外宿申請及安全責任保證書

姓名性別班級學號家長

姓名聯絡

電話外宿地點外宿起止時間年 月 日——— 年 月 日申請

外宿

原因（因病須附縣級及以上醫院證明）

學生本人簽字： 年 月 日安全

責任

承諾 1、遵守法紀法規，做文明公民，自覺維護學院和大學生形象。

2、遵守校規校紀，按時完成教學計劃規定的學習任務，積極參加學校、系和班級組織的文體活動。

3、自覺服從學校管理，主動配合班級工作，自覺履行學生的義務。

4、外宿期間的人身、財產安全全部由其本人負責，學校概不承擔任何責任。

5、在外宿期間，由學生家長負責對其學習和生活的監督；學生本人應定期向輔導員彙報思想和學習方面的情況。

6、學校有權對外宿學生不定期進行抽查。如發現有違反保證書有關規定的，學校可根據情況責令外宿學生回校住宿，情節嚴重的，將酌情給予校紀處分。

學生家長意見及保證

學生家長簽字： 年 月 日輔導員意見

簽字： 年 月 日院（系）

意 見

簽章： 年 月 日