甲方：______________________
乙方：__________
鑑於：甲方系在浙江註冊成立的民營企業。
乙方系經浙江省司法廳批准成立的合夥制律師事務所，為客戶提供各類訴訟和非訴訟法律服務。甲方欲尋找能為其提供投資或其他和投資相關業務的合作伙伴，以進一步促進企業發展，乙方現將在上海註冊的____________中國基金介紹給甲方，洽談合作事宜，同時乙方也能為甲方的經營發展提供法律服務。本著互惠互利的原則，經雙方友好協商，特訂立如下合作協議，共同遵照履行：
定義：甲方包括協議上的甲方以及甲方的關聯企業
____________中國基金包括在上海註冊的____________中國基金及其介紹的相關聯的合作伙伴。
一、甲乙雙方如實向對方提供各自的營業執照等與經營活動相關的有關資料，雙方自覺保守對方商業祕密。
二、甲方的職責
1、本著誠實信用的原則，如約參加乙方組織的每一次與____________中國基金的談判;
2、負責及時向乙方提供其____________中國基金進行談判的進展情況及相關資料;
3、按約向乙方支付本協議所規定的相關費用;
三、乙方的職責
1、負責聯絡、組織____________中國基金與甲方進行接洽談判;
2、為甲方提供其與____________中國基金進行商務活動所涉及的各類法律諮詢;
3、參與甲方與____________中國基金進行的商務談判活動;
4、審查、起草、修改甲方與____________中國基金合作的各類法律文書;
5、就甲方與____________中國基金的合作專案進行相關的調查、見證、論證，出具相關的見證書、法律意見書。
四、費用收取
甲方一經與____________中國基金達成專案合作意向書，必須向乙方支付法律服務費，法律服務費分以下情形收取：
1、甲方接受____________中國基金直接投資的(包括合資、合作、借款等形式)，在甲方與____________中國基金簽訂協議後__________天內按投資總額的____________%收取;
2、甲方與____________中國基金達成資產重組、合併收購、安排上市及其他形式業務合作的，在甲方與乙方介紹的_________中國基金簽訂協議後____________天內按不低於____________萬元人民幣的金額收取服務費。具體金額雙方在____________萬的基礎上另行協商。
五、其他事項
1、本合同一式二份，雙方各執一份，經雙方代表簽字和蓋章後生效，具有同等法律效力;
2、本合同履行地在乙方住所地。
3、在履行本合同中如有爭議，甲乙雙方須友好協商解決，協商不成的，提交杭州仲裁委員會仲裁。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
甲方：
乙方：
為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關於印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕14號）、《城鎮職工基本醫療保險實施方案》的有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。
第一章總則
第一條甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規定及統籌地區政府頒佈的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。
第二條甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。
第三條乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，並配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和資料；甲方如需檢視參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。
第四條甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條本協議簽訂後，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一製作的定點醫療機構標牌，設定“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”，將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公佈。
第六條乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟體，應與甲方的管理軟體相匹配，並留有同甲方管理系統相連線的介面，能夠滿足甲方的資訊統計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網路費用）由甲乙雙方協商解決）。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。
第二章就診
第七條乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。
第八條乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。
第九條參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應事故發生之日起×日內（具體期限由各統籌地區規定）通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故並造成嚴重後果的，甲方可單方面解除協議。
第十條乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。
（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應認真審查醫療保險卡並根據甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發生的醫療費用甲方不予支付；
（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳並扣留醫療保險證件，並及時通知甲方。
第十一條乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，並妥善儲存備查；門診處方和病歷至少應儲存2年，住院病歷至少應儲存15年。
第十二條乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。
第十三條乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務範圍的住院床位。
第十四條乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。
第十五條乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，並及時將有關情況通知甲方。
