本人(姓名)：
學號：
______學校出國學院___班學生，因為______(原因)不能按時回校領取畢業證及相關東西，現委託_____(姓名和身份證影印件二上名字一樣)幫忙代領畢業證和(具體內容填寫分下面___種情況，請根據自己的實際況寫清楚還要領什麼)。
如代領後畢業證及相關資料如有遺失，後果有本人自行承擔。學校不予補辦。
_____(本人親自手寫簽名)
日期
本人_________________ 因為________________________________，不能前往領取畢業證書，特委託_____________代為辦理一切相關程式，若有任何失誤，本人自負全責。
此致
××××××大學
委託人: (簽章)
委託人身分證字號:________________________
委託人電話：(日) 行動電話：
被委託人： (簽章)
被委託人身分證字號：_____________________
被委託人電話：(日) 行動電話：
被委託人住址：_________________________
與委託人之關係：______________________________________
本人姓名__________(身份證：_________________)茲正式授權受託人__________(身份證：_________________)前往__________市公安局交通警察支隊__________大隊辦理車牌號________________機動車的一切違章處罰業務(含記分、罰金繳納)，受託人在上述授權範圍內所簽署的有關檔案及提供的手續資料，均是委託人真實意思表示，由此產生法律權利、義務和後果均有委託人承擔。委託人保證所提交的申請材料真實有效，並對申請材料的真實性負責及承擔法律責任。
本委託書自簽署之日起7天內有效。
特此委託。
委託人(簽名)：_________________
身份證號：_________________
駕駛證檔案編號：_________________
聯絡電話：_________________
被委託人(簽名)：_________________
身份證號：_________________
聯絡電話：_________________
簽署日期：_______________
_____________ 街道社群事務受理中心：
本人 _____________ ，因不能親自前往貴中心辦理獨生子女證申領手續，特委託 _____________ (身份證號：________________ _____________ )，前往貴處辦理。
此致!
委託人(簽名)：________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
致**公司:
茲有(姓名),身份證號：________________，根據我單位提供的附件所列材料，與貴公司聯絡，將此筆款項計(大寫:人民幣)支付該人,賬戶名,賬號:________________!以上情況屬實，若由此引起糾紛，由我單位負責處理! 附件一:身份證(影印件,需有持有人簽名)
附件二:送貨簽收清單
(加蓋單位公章)
___年__月__日
委託書(參考式樣)
公證處：
我作為（單位）的法定代表，委派（姓名、性別、出生年月、工作單位、職務、住址）
為全權代表，與我單位的公派出國留學人員簽訂《出國留學協議書》，並代表我單位處理該協議書中的一切事宜。
本委託書有效期自?年?月?日至?年?月?日。
委託單位：
法定代表（簽字）
一九?年?月?日
致：x有限公司(委託人填寫)
________，身份證號碼為________，特委託________部門/班組________，身份證號碼為________，代辦本人離職證明相關事宜。由此產生的一切後果均由本人負責。
敬請批准!
