醫療事故申請書樣本
醫療是否錯誤鑑定申請書
申請人：張三 住址：******
身份證號碼： 聯絡電話：
被申請人：*******醫院
申請事項：
一、請求對**市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑑定。
二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑑定。
事實和理由：
申請人之妻**因突發失語、左側肢體功能障礙4小時於XX年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復期;4.顱內動脈瘤。
診療經過：經過26天住院治療，於XX年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院後，病情並未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經諮詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑑定。
此致
敬禮
申請人：xx
年 月 日
醫療事故鑑定申請書範文醫療事故申請書（2） | 返回目錄申請人 ：
性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯絡電話：
被申請人：
地址： 聯絡電話：
法定代表人： 職務：醫院院長 聯絡電話：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定
事實和理由
XX年10月 日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。XX年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。XX年10月 日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。
根據上述事實，申請人認為：
一，XX年10月日，申請人被推進手術檯，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大於3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，XX年10月日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。
此致
再次醫療事故技術鑑定申請書醫療事故申請書（3） | 返回目錄申請人：黃xx，女，1969年9月14日生，住xx縣響石鎮新河街21號。聯絡電話：150824xxxx
被申請人：xx縣中醫院。住址：xx縣康復中路
法定代表人：張xx 聯絡電話：0832－391xxxx 13990xxxx
被申請人：xx市第一人民醫院。住址：xx市沱中路31號。
法定代表人：李xx 聯絡電話：0832－210xxx
申請事項：請求省醫學會對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作再次醫療事故技術鑑定。
申請理由：
申請人與被申請人醫療糾紛一案，經xx市醫學會於xx年9月14日作出xx醫鑑[xx]05號《醫療事故技術鑑定書》，結論為本病例屬三級甲等醫療事故，xx市第一人民醫院負輕微責任。申請人不服xx市醫學會的鑑定結論，理由如下：
鑑定書的“分析意見”成因不清，自相矛盾，鑑定結論不能令人信服。本醫療事故應由xx市第一人民醫院和xx縣中醫院對該醫療事故承擔連帶完全責任。
一：申請人對鑑定書“分析意見”的第一項“xx縣中醫院於xx年3月對病員黃xx患急性腸梗阻的診療過程，由於xx縣中醫院不能提供當時的完整的病歷資料，無法進行醫療事故鑑定”有異議，而是xx縣中醫院根本沒有提供黃xx第一次住院腸梗阻造瘻手術的病歷資料，造成不能對xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫院違反醫療常規對黃xx做造瘻手術進行醫療事故鑑定。xx市醫學會鑑定書中的爭議要點：“患方xx縣中醫院第1次手術處置不當行造瘻術”錯誤，黃xx一直主張的是xx縣中醫院違反醫療常規對其做造瘻手術是醫療事故。
xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫就應該要黃xx禁食和禁服藥物，應該為黃xx進行胃腸減壓和肛管排氣，xx縣中醫院沒采取上述措施，在不該做造瘻術的情況下為黃xx做造瘻術，也沒對黃xx做病理檢查。相反xx縣中醫院是讓黃xx口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃xx病情加重，違反醫療常規對黃xx做造瘻手術。
二：申請人對鑑定書“分析意見”的第二項前半部分“xx年9月黃xx第二次手術，由於xx市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預後判斷，從而放棄了糞瘻閉合的最佳手術時機”，沒有異議。但是對後半部“xx縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關係。由於十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的侷限性。而xx市第一人民醫院快速石臘切片診斷結果與病人黃xx的損害後果有一定的因果關係，應負輕微責任”，有異議，現從以下幾方面論證。
1：xx市醫學會認定了“xx市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預後判斷，從而放異了糞瘻閉合的最佳手術時機”，就應得出與病人黃xx的損害後果有直接的因果關係，應負完全責任的結論，怎麼能說成有一定的因果關係，應負輕微責任呢？可謂xx市醫學會成因不清，自相矛盾，偏袒醫院。
2：申請人黃xx認為“十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的侷限性”，不是本病例醫療事故的原因，不能作為醫方將黃xx誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫方能證明xx年黃xx的快速冰凍切片的病理分析在當時的技術能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則xx市第一人民醫院“低分化腺癌” 的誤診就是本病例醫療事故的唯一原因。