第十六條乙方因限於技術和裝置條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。
乙方將有能力診治的病人轉出，轉出後的醫療費用由乙方支付（病情已過危險期，經甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫療機構的情況除外）；實行按病種付費的疾病，轉出後的醫療費用由乙方負責支付。
第十七條實行按病種付費的疾病，15日內因同一疾病重複住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。
第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付範圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應徵得參保人員或其家屬同意（應籤文字協議）。
第三章診療專案管理
第十九條乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市及統籌地區關於診療專案管理的有關規定。
第二十條參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重複檢查。
第二十一條醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，可拒付相關費用，並將相關專案排除在約定專案外，情節嚴重的，甲方可單方面中止協議。
第二十二條在本協議簽訂後，乙方新開展超出協議規定的診療專案，如該專案在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療專案內，按以下原則處理：
（一）乙方向甲方提出增加診療專案的申請；
（二）甲方根據乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，併為甲方進行實地考察提供方便；對於乙方提供的資料，甲方有保密的義務；
（三）甲方接到乙方申請後應在20個工作日內完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，並說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答覆視為同意。
第四章藥品管理
第二十三條乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥範圍的規定，超出的部分甲方不予支付。
第二十四條乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。
第二十五條乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規範，使用漢字，字跡工整，並加蓋乙方門診專用章。
第二十六條乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關於劑量的規定。
第二十七條乙方使用本院生產的、並列入當地基本醫療保險用藥範圍的醫院製劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產的醫院製劑如申請進入基本醫療保險用藥範圍可參照本協議第二十二條的規定辦理申報手續。
第二十八條報銷範圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合gmp標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。
第二十九條乙方違反物價政策，所售藥品價格高於國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。
第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，並向藥品監督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。
第五章費用給付
第三十一條甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。
第三十二條乙方應在每月×日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行稽核。
第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低於處方總量的5％，對違反規定的費用按比例放大後在給付時扣除。
第三十四條參保人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由於醫療事故及後遺症所增加的醫療費用甲方不予支付。
第三十五條參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實後，乙方應負責退還。
第三十六條甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，並報有關行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。
第三十七條乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，並使用專用收據。
第三十八條實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付。
第三十九條甲方應在接到乙方費用申報×天內向乙方撥付合理醫療費用的90％，其餘10％留作保證金，根據年終考核審定結果最遲於次年×月×日前結清。
第六章爭議處理
第四十條本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政複議或向人民法院提起行政訴訟。
第七章附則
第四十一條本協議有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（1年）。
第四十二條協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的註冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前×日通知對方。
第四十四條協議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。
第四十五條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。
第四十六條本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方：乙方：
法人代表：法人代表：
________年____月____日________年____月____日
甲方：上海市醫療保險事務管理中心
乙方：__________________________