委託人(簽名)：
××年×月×日
受託人(簽名)：
××年×月×日
組織勞資處(審批)：
××年×月×日
委託人：_____________身份證號：_____________
被委託人：_____________身份證號：_____________
委託事項：代為領取碩士畢業證書和學位證書
委託許可權：
1、代為提交有關材料
2、代為簽收領取證書及送達證書給委託人
委託時限：自________年_____月_____日至__________年_____月_____日
備註：本委託書一式三份。簽字生效。
委託人簽名：__________
委託人電話：__________
被委託人簽名：__________
被委託人電話：__________
委託日期：_____年_____月_____日
附件：1、委託人身份證影印件
2、被委託人身份證影印件
委託人：_________________姓 ：______________ 、性 ：_____ 、出生年月 ：______________ 、民族、工作單位 ：______________ 、職業 ：______________ 、住址 ：______________ 。(委託人為單位的，寫明單位名稱)
被委託人：_________________ 姓 ：______________ 、性 ：_____ 、出生年月 ：______________ 、民族、工作單位 ：______________ 、職業 ：______________ 、住址 ：______________ 。
(被委託人是律師的，只寫姓名和所在律師事務所名稱)
委託人因_____________(寫明案件性質及對方當事人)一案，委託_______________為__________(一審、二審或再審)的代理人(或
辯護人)，代理許可權如下：_________________
(委託刑事案件的辯護人，只寫“為被告人_______________(姓名)_______________一案第_____審進行辯護”)
(委託經濟、民事、行政等案件代理人的，須寫明代理許可權，特別授權的，應寫明授權的具體範圍，如
代為起訴、提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書等)
委託人：_________________(簽名或蓋章)被委託人：_________________(簽名或蓋章)
委託人姓名：_________________身份證號：_________________地址：_________________聯絡電話：_________________郵編：_________________
受委託人姓名：_________________性別：_________________，工作單位：_________________地址：_________________，身份證號：_________________聯絡電話：_________________郵編：_________________
具體委託事項、委託範圍：_________________委託人委託上列受委託人在委託人與__________(單位、個人)的__________業務中，作為委託人的商品生產方，其代理許可權為全權代理，即：_________________全權生產委託方委託商品。
委託人(簽名)：_________________
身份證號：_________________
聯絡電話：_________________
被委託人(簽名)：_________________
身份證號：_________________
聯絡電話：_________________
簽署日期：_________________
勞動人事爭議仲裁委員會：
你委受理 與我(單位)的勞動人事爭議一案，依照法律規定，特委託下列人員為我(單位)的代理人：
(1)姓名： 性別： 民族：
出生年月： 工作單位：
職務： 電話：
與委託人關係：
(2)姓名： 性別： 民族：
出生年月： 工作單位：
職務： 電話：
與委託人關係：
委託事項和許可權為下列第 項：
一、一般代理(代為參加仲裁，代簽仲裁文書)。
二、特別授權代理(代為參加仲裁，代為承認、放棄、變更、增加仲裁請求，進行和解、調解，提起反申請，代簽法律文書、代為提起訴訟等)。
三、代理許可權為：
委託人： (簽章)
受委託人： (簽章)
二○ 年 月 日
附註：1.本委託書一式兩份，一份提交給勞動人事爭議仲裁委員會，一份交受委託人。
2.委託代理人代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行調解、和解，提起訴訟，必須有委託人的特別授權。
一、文書依據
《勞動爭議調解仲裁法》
第二十四條 當事人可以委託代理人蔘加仲裁活動。委託他人蔘加仲裁活動，應當向勞動爭議仲裁委員會提交有委託人簽名或者蓋章的委託書，委託書應當載明委託事項和許可權。
二、文書使用範圍及解決的問題
本文書是供勞動人事爭議雙方當事人委託參加仲裁活動的委託代理人時填用的格式文書。
三、文書填寫要求及注意事項
1.當事人可以委託下列人員作為代理人：(1)律師;(2)當事人的近親屬;(3)有關社會團體或者所在單位推薦的人;(4)有正當理由經仲裁委員會許可的其他公民。部分地區有關於公民代理人的特殊規定，在稽核代理人資格時予以注意。
2.委託事項和許可權應註明具體許可權是“特別授權”還是“一般授權”， 如為“一般授權”或“全權代理”而無具體授權的，代理人無權代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行和解，提起反申請、請求和接受調解。委託事項和許可權僅為特定事項的，在第三項中列明。
3.本委託書一式兩份，均應由委託人及受委託人簽章，一份提交給仲裁委員會，一份交受委託人。
委託人：_________________性別：_______________出生日期：_________________身份證編號：_________________
暫住證號：_________________住址：_________________
被委託人：_________________性別：_____________出生日期：_________________身份證編號：_________________
暫住證號：_________________住址：_________________
委託原因及事項：本人工作繁忙,不能親自辦理手續,特委託________________作為我的合法代理人全權代表我辦理相關事項,對委託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關檔案,我均予以認可,承擔相應的法律責任.
