姓 名： 張娟
導師姓名： 王躍嗣
研究方向： 病理生理學
論文題目： 血清tlr4及腸型脂肪酸結合蛋白在nec早期診斷中的臨床意義
院(系)： 濱州醫學院
入學時間： XX年 6 月 1日
開題時間： XX年2月24 日
二○一四 年 二 月 二十四 日
一、立論依據
(包括研究意義、國內外研究現狀分析，並附主要參考文獻及出處)
對基礎研究，著重結合國際科學發展趨勢，論述本課題的科學意義;
對應用基礎研究，著重結合學科前沿、圍繞國民經濟和社會發展中的重要科技問題，論述其應用情景。
(一) 研究意義：
新生兒壞死性小腸結腸炎(nec)是新生兒時期嚴重威脅生命的消化系統急症，以早產兒、小於胎齡兒發病者較多，在nicu患兒中的發病率高達10%，是早產兒死亡的重要原因之一。臨床以腹脹、腹瀉、黏液血便和膽汁樣嘔吐為主要表現，腹部x線平片以腸壁囊樣積氣為特徵，腸道病變範圍可侷限或廣泛，迴腸累及最多，黏膜呈凝固性壞死，粘膜下層瀰漫性出血或壞死，嚴重者腸壁全層壞死甚至穿孔。
目前有很多方法用於診斷nec。除了可以根據臨床表現診斷外，腹部x線片是最常用的輔助檢查方法，雖然其用於診斷nec的特異度較高，但對於早期診斷nec幫助不大，目前也有很多關於il-8、il-10、il-1受體拮抗劑等生化指標用於診斷nec的研究，但缺乏較好的用於早期診斷nec的血生化指標。
tlr是由nomuria等在哺乳動物體內發現與果蠅toll蛋白相似的一種蛋白。tlr在不同細胞的表達和識別不同細胞因子在多種疾病的發病機制中起重要作用，目前研究發現tlr參與腫瘤、腸道免疫性疾病等多種疾病的發病。在人類體內發現的tlr家族共有10個成員，其中tlr4是近年來研究較多的其中一個，tlr4主要表達在內皮細胞、巨噬細胞、中性粒細胞及dc上。
i-fabp是由小腸單層柱狀上皮細胞分泌的一種小分子蛋白質，佔成熟的細胞基質蛋白的2%。腸缺血早期僅有黏膜受累時即可因為細胞通透性升高而導致ifabp釋放入血，具有較好的器官特異性。
本研究旨在通過檢測nec患兒血清中的tlr4及腸型脂肪酸結合蛋白，監測其在nec中的動態變化，作為nec嚴重程度的生化指標，可為輔助診斷nec提供依據，達到早期干預的目的。
(二)國內外研究現狀分析：
1、tlr4上調導致nec發生的機制研究
1)、與lps結合後，被啟用的tlr4可以通過髓樣分化因子88(myd88)依賴性和非依賴性兩個途徑介導炎症因子的釋放。其中myd88依賴性途徑主要介導nf-kb活化和細胞因子產生，而myd88的非依賴性途徑主要誘導lps的干擾素(ifn)，以及干擾素誘導蛋白10(ip10)基因、糖皮質激素衰減反應基因16(garg-16)、干擾素調節基因1(irg-1)的表達和dc的成熟，啟用下游nf-kb、c-jun氨基末端激酶(jnk)和促分裂原活化蛋白激酶(mapk)p38訊號通路，誘導促炎症因子如白細胞介素-1(il-1)6、12和腫瘤壞死因子-α(tnf-α)等的表達。
2)、chan等研究發現，tlr4啟用後能影響腸道粘膜的修復能力，此與其減少腸道細胞增殖、降低內皮細胞基底部粘附力及減少內皮細胞移動到受損位置的數量有關。sodhi等研究證明，tlr4通過抑制細胞的增殖分化作用於wnt-β-5訊號系統，使腸道粘膜修復能力受損，加重nec的病理變化。
3)、最新研究表明，tlr4不僅可以與lps結合誘導炎症反應、損傷腸道粘膜導致nec發生，許多分子蛋白如纖維結合蛋白、透明質酸。硫酸肝素等均能啟用tlr4，在無外來病原菌時tlr4表達可能增高，釋放大量炎症因子從而發生nec的炎症瀑布鏈式反應。這一發現，可以解釋一些無明顯感染因素引起的nec。
2、細菌及其產物如何引起腸上皮細胞的損傷探討
血小板活化因子(paf)在nec的發生中起重要作用。有研究應用缺氧、低溫、人工餵養、細菌感染等方法制成了nec的動物模型，結果發現腸上皮的paf及其受體的表達增高，阻斷paf的受體表達後nec的發生率明顯下降。paf表達增高可使腸壁血管通透性增高、白細胞游出、細胞粘附分子的合成增多及活性氧生成增加，從而損傷腸壁。有研究表明，paf可活化腸上皮細胞的stat，使磷酯酶a2及內皮素一1的合成增加，並可通過上bax的表達而誘導腸上皮細胞凋亡，從而損傷腸上皮細胞、破壞細胞問的連線而引起細菌移位。另外，paf還可誘導腸上皮細胞產生tlr4，後者可活化ikk，從而啟用nfxb而引起炎症級聯反應。如果敲除tlr4，則nec的發生率明顯降低，說明tlr4在nec的發生中也有重要作用。
3、沈滌華等研究表明i—fabp可以作為早期腸缺血較理想的生物學指標，國外學者研究發現nec患兒血清i-fabp水平明顯升高，且與nce嚴重程度有關。
4、 thuijls等研究發現重症nec患兒在早期血i-fabp水平即明顯升高。當臨床出
現輕度腹脹，大便隱血陽性懷疑nec時，血、尿i—fabp水平在發展成為重症nec的患兒
會明顯高於診斷為其他疾病和病情穩定在neci期或ⅱ期的患兒。
主要參考文獻
1、 hans van goudoever，陳超，張蓉.新生兒壞死性小腸結腸炎的熱點問題.中國循證兒科雜誌 XX，06(5).
2、 鄒靜靜，陳運彬樣受體在新生兒壞死性小腸結腸炎中的表達及作用.中國新生兒科雜誌 XX,27(5).
3、 李志傑，劉靖華，姜勇樣受體的發現及其研究進展.中國危重病急救醫學，XX,15:694-697.
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