重大疾病救助申請書範本

遇到重大疾病，但是又無力承擔費用，那麼你就向國家申請重大疾病救助。本站小編為大家整理了一些重大疾病救助申請書範本，歡迎參閱。

(一)政策依據

《廣州市慈善醫院關於城鎮特困人員重大疾病醫療資助試行辦法》(穗民[20xx]123號)

(二)資助物件

享受本區城鎮居民最低生活保障的救濟物件(領取失業救濟金的失業人員、離退休人員和在職人員不列入此資助範圍);

(三)資助病種

所資助的病種包括：1、急性心肌梗塞;2、腦中風(急性期);3、慢性腎功能性衰竭;4、惡性腫瘤;5、急性壞死性胰腺炎;6、急性重症肝炎;7、嚴重腦外傷;8、危及生命的良性腦瘤;9、血液病;10、重症精神病;11、消化道出血;12、心力衰竭;13、呼吸衰竭;14、嚴重的意外創傷;15、經廣州市慈善醫院核定的重大疾病。

(四)資助標準

1、醫療資助金的起付標準為500元;

2、實行總額控制，資助物件享受的醫療資助金每人每年累計最高限額不超過3萬元。

醫療資助金對起付標準以上的醫療費用的資助比例：低保物件醫療資助額不超過80%;

(五)醫療資助金申請與審批

1、申請人填寫《廣州市城鎮特困人員重大疾病醫療資助申請表》(一式三份)並附上醫院鑑定診斷證明，經戶口所在地居委會和街道(鎮)稽核加具意見後，送所在區民政局審批。

2、申請人應攜帶下列資料到居委會、街道(鎮)申請：

(1)區一級以上醫院鑑定診斷證明(因危急住院待確診的，攜定點醫院入院通知書);

(2)身份證、戶口簿和《廣州市城鎮居民最低生活保障金領取證》;

(3)患重大疾病後，當年接受資助及使用情況。

3、區民政局根據資助申請資料進行調查複核，並與廣州市慈善醫療管理辦公室聯絡，對符合條件的，在接受醫療資助申請的5個工作日內，按本辦法規定辦理審批醫療資助金額;對不符合資助條件的，在5個工作日內以書面答覆申請人。

4、申請人憑批准的醫療資助申請表到廣州市慈善醫院治療，應按規定交付醫療資助起付標準金額和交付醫療費個人支付金額

簽名：

日期：年 月 日

尊敬的領導：

我叫***，家住*****(你的情況)。因家庭****(說你的困難)，已於**年**月被批准為低保戶。

幾天前我感到身體不適，去醫院檢查，診斷為高血壓、等病症。由於家庭經濟條件所限，低保金只能維持生活，不能進行相應的治療，而我(寫寫你對你的家庭的重要性，如果不能及時治療，延誤病情對家庭的後果等困難)，特向國家申請醫療救助金。

申請人：***

(日期)

尊敬的社群領導：

您好!

本人和丈夫都是**縣**區**鄉**廠的職工，我患有先天性小兒麻痺症，現寄宿在**社群**公寓，**年雙雙下崗以來，我們一直沒有工作，也沒有固定的生活來源，(在這裡加些具體的家庭困難情況……)。幸好，我聽說我們的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭於水火。於是商量之後，我夫婦二人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!

此致

敬禮!

申請人：***

**年**月**日

尊敬的民政局領導：

我叫xxx，現年x歲，是xx鎮xx村第x組村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和兒子。我於xx年x月患了嚴重的乳腺方面的疾病，先後在xx、xx等城市就醫，現已經花去醫療費xx多元。目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建築隊打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年已經八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經常吃藥。我的兒子xx於xxxx年x月考入了高中，上了一段時間後因交不起學費而輟學在家。就這樣，我家現在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續化療，需要大量的錢。眼下我已經向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，以幫我繼續看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。

此致

敬禮

簽名：

日期：年 月 日