傷殘鑑定申請書（精選4篇）

傷殘鑑定申請書 篇1

申請人:

申請事項:

就申請人所受人身損害進行傷殘鑑定。

鑑定專案如下:

傷殘級別;後期治療費用;休養時間(即誤工時間);護理時間。

如果需要配置殘疾用具的,還要加上殘疾用具費。

(上面這些專案主要是根據傷者的傷情而定的，一般都有前面四項。)

事實理由:

某年某月某日發生交通事故，致使申請人受傷。現為了明確賠償數額，解決雙方的糾紛與矛盾，故申請對傷者進行傷殘鑑定。

傷殘鑑定申請書 篇2

申請人：________

請求事項：請求對____________________的傷殘程度進行鑑定。

事實與理由：______________________________________________________________________________________。

此致

____________________________________________

申請人：___(簽字或蓋章)

法定代理人：_____(簽字)

法定代表人：_____(簽字)

______年______月_______日

附：相關材料____份。

傷殘鑑定申請書 篇3

申請人：劉志兵，性別，男，出生年月：19xx年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風巷47號，身份證號碼： 4206018 ，是襄陽市動物衛生監督所職工。 聯絡電話。 被申請人：襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。

法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務 聯絡電話：

請求事項：

請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。 事實與理由：

申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工，於20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉志兵於20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5釐米面板裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷後，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷後綜合症。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!

此致

申請人(簽字)：劉志兵

年 月 日

傷殘鑑定申請書 篇4

申請人：X有限公司，住所：。聯絡人：,聯絡電話：區號-66666666。

被申請人(受傷害職工)：，女，20xx年X月X日出生，漢族，住址，身份證號碼：，是XX有限公司XX車間崗位操作工，聯絡電話。

請求事項

請求依法認定被申請人在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人是X有限公司職工，於20xx年X月X日進入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在XX省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費X元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬於工傷，現向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

此致

XX省人力資源和社會保障廳

xx年xx月xx日