委託單位:_________________
法定代表人:__________________姓名:_________________,工作單位:_________________職務:_________________,職稱:_________________
受委託人_________________姓名:_________________,工作單位:_________________職務:_________________,職稱:_________________
現委託上列受委託人在我單位與_____________因_____________糾紛一案中,作為我方訴訟代理人。
代理人_____________的代理許可權為:_________________
代理人_____________的代理許可權為:_________________
委託單位(蓋章):_________________
法定代表人(簽名):_________________
_____________年__________月__________日