委託期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止
委託人有轉委託權
委託人：_________________
_____年_____月_____日
委託單位：______________________
法定代表人：_____________職務：____________電話：________________
受委託人：1、姓名：______________性別：______________職務：_____________
工作單位：_______________________電話：________________________
2、姓名：_____________性別：______________職務：__________________
工作單位：_______________電話：___________________
現委託上列受委託人在我單位與___________關於____________糾紛一案中，作為我方仲裁代理人。
代理人____________的代理許可權為：
代理人____________的代理許可權為：
委託單位：___________(蓋章)
法定代表人：_________(簽名或蓋章)
年 月 日
注：代理許可權應明確、具體。代理人代為承認、放棄或變更仲裁請求、進行和解，提出反請求，必須有被代理人特別授權。
委託人：(以下簡稱甲方)________，性別：____，________年____月____日出生，
身份證號碼：________________________。
委託人：________，性別：____，________年____月____日出生，
身份證號碼：________________________。
受託人：________，(以下簡稱乙方)性別：____，________年____月____日出生，
身份證號碼：________________________。
委託原因、事項、許可權：
委託人______是位於北京市 ___________________________________號房屋的所有權人(產權證號為：_________________)，______是產權共有人。現我們同意出售上述房產。因為我們______________，不能親自辦理該房產的買賣及相關手續，故委託__________為我們的合法代理人，全權代表我們辦理如下事項：
1、 在符合依法出售的前提下，代我們辦理此房的買賣交易手續;代為簽署以上房屋的買賣合同;
2、 代為到房地產交易管理部門辦理此房產權轉移、過戶等相關事宜;
3、 代為辦理與出售此房相關的物業管理費、水電、燃氣、暖氣、公共維修基金等交割手續;
4、 協助買方以買方名義辦理銀行貸款相關手續並簽署相關檔案;
5、 代為收取相關售房款;
受託人在上述委託範圍內所進行的一切行為和所簽署的一切檔案我們均予以承認，並承擔由此產生的一切法律後果。
委託期限：自委託之日起至上述委託事宜辦完為止。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
委託人：_________________
受委託人：_____________
現委託上述受委託人在我與_____________行政訴訟案件中作為我的代理，參加訴訟，行政訴訟應訴授權委託書範本。
代理人_________________的代理許可權為：________________
委託人：_________________
_____年_____月_____日
樓宇求購(求租)委託書
有限公司
樓宇求購(求租)委託書
委託方(甲方): 聯絡電話:
地址: 證件號碼:
受託方(乙方):有限公司
甲方自願委託乙方中介代理尋購(尋租)位於 區 路 大廈花園 房,戶型為 房 廳 衛,建築面積為 2左右的物業;雙方就有關委託事項達成協議如下:
一、甲方委託乙方尋購(尋租)價格不高於人民幣港幣(大寫) 之上述物業。(以下貨幣名稱略)甲方另需支付 佣金、 。
二、甲方簽訂本委託書時,交納人民幣港幣(大寫) 元整作為擔保金;並同意乙方將此擔保金轉交給擁有上述物業的權利人作為定金。
三、甲方在簽訂《房子轉讓協議書》時,即付購房定金(大寫) 元整,並按約定支付首期購房款,其餘購房款以 全款、按揭( 成________年) 方式支付。
四、甲方承諾:該物業由其本人、親屬、授權人或委託人購買(租賃),甲方均須向乙方支付相當於:
□購買:購房款總額1.5%的佣金,計 元整(不足5000元按5000元計)。