就如xx市第一人民醫院在第一次鑑定會上引用《手術中病理診斷圖鑑》總論“…..冰凍切片準確率多報告為94%一97%”來說明其沒有責任一樣，申請人認為《手術中病理診斷圖鑑》是學者編書的觀點，它不是國家權威部門衛生部的檔案，所以不具有公信力。退一步說就算《手術中病理診斷圖鑑》的這種說法有一定的合理性，但做為患者黃xx是不懂醫學的，黃xx不知道也不應當知道，黃xx看到的是病理診斷報告上清晰的五個“低分化腺癌”，那麼作為醫院，當時院方就應該在病理診斷報告上註明其低分化腺癌準確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有侷限性，並建議複查和做其它檢查（比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級醫院檢查）以確診，xx縣中醫院同樣沒有建議黃xx複查和做其它檢查以確診，而僅僅根據xx市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃xx是低分化腺癌，終止了黃xx的腸道貫通手術（見xx縣中醫院黃xx腸道貫通術的病歷），所以這不是醫方能減輕責任的理由，其責任主體是xx市第一人民醫院和xx縣中醫院，兩家醫院對該醫療事故應承擔連帶完全責任。
3：xx市醫學會以“xx縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關係”就更為荒謬可笑。
首先：xx縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，這是放在申請人黃xx病歷中的，而病歷在醫院儲存，申請人黃xx根本就不知道醫生醫囑上有“門診隨訪”。在xx縣中醫院認為黃xx是低分化腺癌而放棄了對其做腸道貫通手術時，申請人黃xx也只有相信醫院，認為自已是低分化腺癌，出院後就一直在家等死，故xx市醫學會不能歸結於黃xx沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤存在因果關係。
其次：申請人黃xx門診隨訪不隨訪與本病例的醫療事故沒有因果關係，更談不上與疾病的延誤存在因果關係。如果說醫方在黃xx出院時明確告訴：“黃xx疑似低分化腺癌，門診隨訪，定期複查或到上級醫院檢查”，而黃xx又沒門診隨訪，定期複查或到上級醫院檢查，黃xx的主要責任無可厚非，遺憾的是xx市第一人民醫院病理診斷報告上清晰的五個是低分化腺癌，xx縣中醫院黃xx腸道貫通術的病歷也確診黃xx為低分化腺癌，黃xx出院後就算門診隨訪也改變不了xx市第一人民醫院將黃xx的冰凍切片病理分析報告為低分化腺癌的事實。門診隨訪是要出費的，只有傻子和有錢人才會在明知自已是惡性癌症後仍然向醫院丟錢，對於廣大群眾和農村人，沒有人會在知道自已是惡性癌症的情況下還向醫院丟錢，黃xx可是個沒有經濟能力的農村婦女，在醫方明確告之自已是低分化腺癌後就只有在家等死，怎麼會還去醫院門診隨訪向醫院丟錢。
縱觀全國各級醫院在病人出院時都有門診隨訪的醫囑，就如餐廳吃飯的客人走時，服務員都會有“歡迎下次光臨”的禮節性的口頭禪以招攬顧客回頭消費，如果醫院都用了這句簡單的“門診隨訪”招攬顧客回頭消費的口頭禪就能免責，那麼醫院就不會發生醫療事故，就是醫方因過錯把人醫死了也可以叫死者門診隨訪，死者不來門診隨訪就是死者自已責任。
其三：xx縣中醫院出院醫囑上的“門診隨訪”，概念不清，無具體醫囑內容，門診隨訪什麼是不清楚的，黃xx看到的是xx市第一人民醫院病理診斷報告和xx縣中醫院醫囑上 “低分化腺癌”的診斷結果，她就只能理解為：“門診隨訪”就是拿錢去做放化療，黃xx果真去“門診隨訪”做了放化療，那麼給黃xx帶來的是什麼樣的後果，在此我就不多說，從這一層講，黃xx沒“門診隨訪” 既避免了對自身造成更大的損害，同時也避免了醫院因此造成的更大損害後果，可xx市醫學會卻認為是黃xx沒“門診隨訪”就是她的過錯，實乃荒謬。
其四：病人在醫院住院治療是一種醫療合同，該合同始於病人住進醫院時，終於病人出院止，合同履行完後該合同對任何一方的行為都沒有約束力，也就是說本病例當合同履行完後，黃xx出院，醫方的醫療事故就已形成，它不以任何事情發生而改變，談不上黃xx門診隨不隨訪的問題。
當黃xx得知她是低分化腺癌時就如一個被人民法院判處死刑立即執行的死囚，在等待隨時執行死刑。黃xx忍受著死亡的恐懼和威脅，終日以淚洗面，生活在恐懼和焦慮當中，惶惶不可終日，其精神上受到的打擊是難以想像的。一個被誤診為惡性癌症的30歲的農村婦女，她以超人的毅力，十年來提著屎袋，聞著惡臭，不能感受正常人排便的暢快，忍受了十年死亡的恐懼和威脅，不能過一個正常人應有的充滿希望和快樂的生活，十年，人生有多少個十年，又有多少個青春十年，醫方的誤診，阻止了對黃xx腸道貫通手術，黃xx喪失了最佳腸貫通時期，造成黃xx現在要做腸道貫通手術幾乎不可能（見黃xxxx年在xx二院做腸道貫通手術的病歷），可是xx醫學會卻做出荒唐的結論“醫方負輕微責任”。
綜上所述：xx市醫學會認定“xx年9月黃xx第二次手術，由於xx市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預後判斷，從而放棄了糞瘻閉合的最佳手術時機”這足以說明本病例完全是醫方的誤診醫療過失行為造成，而xx市醫學會卻以“xx縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關係。由於十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的侷限性。得出xx市第一人民醫院快速石臘切片診斷結果與病人黃xx的損害後果有一定的因果關係，應負輕微責任”，的自相矛盾的荒謬結論沒有科學依據，總之這些都不是該醫療事故的其他因素，本醫療事故的直接唯一原因就是：xx市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告“低分化腺癌”是病人黃xx的損害後果的直接原因。xx縣中醫院沒有建議黃xx複查和做其它檢查以確診，而僅僅根據xx市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃xx是低分化腺癌，終止了黃xx的腸道貫通手術也是病人黃xx的損害後果的直接原因，懇請省醫學會對申請人與被申請人之間的醫療糾紛再次作出公正的醫療事故技術鑑定。
致
四川省醫學會 申請人：黃xx
xx年十月二十日
三優範文網