為保證廣大參保人員享受基本醫療服務，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關於印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕14號）、市人民政府頒發的《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》（20__年10月20日上海市人民政府令第92號釋出）及有關政策規定，甲方依法定職權並受市醫療保險局委託，確定乙方為本市基本醫療保險定點醫療機構，雙方簽訂約定書如下：
第一條 甲乙雙方應當認真執行國家的有關規定和本市有關基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。
第二條 乙方應認真執行本市醫保的有關規定，建立與基本醫療保險相適應的內部管理制度。乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，乙方應當有專門管理醫療保險工作的部門，並至少配備一名醫務管理人員和一名財務管理人員（二級專科醫療機構視實際情況定），與甲方共同做好定點醫療機構管理工作。乙方未按上述規定配備相關部門及其人員，甲方可通報其上級主管部門，並責令其整改。
第三條 乙方應在本單位顯要位置懸掛“上海市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構”銅牌；以設定“基本醫療保險政策宣傳欄”等形式，將基本醫療保險的主要政策規定和本約定書的重點內容向參保人員公佈。
第四條 乙方的各項收費標準必須遵守物價部門的有關規定，並將相關收費標準公佈在醒目的地方。同時，乙方必須向參保人員及時提供醫療費用結算清單和住院日費用清單，各種清單要清晰、準確、真實。
第五條 乙方向參保人員提供超出基本醫療保險規定範圍的醫療服務，包括藥品、診療專案和服務設施及特需服務等，需由參保人員承擔自費費用時，應當事先徵得參保人員或其家屬同意並簽字後方可執行。否則，參保人員有權拒付相關自費費用。
第六條 甲方應保證醫保資訊系統整體安全性和可靠性，提出科學合理的技術和介面標準及資訊保安管理要求。乙方應保證其資訊系統符合甲方的技術和介面標準，保證與其系統連線的準確性；乙方應滿足甲方的資訊保安管理要求，保證乙方資訊系統的安全性和可靠性；乙方應接受甲方或受其委託的機構對乙方資訊系統準確性和安全性的檢查。
第七條 乙方在為參保人員辦理門診掛號或住院登記手續時應當認真核驗醫保就醫憑證（包括《門急診就醫記錄冊（自管）》）；在參保人員門診大病就診時還應當認真核驗登記專案。發現就醫者身份與所持醫保就醫憑證不符時應當拒絕記賬，扣留醫保就醫憑證，並及時通知甲方。對乙方明知他人冒名頂替就醫所發生的醫療費用，甲方不予支付；對乙方認真核驗醫保就醫憑證，並向甲方舉報違規情況的，經查實，甲方應對乙方予以獎勵。
第八條 乙方對參保人員在本院或其他定點醫療機構所做的各類檢查結果，應當按照衛生行政部門及醫保部門的有關規定，予以互相認可，避免不必要的重複檢查。否則，甲方將追回相關的違規費用。
第九條 乙方應當按照《關於基本醫療保險處方用藥的若干規定》（滬醫保〔20__〕92號）為參保人員配藥。急診處方限1至3天用量，門診西藥、中成藥的處方限1至5天用量，中藥湯劑處方限1至7天用量，門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方限2周內用量。對部分慢性病（如高血壓、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩定、因治療需要長期連續服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內用量。
第十條 參保人員要求到醫保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應當按規定為參保人員提供外配處方。
第十一條 乙方經甲方准予開展的醫保診療專案約定服務，應嚴格執行本市基本醫療保險部分診療專案約定服務的有關規定。對不符合規定所發生的診療專案醫療費用，甲方不予支付。
第十二條 乙方在機構新建、擴建，購置大型儀器裝置，開展新的醫療服務專案，使用新的一次性貴重醫用器械等時應事先與甲方協商，未經協商事項所發生的醫保費用，甲方不予支付。
第十三條 甲乙雙方應當嚴格執行本市定點醫療機構醫保支付費用預算管理實施辦法的有關規定。
第十四條 甲方可根據《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》（20__年10月20日上海市人民政府令第92號釋出）對乙方的預付費用實行暫緩支付。
第十五條 甲方在年終時對乙方實行考核扣減和分擔清算，對超預算費用由甲乙雙方共同分擔。
第十六條 甲方應當按規定向乙方撥付應由醫保基金支付的醫療費用，並及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。乙方應當按甲方規定的程式與時限，在日對帳通過並正確上傳資料後，申報參保人員上月的醫療費用，由甲方進行稽核；對未能通過日對帳或明細上傳資料與實際不符的定點醫療機構，甲方可暫緩受理或不予受理其醫保費用的申報結算。甲方在接到乙方醫保費用申報後，應當按規定及時進行稽核，對符合規定的醫保費用，在規定的時限內向乙方撥付；對違反規定的醫保費用，甲方有權作出暫緩支付、不予支付或扣減處理的稽核決定。
第十七條 乙方應當接受甲方或受其委託的機構定期或不定期稽核和檢查。乙方應按規定提供與基本醫療保險有關的材料和資料；如需檢視參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應當予以合作。甲方應當將檢查結果及時向乙方反饋，並在10日之內接受乙方的陳訴和申辯。
第十八條 甲方應當加強醫保支付費用的預算管理，若乙方當月及年內累計費用超過預算指標比例較高的，甲方將對乙方的醫保費用使用情況進行重點監督檢查。
第十九條 甲方在對乙方監督檢查時，可隨機抽取一定數量的門診處方、住院病史或原始憑證，對違規費用加倍予以追回。
第二十條 乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方可責令其限期整改、追回費用、根據情節輕重處予通報批評或3萬元以下的行政罰款：
1.在診療過程中檢查、治療、用藥等與病情、診斷不相符合或提供過度醫療服務，造成醫保基金損失的；
2.違反市物價局、市衛生局規定的醫療服務收費標準的；
3.將本市基本醫療保險範圍之外的醫療費用進行結算的；
4.其他違反醫保規定的行為。
第二十一條 乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，經查實，甲方除按第二十條處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內對其醫保約定服務專案或相關科室所發生的醫療費用不納入醫保結算；對情節嚴重的，可中止其醫保結算關係，或解除本約定書：
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