□租賃:月租金數額之50%的佣金,計 元整。
五、甲方在簽訂《房地產買賣合同範本》或《租賃合約》前,不直接或通過他人與業主聯絡,與此相關的聯絡均由乙方全權代理。
六、委託時間由________年____月____日至________年____月____日止,在以上委託期內,若乙方按上述要求聯絡到甲方所需物業,如因甲方原因致使本委託無法正常履行,則甲方仍須支付乙方上述數額的雙倍佣金。
七、委託期內如乙方未能按要求為甲方聯絡到上述物業,則乙方及時將擔保金退還給甲方或經甲方同意延長委託期限及更改委託內容。
八、其他約定事項: 。
九、本協議一式三份,甲方執一份、乙方執二份,具有同等效力;經雙方簽字並加蓋
乙方公章後即生效,否則視為無效協議。
注:請甲方仔細閱讀交易須知內容(詳見背頁)
甲方: 乙方:有限公司
代表: 經辦人:
年____月____日
交易須知:
1、本公司房地產中介業務,是經市工商行政管理局登記註冊、市房地產業協會備案,具有從事房地產中介合法經營權的服務性機構。
2、本公司從事房地產中介服務業務,遵循平等互利的原則,以維護交易雙方的利益為宗旨。
3、交易雙方就房子轉讓或租賃達成意向後,為確保交易雙方在辦理房子移交、房子產權轉移、樓宇按揭等過程中的利益,本公司規定:在《房子轉讓協議》或《房子租賃合約》簽訂過程中,本公司須由2名業務人員共同參與,否則,交易雙方應予拒絕提供合作。
4、在辦理房子產權轉移過程中,涉及的憑證包括:《房地產證》、《房地產買賣合同範本》(預售)、購房發票或購房收據、貸款(按揭)扣款存摺等憑證交本公司業務人員時,須向業務人員索取蓋有本公司租售業務公章的憑據,否則上述憑證的安全問題,本公司概不負責。注:貸款(按揭)扣款存摺交本公司時,請客戶保管好存摺密碼,否則造成的損失本公司概不負責。
5、本公司規定:在房子交易過程中,業務人員不得經手定金、房款、佣金及其他款項和現金;因此,請交易雙方將相關款項直接交給本公司財務人員或存入我公司指定賬號,並索取蓋有本公司財務專用章的正式收款收據,否則款項的安全問題,本公司概不負責。
6、業務人員的工作是其應盡職責,交易雙方請不要向業務人員表示酬謝;我們的工作如令您有不夠滿意之處,請徑直向____XX公司房子租售中心投訴。
7、以上說明及有關辦理房子租賃、房地產交易等事宜,如有不明之處,請與本公司房子租售中心聯絡。
多謝合作!
聯絡電話:81轉22 e-a:
公司地址:
有限公司
委託方(甲方)：
受託方(乙方)：
甲方委託乙方工程專案為 雙湖泊岸6、7、8樓外牆油漆塗料工程 ，為保質保量完成任務，經甲乙雙方協商達成如下協議：
一、在本協議書籤訂前，甲方應向乙方提供詳細的工程專案施工要求及說明。
二、委託授權內容：
1、材料要求：膩子粉、潭塗、底面漆全部為邱氏;
2、施工流程：滿刮膩子一遍→打磨→潭塗→底漆一遍→面漆二遍;
3、所有外牆塗料工程造價為每平方米 元。
4、工程款結算：工程完工後甲方及時組織驗收，驗收合格後由新七集團相關部門出具工程量，經三方(新七集團、甲方、乙方)確認後按每平方米 元結算。
5、安全文明：施工現場如發生安全文明事故所產生的費用在 元以內由乙方負責。
三、 雙方的責任和義務
(一)甲方的責任和義務
(1)甲方負責考核工程進度，並按進度撥付工程款。
(2)甲方負責派技術人員進行現場指導施工、技術監督。
(二)乙方的責任和義務
(1)乙方責任組織施工隊伍於規定時間進場施工，並保證到規定竣工時間前全面完成施工任務。
(2)乙方負責按照有關技術規範進行施工，並服從甲方技術人員的現場指導及質量監督。
(3)除不可抗拒自然災害以外，乙方責任工程質量，確保順利通過驗收。
(4)乙方必須嚴守信譽，確保按時完成。若乙方不按時、按質、按量完工，甲方有權終止合同。
(5)工程竣工及時向甲方申請收驗。
(6)乙方必須為施工工人辦理工傷保險後方可施工。
(7)因工程需要而變更本協議時，甲乙雙方協商解決。
(8)甲方需滿足乙方的施工要求，因甲方原因未達到乙方施工要求所產生的費用全部由甲方承擔。
(9)委託期限為簽訂該協議起至該工程竣工驗收止，此委託書中被委託人不得再次委託。
四、付款方式
甲方支付乙方該專案的全部費用為元。施工期間甲方需要支付乙方日常生活費，完工後工人退場需支付人工費的80%，20--年春節(即20--年1月18日)前支付工程款總額的95%，工程驗收合格後一年內結清所有工程款。
五、本協議一式兩份，甲乙雙方各一份;其具有法律依據和效力;乙方保留其最終解釋權。
委託人：__________________________
