尊敬的人力資源和社會保障局：
藥房於 年 月成立。藥店營業面積 平方米。現有在職員工 人，駐店藥師 人，審方員 人，佔在職員工的 %。主要經營品種：中藥飲片、中成藥、化學藥製劑、抗生素、生化藥品、生物製品（限診斷藥品）零售業務，現有藥品 多種，並有中藥飲片 種，另外還有各類保健、計生用品，基本滿足城鎮居民健康保健的用藥需求。藥房的進貨渠道均源自正規的批發零售企業，如 醫藥有限責任公司、 醫藥有限責任公司等，並簽定有質量保證協議，均能很好的保證藥品質量。
藥房在經營活動中將嚴格做到以下幾點要求：
（2）具備及時供應基本醫療保險用藥，並24小時提供購藥服務的能力；
（3）藥房配備有藥師 名，審方員 名，確保在營業時間內，能有1名藥師在崗為患者提供合理用藥及保健知識的諮詢業務，營業人員經藥品監督管理部門培訓合格後持證上崗；
（5）嚴格按照醫保的有關規定加強管理，不段提高醫保管理水平。
經過藥店根據 市定點零售藥店申請資格的要求進行學習和自檢，現基本符合定點零售藥店的申請條件，具備定點零售藥店資格。
申請人：_x
20_年x月x日
申請單位：
申請日期：
蒼南縣人力資源和社會保障局印製
填寫說明
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。
二、機構類別為:綜合醫院、專科醫院、門診部、診所、社群衛生服務中心(站)、衛生院(所)、醫務室等。
三、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。
四、“職工人數”一欄由單位內設醫療機構填寫服務本單位參加基本醫療保險的職工人數，其他類別醫療機構不填寫。
五、醫療機構向人力資源和社會保障部門提交本申請書時，要附以下材料:
1.醫療機構執業許可證和醫療收費許可證副本及影印件、醫療機構等級證明材料及影印件;
2.社會保險登記證副本及影印件、社保經辦機構出具的依法參保繳費證明;
3.法定代表人或主要負責人的身份證及影印件;
4.科室設定材料、醫務人員名冊、執業證書、資格證書及影印件;
5.衛生部門的書面意見;
6.藥監、物價部門監督檢查合格的證明材料;
7.藥品經營品種、醫療服務專案及價格清單(附提供碟片); 8.計算機裝置及網路裝置清單; 9.內部管理各項規章制度;
10.上兩年度業務收支和服務量情況;
11.營業用房產權證或租房協議及營業用房平面圖(註明面積、功能區分);
12.醫療保險工作分管領導和專職管理人員名單; 13. 人力資源和社會保障部門所需的其他材料。
六、欄目如填寫不下，請另附頁。
尊敬的上級領導：
您好！
我叫_X，現年 歲，_X縣_X鎮_X村人，現是_X畜牧局一名普通的職工，因家庭經濟困難，經過再三考慮，特申請貧困補助。
我的家庭是一個五口之家：丈夫、兒子、兩個女兒還有我。丈夫_X是一位農民，因為沒有文化、沒有本錢，只好在家務農以種田為生；兒子_X， 24 歲， 在_X大學；大女兒_X，_X歲，已出嫁，家庭條件一般，對這個家也幫不上什麼忙；小女兒_X，19歲，在_X縣第三中學讀高中。我雖然有一份工作，由於家庭收入僅僅來源於我一個人，支出的專案比較多，所以，家庭經濟特別困難。家庭的艱辛深刻影響著我的兒女，家庭的困難已無力支援兒女完成他們的學業，影響著他們的健康成長。
全家人的生活十分困難，讓我非常的.揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我聽說我們的這種情況可以申請貧困補助，我異常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭於水火。全家人商量之後，為維持我們家庭的基本生活，支援我的兒女完成學業，特申請貧困救濟補助。
我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手。
此致
敬禮！
申請人：_X
_X年_月_日
西河口鄉民政辦：
我叫張友樹，今年66歲，系我鄉_村盧院組村民，老兩口一起生活，現兩人年老體衰，均有病纏身。
我於_年患腰椎第三、四節膨大，行走困難，喪失了基本的勞動能力和生活自理能力。幾年來一直四處求醫，靠藥物控制病情。曾幾次到六安進行治療，效果都不理想。
懇請民政部門領導，給予貧困醫療救助，對所花去的醫療費給予報銷，為盼。
申請人：_
_年4月18
梁河縣民政部門：
我叫李茂省，男，漢族，現年23歲，梁河縣人，現居住於梁河縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20__年7月份以來，經常咳嗽，痰中帶血，並伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等症狀，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病症，幾個月以來，先後到梁河縣醫院和德巨集州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由於不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。
醫生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊癒，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的.其他費用，這對於一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。
鑑於上述情況，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助!
此致
敬禮!
