最新貧困證明表

學校： 院(系)： 專業班級： 學號：

學生本人基本情況 姓 名 性 別 出生年月 民 族

身份證號 碼 政治面貌 入學前

戶 口 □城鎮 □農村

家 庭

人口數 畢業

學校 個人

特長

孤 殘 □是□否 單 親 □是□否 烈士或優撫物件子女 □是□否

家庭通訊資訊 詳細通訊地址

郵政編碼 聯絡電話 (區號)-

家庭成員情況 姓名 年齡 與學生

關係 工作(學習)單位 職業 年收入(元) 健康狀況影響家庭經濟

狀況有關資訊 家庭人均年收入 (元)學生本學年已獲資助情況。

家庭遭受自然災害情況： 。家庭遭受突發意外事件： 。

家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況： 。

家庭成員失業情況： 。家庭欠債情況： 。

其他情況： 。

簽章 學生本人 學生家長或監護人 學生家庭所在地鄉鎮或街道民政部門

經辦人簽字：

單位名稱：

(加蓋公章)

年 月 日

民政部門資訊 詳細通訊地址

郵政編碼 聯絡電話 (區號)-

注：本表一式二份，供學生申請家庭經濟困難認定和申請國家助學貸款用。請如實填寫，到家庭所在地的鄉(鎮)或街道民政部門核實、蓋章後，交到學校。

申請人 姓別年齡工作單位

家庭住址

申請人及其家庭經濟狀況如下：

□職業收入(含離退休金)每月 元

□救濟金每月 元

□其他收入每月 元

□無收入

□申請人家庭人口： 人

□家庭月平均收入 元

□家庭月基本開支 元

申請人家庭現有價值千元以上財產狀況：總價值 元

財產專案財產價值(元)

其家庭成員及經濟狀況如下：(單位：元/月均)

姓名年齡與其關係收入職業工作單位或就讀學校

申請人家庭月平均收入 元，年度總收入 元。

申請人家庭每月基本經濟開支：(單位：元/月)

基本生活費用合計申請人供養人經濟開支備註

其

中住房(租金、管理費等) 姓名年齡關係經濟開支

日常生活費用

教育費用

醫療費

其他必要開支 合計

申請人家庭自有房產地址：

產權證書編號：建築面積：m²使用狀況：□自用 □出租

另需說明的事項：

特此證明。

出證單位(公章)

出證單位聯絡電話：

年 月 日

備註：1、家庭成員包括申請人配偶、未成年子女、由其供養的尚在求學的成年子女、與其共同生活並由其供養的其他人員或未成年申請人的父母。

2、出證單位是指各盛自治區、直轄市的法律援助規範性檔案中規定的出具經濟困難證明的單位。