受委託人：姓名：_________工作單位：____________________
職務：________電話：____________
現委託上列受委託人在勞動仲裁一案中，作為我方代理人。
代理人的代理許可權為：
1、代為接收法律文書，參加庭審、申請回避、提供證據、進行反駁和辯論。
2、代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行調解、和解，提起反請求。
上列受託人的代理期限自本委託書簽字之日起至終結之日止。
委託人：______________________________
年 月 日
甲方：__________________
乙方：__________________
甲、乙雙方經過協商，本著自願平等原則，就以下的房地產估價專案達成本委託合同書。
第一條 房地產估價委託內容
1.委託估價專案：_________________________
2.估價基準日：________年________月________日;
3.估價工作開始日期：________年________月________ 日;
4.估價報告提交日期：________年________月________日;共提交報告________份;
5.估價目的：________________________________
第二條 估價收費
1.依據國家國有資產管理局和國家物價局價費字<1992>625號《資產估價收費管理暫行辦法》規定，結合深圳市的實際情況制定的收費標準及專案特點，雙方議定本專案總收費人民幣____萬元;
2.費用支付辦法和時間。①本委託協議書雙方簽字或蓋章後即預付人民幣____萬元，乙方收到預付款後開始進行估價工作。②餘款人民幣____萬元在甲方取報告時付清。
第三條 甲方的責任
1.甲方為乙方提供被估價資產的相關資料，並對所提供的資料真實性負責任;
2.甲方派熟悉情況的專人配合乙方進行估價工作，併為乙方詳細介紹相關的情況，安排合適的工作場地;
3.甲方按第二條協定，及時支付估價費用給乙方;
4.如本估價專案需要到本市以外地方進行有關估價程式，相關費用亦由甲方負責，費用不包括在第二條總收費之內。
第四條 乙方責任
1.乙方按國家有關資產估價的法律法規，履行必要估價程式，在獨立、客觀、公正、科學基礎上進行估價;
2.乙方對估價結果的準確性、公正性、合理性負責任;
3.乙方應派遣估價專業人員到甲方現場進行資產估價業務，並及時向甲方通報估價情況;
4.估價結果出來時，報告初稿完成並徵求甲方的意見後，乙方出具估價報告，甲方的意見必須客觀、真實;
5.對甲方提出的在估價工作或估價報告中存在的疏忽、遺漏、錯誤和估價結果提出的意見進行補充、修改、調整;
6.乙方在估價工作中，自覺維護被估價資產相關各方的正當權益;
7.乙方對本次估價工作中甲方所提供的全部資料及估價結果，不得以任何形式向第三方透露。
第五條 違約責任及處理辦法
1.本協議書在執行過程中如出現對協議條款的異議，雙方協商一致另補充說明有關條款;
2.本協議書執行過程中如一方有違約行為，另一方有權要求對方停止違約行為，如對方仍不停止違約行為，可以向人民法院起訴，並有權要求違約方承擔違約行為造成的損失。
第六條 其他事項
1.本協議書壹式貳份，甲、乙雙方各執壹份，同具法律效力;
2.本協議書經雙方代表簽字或蓋章後即成立。乙方收到預付款時，合同生效;
3.其他未盡事宜，甲、乙雙方協商補充。
甲方(蓋章)__________
代表：________________
乙方(蓋章)__________
代表：________________
______年_____月_____日
委託人：
性 別：
出生日期：
(七)決定聘任或者解聘公司經理及其報酬事項，並根據經理的提名決定聘任或者解聘公司副經理、財務負責人及其報酬事項;
______有限責任公司是中華人民共和國合法企業，公司法定代表人：___。
填寫法定代表人授權委託應當注意的事項有：必須寫明被委託人的姓名、性別、年齡、職務等基本情況。寫明授權的範圍，不能簡單寫“全權委託”，而應當逐項寫明授權的內容。如委託代理訴訟，就應寫明在訴訟過程中委託代理人的許可權，有無放棄、承認訴訟請求的權利，有無反訴權，有無和解權等。如果未寫明，則認為不具備這些具體權利，只有訴訟代理權。如果是簽訂合同，則應當明確在什麼條件下、什麼範圍內簽訂的合同是有效的，超過這個範圍就是無效的。
現住地址：
公民身份號碼：
受託人：
性 別：
出生日期：
現住地址：
公民身份號碼：