申請人： 李茂省
申請單位 申請時間
湖南省人力資源和社會保障廳統一印製
填 寫 說 明
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。
二、“申請理由”一欄由醫療機構填寫申請定點醫療機構資格的意向。
三、醫療機構向統籌地區人力資源和社會保障部門提交本申請書時，要附以下材料：
1、《醫療機構執業許可證》副本；
2、服務方式、診療科目及收費標準；
3、床位、大型醫療技術裝置清單及收費標準；
4、職工人數及各類專業技術人員構成；
5、科主任及高階職稱的衛技人員名單；
6、上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力；
7、符合醫療、機構評審標準的證明材料；
8、藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料。
填 寫 說 明
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。
二、“醫院等級”一欄由醫院填寫，其他類別的醫療機構不填寫。
三、“基本醫療保險管理部門”一欄是指醫療機構內部設立或指定的負責城鎮職工基本醫療保險定點服務管理的部門。
四、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點醫療機構資格的意向。
五、最後一欄由統籌地區勞動和社會保障行政部門負責填寫。
六、醫療機構向統籌地區勞動和社會保障行政部門提交本申請書時，要附以下材料：
1、執業許可證副本；
2、大型醫療儀器裝置清單；
3、上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費用、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的.能力；
4、符合醫療機構評審標準的證明材料；
5、藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；
6、勞動和社會保障行政部門規定的其他材料。
惠州市城鎮職工基本醫療保險
申請單位：惠州市第九人民醫院
申請時間： 20__年5月21日
惠州市勞動和社會保障局印製
蔡甸區醫保辦：
本人_，生於1958日，女，患風溼性心臟病已有32年。因為患病時間長且病情嚴重，被醫生診斷為心臟病重症患者。雖然這三十年我長期堅持服藥，但是後期仍然出現了腿腳水腫、不能平臥休息、咯血等症狀，醫生說不能再採取保守治療，必須進行手術治療。20_年2月，我在武漢市協合醫院接受了主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換手術。手術雖然成功，但因為置換的瓣膜為金屬瓣，所以需要終身服用抗凝藥防止血栓形成和定期進行檢查。
20_年7月份，我在武漢市協合醫院接受複查的時候，被醫生告知：因為長期受風溼侵害，心肌已經受到嚴重損害，要馬上進行第二次手術置換三尖瓣，否則性命堪憂。三尖瓣置換手術在全國都沒有幾例，如果不是心臟受到嚴重損害，不到最後一步是不會置換三尖瓣。20_年11月份我帶著博一把的心態接受了這次手術，雖然手術順利，但是由於我的身體太差，又接受了兩次這麼大的手術，恢復很慢，後期仍需大量的時間、金錢來恢復，再加上上次置換雙瓣需要終身服用抗凝的`藥，特此向醫保辦提出重症醫保申請。
申請人：_
20_年4月2日
尊敬的_縣工會：
我叫_x，是_x公司一名駕駛員，今年_歲，沒有妻子和子女，只有兩位_x多歲的年邁父母。我在20_年x月x日入廠，月平均工資_x元，其工資收入在省吃儉用的情況下，基本能維持一家人的生計，然而不幸的是在20_年_月x日，我因病入住_市第一人民醫院，經醫院確診為急性淋巴型白血病，至今還躺在醫院的病床上，由於家庭無積蓄，短短的一個多月裡，為了治病，我已欠下了_萬多元的債務。
近期，醫院將安排化療治療，挽救生命，治療期至少四個療程，每一個療程需x至x萬元的費用，共計需_多萬元，這個天文數字我一個工人實在難以支撐呀，但我只有咬牙設法渡過難關，親戚朋友那裡幾乎借了一圈，在他們的幫助下，只籌到幾千元，漏洞實在太大，有如杯水車薪，我知道他們已竭盡各自所能。目前我在醫院進行的治療，為了維持身體基本營養，每天要注射一瓶醫院配置的.營養液，每瓶300元左右，還有日常基本用藥、都非常昂貴，公司見我如此的窘迫，給我提供了幫助，工資可以照常發放，但整個家庭的全部費用均靠我__元工資，巨大的開支，使家庭基本生活費用已經入不敷出。為節省開支，我父母堅持自己拖著年邁的身體日夜守護、親自照料我的生活起居。
相對於其他家庭，我的家庭是一個再普通不過的家庭，工人兢兢業業的作風和自律精神，使我參加工作以來，在困難的時候從沒有向工會開過口。目前，家裡經濟負擔已經實在過重，希望在我最困難的時期能得到我們工會的集體溫暖，拿到一些困難補助，以此來挽救我的生命。
所以特此提出申請，望能核查批准。
此致
敬禮！
申請人：
20_年x月_日
尊敬的公司領導：
您好！
首先感謝公司領導對我的栽培和幫助。我是一名__，於_X年X月進入公司工作，至今已有X年。公司的不斷髮展壯大，我個人的能力也在不斷提升和進步。由於珍惜並且熱愛這份工作，因此在自己的崗位上，我一直努力工作，認真負責。 在此，特向公司申請給予我購買醫保的請求，希望公司能夠批准為盼，謝謝！
此致
敬禮！
申請人：_X
日期：20_年X月_日
深圳市社會保險基金管理局_分局：
我是_x系深圳市南山高新區居民，系本地生育醫療保險參保人，20_年x月x日登記結婚。因我家庭及工作單位地點目前均在_省_市，所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇為_市_x院。我於20_年x月x日在_省_市_院異地就醫剖腹生下一女，屬於初婚初育，符合國家生育政策。
此致
敬禮
申請人： （簽字）
申請時間：20_年x月x日
尊敬的公司領導：
您好！
首先感謝公司領導對我的栽培和幫助。我是一名__，於_X年X月進入公司工作，至今已有X年。公司的不斷髮展壯大，我個人的能力也在不斷提升和進步。由於珍惜並且熱愛這份工作，因此在自己的崗位上，我一直努力工作，認真負責。 在此，特向公司申請給予我購買社保的請求，希望公司能夠批准為盼，謝謝！ 此致 敬禮！
申請人：
__年X月X日
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