姓名性別班級學號家長
姓名聯絡
電話外宿地點外宿起止時間年 月 日——— 年 月 日申請
外宿
原因(因病須附縣級及以上醫院證明)
學生本人簽字: 年 月 日安全
責任
承諾 1、遵守法紀法規,做文明公民,自覺維護學院和大學生形象。
2、遵守校規校紀,按時完成教學計劃規定的學習任務,積極參加學校、系和班級組織的文體活動。
3、自覺服從學校管理,主動配合班級工作,自覺履行學生的義務。
4、外宿期間的人身、財產安全全部由其本人負責,學校概不承擔任何責任。
5、在外宿期間,由學生家長負責對其學習和生活的監督;學生本人應定期向輔導員彙報思想和學習方面的情況。
6、學校有權對外宿學生不定期進行抽查。如發現有違反保證書有關規定的,學校可根據情況責令外宿學生回校住宿,情節嚴重的,將酌情給予校紀處分。
學生家長意見及保證
學生家長簽字: 年 月 日輔導員意見
簽字: 年 月 日院(系)
意 見
簽章: 年 月 日