委託人與受託人系__關係。委託人於__年在_____購買____商品房一套，現因辦理房產證需要____房管局開具無房證明。由於本人在外地工作繁忙，不能親自辦理無房證明的相關手續，特委託____作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項。對受託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關檔案，我均予以認可，並承擔相應的法律責任。
委託期限為此手續辦理完結。
代辦人必須持申領人書面委託書、申領人居民戶口簿、申領人近期免冠一寸“二代證”標準彩色照片兩張、申領人的第一代居民身份證、丟失補領居民身份證書面申請、代辦人的居民身份證原件及影印件代為辦理申領手續。
受託人無轉委託權。
委託人： (簽名)
他們要求你提供的戶籍證明應該就是戶口本原件，單身證明就是你戶籍所在地婚姻登記機關出具的未婚證明(證明時間從你男年滿二十二週歲，女年滿二十週歲到出具證明之日);
____年__月__日
委託人：________________班級：________________性別：________________
身份證號碼：________________
聯絡地址：________________聯絡電話：________________
受委託人：________________班級：________________性別：________________
身份證號碼：________________
聯絡地址：________________聯絡電話：________________
因本人工作繁忙，不能親自辦理相關畢業手續，特委託作為我的合法代理人全權代表我辦理如下事項：________________
1、代為_____________
2、代為_____________
對委託人在辦理上述事項過程中所簽定的有關檔案，我均予以認可，承擔相應的法律責任。此委託書有效期從簽署之日起至上述事項辦理完畢。
本文是由委託書頻道為大家提供的，希望對大家有所幫助。
甲方(買受人)：
乙方(出賣人)：
甲方向乙方購買了車架號碼為：，發動機號碼為： 的車輛，雙方已辦理交接手續，現甲方委託乙方代辦該車輛的上牌及領取證照的相關事項：
委託事項：
甲方授權乙方代為辦理下列事項(要求代理的打 √ ，不需要代理的打 )：
1、代辦銀行按揭
2、代辦上牌的相關手續
3、代辦保險
4、代辦購置稅
5、代辦車船稅
6、代辦養路費
7、代辦年票
8、代辦其他專案：
委託報酬：
乙方完成上述委託事宜後，甲方應一次性支付代辦勞務報酬(簡稱代辦費)，合計：￥元，大寫：
完成各委託事項所需費用概算及代辦費約定：
1、代辦銀行按揭。費用概算如下：
代辦費： 元。20xx辦證委託書範本精選3篇20xx辦證委託書範本精選3篇。
2、代辦檢測、上牌的費用(已含行駛證等證件費用)概算如下：
代辦費：元。
3、代辦保險費元(請註明險種：保險公司：);保險生效時間自年 月日時分起生效。
4、養路費：元。
5、車船稅：元。
6、購置稅：元。
7、註冊費：元。
8、其他： 元，合計約 元。
9、代辦其他專案。費用概算如下：
以上費用按支出憑證向甲方結帳。
10、所有辦理有關法定手續所需費用及政府部門規定的各項收費和國家規定的強制保險等費用，均由甲方承擔。
上述費用採取下列第種方式支付：
1、甲方預付元。
2、乙方墊付。
委託完成期限：年月日前。20xx辦證委託書範本精選3篇合同範本。
報到證辦理個人委託書精選3篇
本人因工作繁忙，不能親自辦理《報到證》的相關手續。
特委託 ____作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項。對受委託人____在辦理上述事項過程中所簽署的有關檔案，我均予以認可，並承擔相應的法律責任。
委託人： (手寫簽名) 年 月 日
申請人：_________________
申請事項：_________________對犯罪嫌疑人申請取保候審。
理由：_________________
犯罪嫌疑人因涉嫌一案，於年___________月___________日經人民檢察院批准(或決定)逮捕羈押。根據案的犯罪嫌疑人(或其法定代理人、近親屬)的要求，本人為犯罪嫌疑人提出申請取保候審。其保證人是(或保證金為)。根據中華人民共和國刑事訴訟法第五十一條、第九十六條的規定，特為其提出申請，請予批准。此致
申請人：_________________
____________年_____月_____日
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