,教育各自的孩子健康成長,認真做人。

5、本協議為雙方平等、自願協商的結果,是雙方真實意願的表達,並且公平合理。

6、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行協議,不得再以任何理由糾纏,甲方今後身體或精神出現任何問題均與乙方無關。

7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤,甲乙雙方清楚違反本協議所涉及的後果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

8、本協議一式五份,甲乙雙方各執一份,學校執一份,派出所執一份,協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

甲方簽字:________

乙方簽字:________

打架損害賠償協議書 篇15

甲方:____X 法定監護人:____X

乙方:____X 法定監護人:____X ____X 法定監護人:____X

玉溪工業財貿學校

經雙方協商一致,現 (甲方)與 (乙方)就20__年3月23日在學校發生的學生傷害事故,經地方公安派出所及校方多次調解,本著平等、自願、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣______元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方後,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。

三、甲方 履行賠償義務後,乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務後,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協議為雙方平等、自願協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方簽字或捺指印後生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方:(簽字) 乙方:(簽字) 見證人:

年 月 日 年 月 日 年 月 日

打架損害賠償協議書 篇16

甲方:

乙方:

_____年 ____月 _____日(考中期試當日早上)_______與_______因要東西發生廝打,廝打過程中______拿板凳腿在_________的頭部及背部狠打了好幾下,致使______到頭疼、噁心及背痛,等中午回家告知家人後才送往醫院檢查。檢查經過了三家醫院,最後在定西人民醫院和蘭州陸軍總院得的結果是輕度腦震盪,須隔時段觀察。

為妥善解決甲方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:

1、乙方支付給甲方自籤協議之前的醫療費、運輸費、其他等各項費用共計___________元(大寫:__________人民幣)。

2、甲方在以後的各項治療、檢查中的各項費用

3、甲乙雙方簽署本協議後,打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方提出其他任何費用或承擔任何責任的要求。

4、甲乙雙方應堅持和平友好的原則,嚴格要求自己,健康成長,認真做人,不再因此產生任何糾紛,確保以後類似事情不再發生,

否則自願接受嚴重處罰。

5、乙方進行補償後不得再幹擾甲方,如再滋擾甲方則自願接受嚴重處罰。

6、本協議為雙方平等、自願協商的結果,是雙方真實意願的.表達,並且公平合理。

7、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行協議,不得再以任何理由糾纏,甲方今後身體或精神出現任何問題均與乙方無關。

8、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤,甲乙雙方清楚違反本協議所涉及的後果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

9、本協議一式四份,甲乙雙方各執一份,學校及班主任各執一份,協議自甲乙雙方、家長及學校負責人、班主任簽字後即發生法律效力。

甲方簽字:甲方家長簽字:

乙方簽字:乙方家長簽字:

學校負責人簽字:班主任簽字:

_____年 ____月 _____日

打架損害賠償協議書 篇17

甲方:

乙方:

茲甲乙雙方於20xx年10月日因醉酒發生糾紛衝突,現經雙方協商一致,就此次打架賠償事宜,本著平等、自願、公平原則,達成如下協議:

一、雙方互相道歉,並取得了一致諒解。

二、甲方願一次性賠償乙方醫藥費、營養費、交通費、美容費、精神損失費等人身損害賠償費共計人民幣肆萬陸仟伍佰元整(46500元整)。(其中包括乙方前期所花費的醫藥費、營養費、交通費等人民幣捌仟伍佰元整,乙方後期所需的醫療費、營養費、美容費、精神損失費等人民幣叄萬捌仟元整。)

三、上述付款方式及辦法:雙方簽字生效後付現金。

四、上述費用甲方支付乙方後,由乙方自行安排處理,其安排與處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。

五、乙方以後身體或精神出現任何問題均與甲方無關關。

六、甲方履行賠償義務後,乙方不得反悔並保證就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其它任何賠償費用的.要求。

七、甲方履行賠償義務後,就此事處理即告終結,甲乙雙方不再有任何權利,義務。以後因這次賠償事故的結果也由乙方自行承擔,甲方對此不承擔任何責任。

八、本協議是甲乙雙方在平等、自願的基礎上協商一致的結果,是雙方真實意思的表示,且公平合理。

九、本協議內容,甲、乙雙方已全文閱讀並理解無誤,甲、乙雙方明白違反協議所涉及的後果,對此協議處理結果完全滿意。

十、本協議為一次性終結處理協議,一式三份。雙方各執一份,交派出所一份,經雙方簽字或按指印後生效,雙方當事人應以此為據,全面切實履行本協議,不得以任何理由糾纏。

甲方:乙方:

________年____月____日

打架損害賠償協議書 篇18

甲方:

乙方:

茲因雙方於______年______月______日在因雙方發生糾紛衝突,至乙方受傷,賠償事宜,本著平等、自願、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣______元(大寫:______),此賠償款直接由甲方支付給乙方現金。

二、上述費用支付給乙方後,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。

三、甲方履行賠償義務後,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務後,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協議為雙方平等、自願協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式三份,雙方各執一份,見證人執一份,經雙方簽字及捺指印後生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

九、本調解書經雙方當事人簽收後,即具有法律效力。

甲方簽字:

乙方簽字:

______年___月___日

打架損害賠償協議書 篇19

甲方:xx公司,法定代表人:,該公司經理。

乙方:,性別,漢族,20xx年xx月出生,現住。

_____年 ____月 _____日晚上點,甲方保安因與乙方發生矛盾,導致甲方保安打傷乙方。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度,經充分協商,自願達成如下協議:

甲、乙雙方於20xx年xx月xx日時,在(地點)因為(事件發生原因),發生口角併發生撕打,撕打過程中甲方人員用鋼管等鈍器將乙方打傷,經過雙方平等自願、友好協商,自願擬定如下協議,以完結此次事件:

1、甲方向乙方一次性賠償醫療及其它費用合約人民幣_______萬元整;(完結日期:_____年 ____月 _____日)

2、乙方不再追究後續因此發生的問題(以甲方支付費用完結日期起計);

3、甲、乙雙方保證此次事件至此切結,不再因此事發生任何糾紛;

4、雙方自願保證後續發生任何問題均不得以此次事件為事由;

5、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

甲方簽字:乙方簽字:

_____年 ____月 _____日 _____年 ____月 _____日

打架損害賠償協議書 篇20

甲方:

乙方:

經雙方協商一致,現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自願、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣__元。

二、付款時間及辦法(含有關條件):

三、上述費用支付給乙方後,由乙方自行安排處理,其安排處理的.方式及後果不再與甲方有任何關係。

四、甲方履行賠償義務後,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

五、甲方履行賠償義務後,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自願協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方簽字或捺指印後生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

九、乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

十、其它:

甲方:(簽字)

乙方:(簽字)

__年__月__日

打架損害賠償協議書 篇21

協議人:(以下簡稱甲方)

協議人:(以下簡稱乙方)

乙方於______年被甲方聘為廬江縣公房管理所廉租住房南北樓專案工程施工人員。______年03月19日,乙方在工作的北樓六層內裝修時,在上活動腳手架時沒有檢查腳手架的穩定性就攀登腳手架,導致架體倒塌,架體壓迫身體(後來乙方敘述的),乙方當時沒有任何症狀,在甲方施工3天,三天後乙方感覺有問題,甲方在不知情的情況下帶他到醫院檢查,在醫院也沒有查出任何問題,醫生根據症狀綜合推定為腰肌勞損,開了幾副藥物,後乙方擅自尋醫治療,過了數日,乙方始終宣告身體不舒服,乙方一口咬定是架體倒塌壓迫身體而至。甲方在主管部門的調解下,被動接受按事實事故處理,前後付乙方5000元治療費用,乙方經過兩個月的擅自治療並要求協商處理。______年06月21日,乙方共提供醫藥發票20__元左右,為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則,依據《工傷保險條例》,經協商達成協議如下:

一、乙方提出原提供5000元不計,由甲方一次性賠償乙方後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計壹萬壹仟元整(11000.00元);

二、乙方領取上述各項費用後,雙方勞動關係立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用後,乙方自願放棄賠償差額權利;

四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;

五、本協議一式叄份,雙方各持一份,(現場手工填寫公正方單位、現場加蓋公正方公章)留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。

六、本協議公證費用甲乙雙方各承擔一半。

七、乙方出具收據領取甲方所有的費用。

甲方:

乙方: