養老機構服務合同
甲方(養老機構)
法定代表人： 職務：
住所： 編碼：
聯絡電話： 電子郵箱：
乙方(入住老年人)
姓名： 性別： 年齡：
居民身份證號：
家庭住址：
聯絡電話： 電子郵箱：
乙方監護人
(屬於限制行為能力或者無民事行為能力的入住老年人，須由監護人簽字確認)
姓名： 與乙方關係：
居民身份號碼：
家庭住址：
聯絡電話： 電子郵箱：
丙方
丙方作為入住老人的：
□付款義務人 □連帶責任保證人 □聯絡人 □代理人 □其他
丙方為個人的：
姓名： 與乙方關係：
居民身份號碼： 聯絡電話：
經常居住地地址：
通訊地址： 編碼：
工作單位： 電子郵箱：
丙方為單位的：
單位名稱：
法定代表人(或負責人)：
通訊地址： 編碼：
聯絡人： 聯絡電話：
傳真號碼： 電子郵箱：
通用條款
鑑於：
1.甲方是依法成立的養老機構，能夠提供個人生活照料、康復護理、精神慰藉、文化娛樂等養老服務;
2.乙方或乙方監護人經實地考察甲方，自願入住甲方(養老機構名稱) ，接受甲方提供的專業養老服務，並向甲方支付相應費用;
3.乙方或乙方監護人授權丙方作為乙方在緊急情況下的代理人、聯絡人，代為處理乙方或乙方監護人在本合同項下的相關事務，丙方同意接受乙方或乙方監護人授權。
為了營造溫馨、舒適、安全的生活環境，滿足老年人"老有所養、老有所樂"的需要，切實保障老年人的合法權益，同時明確各自的權利義務，甲、乙、丙三方依據《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國老年人權益保障法》《養老機構管理辦法》等法律規範，本著誠實信用的原則，經過友好協商，就甲方向乙方提供養老服務事宜，自願達成以下合同條款，供各方遵照履行。
第一條 服務地點及服務設施
1.1甲方提供養老服務的地點為： (寫明養老機構的具體門牌號)。
1.2乙方或乙方監護人選擇入住的房間型別為(在以下幾種情況中選擇一種)：
?單間 ②雙人間 ③三人間 ④多人間(四人以上，含四人)⑤其他 。
1.3乙方或乙方監護人選擇的具體房間為： 。
乙方或乙方監護人基於正當理由要求調整房間的，甲方在條件許可的範圍內應儘量滿足。涉及房間變化，需要相應調整費用的，還應由各方協商一致書面確認後同時調整，如各方不能達成一致書面確認，則仍依本合同約定房間履行。
1.4甲方提供的服務設施除了住宿的房屋，還包括房間內設施及公共設施，具體明細見本合同附件《設施裝置清單》。
第二條 服務內容
2.1根據乙方提供的《體檢報告》(見本合同附件)及甲方對乙方進行護理等級的評價，經甲方與乙方或乙方監護人、丙方商定，甲方向乙方提供的護理等級和服務專案詳見本合同附件《護理等級與服務專案》。
2.2在本合同履行過程中，乙方或乙方監護人如果選擇《護理等級與服務專案》以外的其他服務專案，經甲、乙(乙方監護人)、丙三方協商一致後另行簽署書面補充協議確定。
2.3甲方向乙方提供的服務應當符合國家、行業或地方強制性標準。
第三條 收費標準及費用的支付
3.1養老服務費用
3.1.1甲方提供的各種服務專案的收費標準和收費依據應以 方式進行公示，並作為本合同附件。
3.1.2根據本合同第一條、第二條乙方所選擇的房間及服務專案，乙方入住甲方的養老服務費為每月 元，其中包括 。
3.1.3乙方接受甲方除本合同約定外的其他專案服務的，應根據甲方公示的收費標準或者補充合同的約定交納費用。甲方每月向乙方或乙方監護人、丙方提供《個人費用明細表》，乙方或乙方監護人、丙方應簽字確認。乙方或乙方監護人、丙方如有異議，可在收到《個人費用明細表》後7日內書面提出，甲方應做出書面說明。對於雙方無爭議費用金額應按照本合同約定時間支付，乙方或乙方監護人、丙方不得以異議費用拒絕支付其他費用，否則按本合同第9.2.2條約定處理。
3.1.4乙方或乙方監護人支付養老服務費的時間為 ，支付方式為 。
3.1.5甲方在收到款項後應向付款人開具等額收費憑證。
3.2押金(合同中有押金約定的適用本條，無押金約定的不適用本條)
3.2.1本合同簽署生效後 日內，乙方或乙方監護人應向甲方支付押金，押金金額為： 。該押金可用於抵扣欠付的養老服務費用、違約金、賠償金以及出現突發情況救治時需支付給醫院的押金及相關費用等。
3.2.2合同期限內因3.2.1情形出現押金不足時，乙方或乙方監護人應在接到甲方通知之日起 日內補足。
3.2.3押金不計利息 □ 押金計利息 □ 計息標準為： 。
3.2.4甲方不得將押金挪作它用，在合同到期或合同提前終止、解除時，扣除應結清的相關費用後應於返還乙方或乙方監護人。
第四條 合同期限及合同期滿的處理
4.1經協商，確定本合同期限為 年(月)，自 年 月 日起，至 年 月 日(該日為合同到期日)止。
4.2合同期滿前30日，乙方或乙方監護人可申請續簽合同，也可由丙方代為申請續簽。
4.3續簽的養老服務合同內容應當由甲方、乙方或乙方監護人、丙方協商確定。
4.4如果乙方或乙方監護人未在合同期限屆滿前30日提出續簽合同，或者乙方或乙方監護人雖在合同期限屆滿前30日提出續簽合同申請，但各方未就合同續簽達成一致，乙方應於合同到期日搬離甲方，辦理離院手續並結清所有費用。
第五條 甲方的權利、義務
5.1甲方的權利
5.1.1按照本合同約定收取相關費用。
5.1.2制訂、修改養老機構的管理制度並按照公示的管理制度對乙方進行管理。
5.1.3為了乙方的健康和安全，在乙方出現緊急情況時，有權在通知乙方監護人或丙方的同時，採取必要的處置措施，包括但不限於轉送醫療機構，由此產生的費用由乙方或乙方監護人或丙方承擔。
5.2.4有權依照本合同約定及法律規定解除合同。
5.2甲方的義務
5.2.1按合同約定向乙方提供符合服務質量標準的養老服務。
5.2.2按合同約定提供各項服務設施，確保服務場所、設施符合國家、行業或地方強制性標準。
5.2.3保證從事醫療、康復、社會工作等服務的專業技術人員持有關部門頒發的專業技術等級證書上崗，保證養老護理人員接受專業技能培訓，能夠滿足崗位職責要求。
5.2.4在提供服務過程中，尊重乙方，盡力合理地保障乙方的人格尊嚴和人身、財產安全。
5.2.5當乙方發生緊急情況時及時通知乙方監護人、丙方或者其他緊急情況聯絡人;在乙方突發危重疾病時，及時通知乙方監護人、丙方或者其他緊急情況聯絡人並轉送醫療機構救治;發現老年人為疑似傳染病病人或者精神障礙患者時，依照傳染病防治、精神衛生等相關法律法規的規定處理。
5.2.6為乙方組織定期體檢，建立個人檔案。儲存乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經費開支情況等個人資訊，建立各類資訊資料檔案的保管和使用制度，除向乙方、乙方監護人、丙方和其他有權部門(公安局、檢察院、法院、養老服務行業主管機關因辦案、監督、檢查需要)提供查閱、允許複製外，不得對外透露。
5.2.7允許乙方監護人、丙方及經乙方許可的親屬和其他人員探視乙方並提供方便，但不得影響甲方對於乙方正常服務或管理，否則甲方有權拒絕。
5.2.8在解散清算前，依法妥善安置乙方。
5.2.9接受乙方、乙方監護人、丙方的合理建議和監督。
第六條 乙方及乙方監護人的權利、義務
6.1乙方的權利
6.1.1按照約定的服務專案獲得甲方提供的符合服務標準的養老服務。
6.1.2對甲方的服務有批評建議的權利。
6.1.3對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、影印甲方為其建立的個人檔案。
6.1.4有權瞭解提供服務的人員是否經過專業培訓，是否具備相應資質，有權要求甲方更換未經專業培訓或不具備相應資質或提供服務不合格的人員。
6.1.5享有隱私權，人格尊嚴和人身、財產安全不受非法侵害。
6.1.6在突發急病的情況下有權獲得及時、必要的醫療幫助。
6.2乙方監護人的權利
6.2.1對甲方的服務有批評建議的權利。
6.2.2對乙方的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、影印甲方為乙方建立的個人檔案。
6.2.3有權瞭解提供服務的人員是否經過專業培訓，是否具備相應資質，有權要求甲方更換未經專業培訓或不具備相應資質或提供服務不合格的人員。
6.2.4對乙方有探視權，但不得影響甲方對於乙方正常服務或管理。
6.2.5遇緊急情況，包括但不限於乙方走失、身體健康狀況出現緊急情況時，有權及時從甲方得到相關資訊。
6.3乙方的義務
6.3.1如實告知甲方本人的健康狀況、藥品使用情況等資訊，並如實填寫《健康狀況自我陳述書》。
6.3.2配合甲方做好持續評估，確認照護等級;配合甲方定期參加體檢。
6.3.3配合甲方管理，並遵守甲方的管理制度，愛護甲方提供的各項服務設施。
6.3.4與其他入住老年人和諧相處。
6.3.5在接收甲方提供的養老服務期間，因疾病出現診療情形，應在治療期間遵守醫囑，配合治療。
6.3.6按照約定自行或與丙方共同支付養老服務費及相關費用。
6.3.7入住期間損壞甲方設施裝置的，應當按照《設施裝置清單》上標明的價格賠償甲方損失。
6.3.8配合甲方提供的符合合同約定、法律規定的養老服務。
6.4乙方監護人的義務
6.4.1入住前要如實向甲方反映乙方的情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等，協助乙方如實填寫《健康狀況自我陳述書》。
6.4.2勸導乙方入住後要自覺遵守養老機構的規章制度，接受管理，愛護甲方提供的各項服務設施。
6.4.3勸導乙方與其他入住老年人和諧相處。
6.4.4勸導乙方在接收甲方提供的養老服務期間，因疾病出現診療情形，應在治療期間遵守醫囑，配合治療。
6.4.5按照約定自行或與丙方共同支付養老服務費及相關費用。
6.4.6經常與乙方溝通，保持聯絡，滿足乙方的精神需求。
6.4.7及時協助甲方處理乙方出現的緊急情況。
6.4.8家庭及單位地址、聯絡方式變更時，應及時通知甲方。
6.4.9對乙方造成甲方或第三方人身和財產損失承擔賠償責任。
6.4.10乙方在養老機構去世的，應及時進行善後處理並支付相關費用。
第七條 丙方的權利、義務
7.1丙方的權利
7.1.1對乙方的身體健康狀況、享受服務情況等有知情權。
7.1.2有權查閱、複製乙方在甲方的檔案資料。
7.1.3遇本合同約定的緊急情況，有權及時從甲方得到相關資訊。
7.1.4對乙方有探視權，但不得影響甲方對於乙方正常服務或管理。
7.1.5在本合同約定的緊急情況下有權代理乙方處理相關事宜。
7.2丙方的義務
7.2.1 經常與乙方溝通，保持聯絡，滿足乙方的精神需求。
7.2.2家庭或者單位地址、聯絡方式變更時，應及時通知甲方。
7.2.3及時協助甲方處理乙方出現的緊急情況。
第八條 陳述與保證
8.1甲方保證為依照法律、行政法規設立並依法登記的養老機構，具有提供本合同約定的養老服務的資格和能力。
8.2乙方或乙方監護人保證乙方不屬於精神病、甲類或乙類傳染性疾病等不符合入住養老機構疾病的老年人。
8.3乙方或乙方監護人、丙方保證向甲方提供乙方在本協議簽署前一個月內在甲方所在地二級甲等以上醫院進行體檢的《體檢報告》(體檢專案包括：精神健康狀況、傳染性疾病及養老機構要求的其他體檢專案等)(作為本合同附件)。
8.4乙方或乙方監護人、丙方保證向甲方提供的乙、丙方共同簽字的《健康狀況自我陳述書》(作為本協議附件)是真實的，沒有任何虛假或隱瞞。
第九條 合同的變更和解除
9.1合同的變更
9.1.1根據乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務方案，並以書面形式通知乙方或乙方監護人及丙方，經甲、乙或乙方監護人、丙三方協商一致，簽署補充協議。
乙方或乙方監護人、丙方收到甲方變更服務方案的書面通知後 日內既不確認又不提出異議，但乙方實際接受甲方提供的相應服務的，視為甲、乙或乙方監護人、丙三方就合同約定的服務專案的變更達成了一致，乙方或乙方監護人有義務按照新的服務專案支付相應的服務費用。
如果根據乙方健康狀況的變化，不調整服務專案將導致乙方的健康安全無法保障的，甲方提出變更的服務方案後，乙方或乙方監護人既不同意，也不接受實際服務，甲方和乙方或乙方監護人均有權解除本合同。
9.1.2當與甲方日常管理、服務直接相關的物價指數變動幅度超過10%時，甲方有權適當調整收費標準，並將價格調整的通知在調價前30日內以書面形式通知乙方或乙方監護人及丙方。
乙方或乙方監護人對價格調整有異議的，可在收到通知後15日內以書面形式提出解除合同;乙方或乙方監護人雖有異議但要求繼續按照原收費標準履行合同的，甲方有權提出解除合同。
乙方或乙方監護人收到通知後15日內不以書面形式提出異議，但拒絕根據調整後的價格支付相關費用的，甲方有權解除合同並按照原收費標準收取已提供服務的費用。
9.2合同的解除
9.2.1除本合同另有約定外，下列情況下，乙方或乙方監護人可以單方解除本合同，並無需承擔違約責任：
(1)甲方提供的服務不符合合同約定，經乙方或乙方監護人提出， 日內不改正的;
(2)因甲方或甲方工作人員的嚴重過錯造成乙方人身或重大財產損害的;
(3)乙方因疾病或其他個人原因離院的，但乙方或乙方監護人不提出解除本合同而要求保留床位或房間的除外;
(4)乙方首次入住 日內不適應居住環境或管理方式的;
(5)本合同履行過程中，乙方或乙方監護人提前30日書面通知甲方並結清服務費用的。
9.2.2除本合同另有約定外，下列情況下，甲方可以單方解除本合同，並無需承擔違約責任：
(1)付款人無故拖欠各項費用超過 日，經甲方催告後 日內仍不交納的，甲方有權解除合同，書面通知乙方搬出養老機構。乙方或乙方監護人在甲方發出書面解除合同通知後 日內仍不搬出的，甲方有權提起訴訟，請求法院確認合同解除。付款人除應支付拖欠的服務費用、訴訟期間的養老服務費用以外，還應每逾期一天按逾期支付費用金額萬分之 向甲方支付違約金。
(2)乙方嚴重違反甲方的規章制度，造成甲方難以履行對乙方的養老服務，或造成其他入住老人傷害或現實性傷害危險的。
(3)乙方或乙方監護人隱瞞重要乙方健康狀況、患有須隔離治療的傳染性疾病或者患有精神疾病等其他不適宜在機構內集中生活的。
(4)發生不可抗力致甲方不能履行合同的。
(5)甲方因喪失養老機構執業資格等原因暫停、終止服務的。甲方應當於暫停或者終止服務60日前向實施許可的民政部門提交老年人安置方案，經批准後方可解除養老機構服務合同。
(6)乙方連續請假外出超過 天(不得少於30 天)。
第十條 特別約定
10.1突發疾病或出現事故等緊急情況的處理
10.1.1乙方在入住期間突發疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知乙方監護人、丙方，及時聯絡120等醫療急救機構;如需到醫療機構急救，甲方應派人陪送至醫療機構。甲方不能及時聯絡上乙方監護人、丙方的，應儘早與本合同附件確定的其他聯絡人取得聯絡，通報情況。
甲方具有醫療資質的，在乙方生命垂危等緊急情況下應盡到合理診療義務，費用由乙方或乙方監護人、丙方承擔。
10.1.2因乙方發生緊急情況產生的費用急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方或乙方監護人負擔。甲方因此墊付費用的，乙方或乙方監護人應及時清償。
10.2乙方去世的善後服務及相關費用
乙方在甲方服務期間去世的，甲方應及時與乙方監護人或丙方取得聯絡，乙方監護人或丙方負責善後處理並承擔相關費用。無法與乙方監護人或丙方取得聯絡的，應及時聯絡殯儀館，妥善儲存遺體，發生的費用由乙方監護人或丙方承擔。
10.3甲方與乙方監護人或丙方聯絡中斷
因乙方監護人或丙方提供的聯絡地址、方式不準確或不詳細或變更後未及時通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監護人或丙方及時聯絡，連續達一個月則視為聯絡中斷。甲方與乙方或乙方監護人協商後，可以重新確定聯絡人。
10.4非因甲方原因造成乙方人身、財產損害的，甲方不承擔責任 。
10.5乙方具有完全民事行為能力，但拒絕接收甲方提供服務，造成其自身人身、財產損害的，由乙方自行承擔後果。
10.6本合同關於乙方、乙方監護人或丙方權利義務的約定，並不免除對乙方有法定贍養義務的其他人的法定責任。
10.7 因不可抗力導致本合同無法繼續履行的，受到不可抗力影響的一方應在不可抗力情形發生後及時通知合同其他相關方，本合同可依法解除，合同各方不承擔解除合同的責任。乙方監護人或丙方應及時接回並妥善安置乙方。
甲方應提示乙方、乙方監護人或丙方重點注意上述特別約定內容，按照乙方、乙方監護人或丙方的要求，對上述特別約定內容進行說明，並請乙方、乙方監護人或丙方簽字確認：
以上特別約定內容，在甲方提示下，乙方、乙方監護人或丙方均已認真閱讀，充分知曉與瞭解。特此簽名確認： 、 )
第十一條 違約責任
11.1因甲方及其工作人員的過錯，損害乙方人身或財產權利的，由甲方承擔賠償責任。
11.2甲方服務人員資質不合格、沒有按約定提供服務或者提供的服務不合格，甲方應承擔的違約責任為： 。由此造成乙方人身或財產損失的，甲方還應承擔賠償責任。
11.3甲方或其工作人員侵犯乙方、乙方監護人及丙方對甲方提供的養老服務的知情權的，乙方、乙方監護人和丙方有權要求甲方改正，造成損失的甲方應承擔賠償責任。
11.4本合同因 項解除的，甲方應向乙方或乙方監護人支付違約金 元。
11.5本合同因 項解除的，乙方或乙方監護人應向甲方支付違約金 元。
11.6因乙方原因造成甲方或第三人人身或財產損失的，乙方、乙方監護人應承擔賠償責任。
11.7因乙方原因造成其自身損害的，由乙方、乙方監護人自行承擔全部後果和責任。
第十二條 糾紛的解決方式及管轄
與本合同有關的或者因本合同引發的糾紛應儘量協商解決，協商解決不成的，應向甲方住所地人民法院提起訴訟解決。
第十三條 通知與送達
13.1在本合同首頁中所標明的甲方、乙方、乙方監護人和丙方的地址和聯絡方式為各方各自有效的通訊地址和聯絡方式。一方變更通訊地址和聯絡方式應及時通知其他各方。
13.2以下情形，視為送達，但受送達人有證據證明其因客觀原因未實際接收到通知的除外：
13.2.1以特快專遞形式傳送的，已經簽收的，以簽收日為送達日;未簽收的，同城自發送之日起2日視為檔案已經送達，異地5日視為送達，境外15日視為送達。
13.2.2手機簡訊傳送的，發出之時即視為送達。
13.2.3電子郵件自發出進入收件方郵箱伺服器視為送達。
13.2.4傳真傳送自發出對方傳真機接收視為送達。
13.3因受送達人通訊地址或其他相關資訊錯誤、不詳或發生變更未及時通知其他各方造成無法送達的，由受送達人自行承擔相關後果。
13.4乙方入住甲方期間，有關本合同的履行事宜甲方應以書面或資料電文形式通知乙方或乙方監護人、丙方，由乙方或乙方監護人、丙方確認簽收;乙方或乙方監護人、丙方拒籤的，書面通知在第三方見證下送至收件人地址的視為已通知或已送達，資料電文進入收件人接收系統的視為已通知或已送達。
第十四條 當事人協商一致的其他內容
(約定內容可以另行附頁)
第十五條 合同生效及附件
15.1本合同一式 份，甲、乙或乙方監護人丙方各執一份，自各方簽字或蓋章之日生效。
15.2下列檔案為本合同附件：
(1)加蓋甲方公章的甲方合法註冊登記檔案影印件
(2)乙方、乙方監護人、丙方(個人)身份證及戶口本影印件，丙方(單位)加蓋公章的丙方合法註冊登記檔案影印件及聯絡人資訊
(3)二級甲等以上醫院出具的《體檢報告》(體檢時間在一個月以內)
(4)乙方、乙方監護人及丙方簽章的乙方《健康狀況自我陳述書》及《入住登記表》
(5)甲方出具的、經乙方、乙方監護人、丙方簽章認可的《老年人能力評估報告》
(6)房間、裝置物品表
(7)公共設施、裝置表
(8)甲方服務範圍表
(9)乙方、乙方監護人、丙方選擇的《護理等級與服務專案》
(10)甲方提供養老服務的各種服務專案的收費標準表
(11)經簽署的《 養老機構入住須知》
(12)甲方制定並公示的規章制度：____________________________
(13)其它聯絡人表
(14)其他附件:________________________________________
15.3本合同附件系本合同組成部分，與合同具有同等法律效力。
(本文以下無正文)
[以下無正文，為合同簽署頁]
甲方(公 章)
乙方(簽字或蓋章)
乙方監護人(簽字、蓋章、按手印)：
丙方(簽字、蓋章)：
簽署日期：
簽署地點：
專用條款
丙方為付款義務人的，應增加或替用以下專用條款：
3.1.4乙方(乙方監護人)和丙方支付養老服務費的時間為 ，支付方式為 。
3.2.1本合同簽署生效後 日內，乙方(乙方監護人)和丙方應向甲方支付押金，押金金額為： 。該押金可用於抵扣欠付的養老服務費用、違約金、賠償金以及出現突發情況救治時需支付給醫院的押金及相關費用等。
3.2.2合同期限內因3.2.1情形出現押金不足時，乙方(乙方監護人)和丙方應在接到甲方通知之日起 日內補足。
3.2.4甲方不得將押金挪作它用，在合同到期或合同提前終止時，扣除應結清的相關費用後應於合同終止時返還乙方(乙方監護人)和丙方。
7.2.4及時向甲方支付本合同項下的款項。
7.2.5本合同有效期內乙方去世的，及時進行善後處理並支付全部費用。
8.5丙方保證對本合同項下款項承擔支付責任。
9.1合同的變更
9.1.1根據乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務方案，並以書面形式通知乙方(乙方監護人)和丙方，經甲、乙方(乙方監護人)和丙方三方協商一致，簽署補充協議。
乙方(乙方監護人)和丙方收到甲方變更服務方案的書面通知後 日內既不確認又不提出異議，但乙方實際接受甲方提供的相應服務的，視為甲、乙方(乙方監護人)和丙方三方就合同約定的服務專案的變更達成了一致，乙方(乙方監護人)和丙方有義務按照新的服務專案支付相應的服務費用。
如果根據乙方健康狀況的變化，不調整服務專案將導致乙方的健康安全無法保障的，甲方提出變更的服務方案後，乙方(乙方監護人)和丙方既不同意，也不接受實際服務，甲方與乙方(乙方監護人)和丙方均有權解除本合同。
9.1.2當與甲方日常管理、服務直接相關的物價指數變動幅度超過10%時，甲方有權適當調整收費標準，並將價格調整的通知在調價前30日以書面形式通知乙方(乙方監護人)和丙方。
乙方(乙方監護人)和丙方對價格調整有異議的，可在收到通知後15日內以書面形式提出解除合同;乙方(乙方監護人)和丙方雖有異議但要求繼續按照原收費標準履行合同的，甲方有權提出解除合同。
乙方(乙方監護人)和丙方收到通知後15日內不以書面形式提出異議，但拒絕根據調整後的價格支付相關費用的，甲方有權解除合同並按照原收費標準收取已提供服務的費用。
9.2.1除本合同另有約定外，下列情況下，乙方(乙方監護人)和丙方可以單方解除本合同，並無需承擔違約責任：
(1)甲方提供的服務不符合合同約定，經乙方(乙方監護人)和丙方提出， 日內不改正的;
(2)因甲方或甲方工作人員的嚴重過錯造成乙方人身、財產損害的;
(3)乙方因疾病或其他個人原因離院的，但乙方(乙方監護人)和丙方不提出解除本合同而要求保留床位或房間的除外;
(4)乙方首次入住 日內不適應居住環境或管理方式的;
(5)本合同履行過程中，乙方(乙方監護人)和丙方提前30日書面通知甲方並結清服務費用的。
10.1.2因乙方發生緊急情況產生的費用急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方(乙方監護人)和丙方負擔。甲方因此墊付費用的，乙方(乙方監護人)和丙方應及時清償。
11.5本合同因 項解除的，乙方(乙方監護人)和丙方應支付違約金 元。
11.6因乙方原因造成甲方或第三人人身或財產損失的，乙方(乙方監護人)和丙方應承擔賠償責任。
11.7因乙方原因造成自身損害的，由乙方(乙方監護人)和丙方自行承擔全部後果和責任。
丙方為連帶責任保證人的，應增加或替用以下專用條款：
7.2.4乙方或乙方監護人未按照本合同及時支付款項的，自應付而未付之日起 日內代乙方或乙方監護人向甲方支付。
7.2.5本合同有效期內乙方去世的，及時進行善後處理並支付相關費用。
8.5丙方保證系具有提供保證擔保的民事行為能力之人，自願就乙方或乙方監護人履行本合同發生的全部債務承擔連帶保證責任。
8.6丙方為乙方或乙方監護人提供保證的期限為 。
9.2.3甲方、乙方或乙方監護人單獨解除合同或者甲方、乙方或乙方監護人雙方協商解除合同的，甲乙雙方均應當及時通知丙方。
10.1.2因乙方發生緊急情況產生的費用急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方(乙方監護人)和丙方負擔。甲方因此墊付費用的，乙方(乙方監護人)和丙方應及時清償。11.8甲方有權選擇起訴乙方(乙方監護人)和丙方各方或任意一方。
10.3甲方與乙方監護人或丙方聯絡中斷
因乙方監護人或丙方提供的聯絡地址、方式不準確或不詳細或變更後未及時通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監護人或丙方及時聯絡，此種情況連續達一個月則視為聯絡中斷。甲方與乙方或乙方監護人協商後，可以重新確定聯絡人。聯絡中斷不免除丙方的保證責任。
11.8甲方有權選擇起訴乙方(乙方監護人)和丙方各方或任意一方。
丙方為合同履行聯絡人的，應增加或替用以下專用條款：
8.5丙方保證擔任本合同履行過程的聯絡人，接收甲方的通知。
9.2.3甲方、乙方或乙方監護人單獨解除合同或者甲乙或乙方監護人雙方協商解除合同的，甲方均應當及時通知丙方。
10.3甲方與乙方監護人或丙方聯絡中斷
因乙方監護人或丙方提供的聯絡地址、方式不準確或不詳細或變更後未及時通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監護人或丙方及時聯絡，此種情況連續達一個月則視為聯絡中斷。甲方與乙方或乙方監護人協商後，可以重新確定新的聯絡人擔任丙方。
甲方：_________
乙方：_________
甲方作為非贏利的管理和服務性機構，與乙方通過協商就其加入_________達成如下協議：
1.乙方自願成為__________________聯盟成員，並自覺遵守《_________管理規定》。
2.乙方在加入_________後，應按其聯盟成員級別按時交納相應的年費。
3.乙方在加入_________後，如想得到_________所提供的各項服務和資源，則必須按甲方的各項服務的管理規定的要求提供相應的申請材料。如乙方不提供，則甲方有權拒絕乙方的申請。
4.乙方在遞交申請材料後需等待甲方對其材料的稽核，在甲方稽核通過乙方的申請材料後，5日內書面通知乙方已得到的相應服務和資源。
5.乙方在接到甲方的資源分配通知後，必須在3個月內對其申請到的資源進行使用，否則甲方有權收回已分配給乙方的資源，並撤消其相應的服務。
6.乙方在使用甲方地址資源時，應該按照_________的各項規定合理有效使用該地址。並要將其每次向客戶分配地址的情況，按_________地址分配暫行管理規定，向_________報告，否則_________有權收回該聯盟成員的地址。
7.乙方在甲方為其服務期間需自覺遵守甲方有關各項服務的管理規定。如有違反甲方有權按照管理規定的相關處理辦法進行處理。
8.由於_________各項政策的變化而引起的甲方的各項政策的變化，乙方應自覺遵守。
9.其他未盡事宜，雙方協商解決。
10.此協議一式兩份，各儲存一份。本協議從簽字之日起執行。
甲方：_________
代表人：_______
_________年____月____日
簽訂地點：_____________
乙方：_________
代表人：_______
_________年____月____日
簽訂地點：_____________
甲方(養老機構)
法定代表人： 職務：
住所： 郵政編碼：
聯絡電話： 電子郵箱：
乙方(入住老年人)
姓名： 性別： 年齡：
居民身份證號：
家庭住址：
聯絡電話： 電子郵箱：
乙方監護人
(屬於限制行為能力或者無民事行為能力的入住老年人，須由監護人簽字確認)
姓名： 與乙方關係：
居民身份號碼：
家庭住址：
聯絡電話： 電子郵箱：
丙方
丙方作為入住老人的：
□付款義務人 □連帶責任保證人 □聯絡人 □代理人 □其他
丙方為個人的：
姓名： 與乙方關係：
居民身份號碼： 聯絡電話：
經常居住地地址：
通訊地址： 郵政編碼：
工作單位： 電子郵箱：
丙方為單位的：
單位名稱：
法定代表人(或負責人)：
通訊地址： 郵政編碼：
聯絡人： 聯絡電話：
傳真號碼： 電子郵箱：
通 用 條 款
鑑於：
1.甲方是依法成立的養老機構，能夠提供個人生活照料、康復護理、精神慰藉、文化娛樂等養老服務;
2.乙方或乙方監護人經實地考察甲方，自願入住甲方(養老機構名稱) ，接受甲方提供的專業養老服務，並向甲方支付相應費用;
3.乙方或乙方監護人授權丙方作為乙方在緊急情況下的代理人、聯絡人，代為處理乙方或乙方監護人在本合同項下的相關事務，丙方同意接受乙方或乙方監護人授權。
為了營造溫馨、舒適、安全的生活環境，滿足老年人“老有所養、老有所樂”的需要，切實保障老年人的合法權益，同時明確各自的權利義務，甲、乙、丙三方依據《中華人民共和國老年人權益保障法》《養老機構管理辦法》等法律規範，本著誠實信用的原則，經過友好協商，就甲方向乙方提供養老服務事宜，自願達成以下合同條款，供各方遵照履行。
第一條 服務地點及服務設施
1.1 甲方提供養老服務的地點為： (寫明養老機構的具體門牌號)。
1.2 乙方或乙方監護人選擇入住的房間型別為(在以下幾種情況中選擇一種)：
?單間 ②雙人間 ③三人間 ④多人間(四人以上，含四人)⑤其他 。
1.3 乙方或乙方監護人選擇的具體房間為： 。
乙方或乙方監護人基於正當理由要求調整房間的，甲方在條件許可的範圍內應儘量滿足。涉及房間變化，需要相應調整費用的，還應由各方協商一致書面確認後同時調整，如各方不能達成一致書面確認，則仍依本合同約定房間履行。
1.4 甲方提供的服務設施除了住宿的房屋，還包括房間內設施及公共設施，具體明細見本合同附件《設施裝置清單》。
第二條 服務內容
2.1 根據乙方提供的《體檢報告》(見本合同附件)及甲方對乙方進行護理等級的評價，經甲方與乙方或乙方監護人、丙方商定，甲方向乙方提供的護理等級和服務專案詳見本合同附件《護理等級與服務專案》。
2.2在本合同履行過程中，乙方或乙方監護人如果選擇《護理等級與服務專案》以外的其他服務專案，經甲、乙(乙方監護人)、丙三方協商一致後另行簽署書面補充協議確定。
2.3甲方向乙方提供的服務應當符合國家強制性標準，並積極適用行業或地方標準。
第三條 收費標準及費用的支付
3.1養老服務費用
3.1.1甲方提供的各種服務專案的收費標準和收費依據應以 方式進行公示，並作為本合同附件。
3.1.2根據本合同第一條、第二條乙方所選擇的房間及服務專案，乙方入住甲方的養老服務費為每月 元，其中包括 。
3.1.3乙方接受甲方除本合同約定外的其他專案服務的，應根據甲方公示的收費標準或者補充合同的約定交納費用。甲方每月向乙方或乙方監護人、丙方提供《個人費用明細表》，乙方或乙方監護人、丙方應簽字確認。乙方或乙方監護人、丙方如有異議，可在收到《個人費用明細表》後7日內書面提出，甲方應做出書面說明。對於雙方無爭議費用金額應按照本合同約定時間支付，乙方或乙方監護人、丙方不得以異議費用拒絕支付其他費用，否則按本合同第9.2.2條約定處理。
3.1.4乙方或乙方監護人支付養老服務費的時間為 ，支付方式為 。
3.1.5甲方在收到款項後應向付款人開具等額收費憑證。
3.2 押金(合同中有押金約定的適用本條，無押金約定的不適用本條)
3.2.1本合同簽署生效後 日內，乙方或乙方監護人應向甲方支付押金，押金金額為： 。該押金可用於抵扣欠付的養老服務費用、違約金、賠償金以及出現突發情況救治時需支付給醫院的押金及相關費用等。
3.2.2 合同期限內因3.2.1情形出現押金不足時，乙方或乙方監護人應在接到甲方通知之日起
日內補足。
3.2.3押金不計利息 □ 押金計利息 □ 計息標準為： 。
3.2.4甲方不得將押金挪作它用，在合同到期或合同提前終止、解除時，扣除應結清的相關費用後應於返還乙方或乙方監護人。
第四條 合同期限及合同期滿的處理
4.1經協商，確定本合同期限為 年(月)，自 年 月 日起，至 年 月 日(該日為合同到期日)止。
4.2合同期滿前30日，乙方或乙方監護人可申請續簽合同，也可由丙方代為申請續簽。
4.3續簽的養老服務合同內容應當由甲方、乙方或乙方監護人、丙方協商確定。
4.4如果乙方或乙方監護人未在合同期限屆滿前30日提出續簽合同，或者乙方或乙方監護人雖在合同期限屆滿前30日提出續簽合同申請，但各方未就合同續簽達成一致，乙方應於合同到期日搬離甲方，辦理離院手續並結清所有費用。
第五條 甲方的權利、義務
5.1甲方的權利
5.1.1按照本合同約定收取相關費用。
5.1.2制訂、修改養老機構的管理制度並按照公示的管理制度對乙方進行管理。
5.1.3為了乙方的健康和安全，在乙方出現緊急情況時，有權在通知乙方監護人或丙方的同時，採取必要的處置措施，包括但不限於轉送醫療機構，由此產生的費用由乙方或乙方監護人或丙方承擔。
5.1.4有權依照本合同約定及法律規定解除合同。
5.2甲方的義務
5.2.1按合同約定向乙方提供符合服務質量標準的養老服務。
5.2.2按合同約定提供各項服務設施，確保服務場所、設施符合國家強制性標準，並積極適用行業或地方標準。
5.2.3 保證從事醫療、康復、社會工作等服務的專業技術人員持有關部門頒發的專業技術等級證書上崗，保證養老護理人員接受專業技能培訓，能夠滿足崗位職責要求。
5.2.4在提供服務過程中，尊重乙方，盡力合理地保障乙方的人格尊嚴和人身、財產安全。
5.2.5當乙方發生緊急情況時及時通知乙方監護人、丙方或者其他緊急情況聯絡人;在乙方突發危重疾病時，及時通知乙方監護人、丙方或者其他緊急情況聯絡人並轉送醫療機構救治;發現老年人為疑似傳染病病人或者精神障礙患者時，依照傳染病防治、精神衛生等相關法律法規的規定處理。
5.2.6為乙方組織定期體檢，建立個人檔案。儲存乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經費開支情況等個人資訊，建立各類資訊資料檔案的保管和使用制度，除向乙方、乙方監護人、丙方和其他有權部門(公安局、檢察院、法院、養老服務行業主管機關因辦案、監督、檢查需要)提供查閱、允許複製外，不得對外透露。
5.2.7允許乙方監護人、丙方及經乙方許可的親屬和其他人員探視乙方並提供方便，但不得影響甲方對於乙方正常服務或管理，否則甲方有權拒絕。
5.2.8在解散清算前，依法妥善安置乙方。
5.2.9接受乙方、乙方監護人、丙方的合理建議和監督。
第六條 乙方及乙方監護人的權利、義務
6.1乙方的權利
6.1.1按照約定的服務專案獲得甲方提供的符合服務標準的養老服務。
6.1.2對甲方的服務有批評建議的權利。
6.1.3對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、影印甲方為其建立的個人檔案。
6.1.4有權瞭解提供服務的人員是否經過專業培訓，是否具備相應資質，有權要求甲方更換未經專業培訓或不具備相應資質或提供服務不合格的人員。
6.1.5享有隱私權，人格尊嚴和人身、財產安全不受非法侵害。
6.1.6在突發急病的情況下有權獲得及時、必要的醫療幫助。
6.2乙方監護人的權利
6.2.1對甲方的服務有批評建議的權利。
6.2.2對乙方的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、影印甲方為乙方建立的個人檔案。
6.2.3有權瞭解提供服務的人員是否經過專業培訓，是否具備相應資質，有權要求甲方更換未經專業培訓或不具備相應資質或提供服務不合格的人員。
6.2.4對乙方有探視權，但不得影響甲方對於乙方正常服務或管理。
6.2.5遇緊急情況，包括但不限於乙方走失、身體健康狀況出現緊急情況時，有權及時從甲方得到相關資訊。
6.3乙方的義務
6.3.1如實告知甲方本人的健康狀況、藥品使用情況等資訊，並如實填寫《健康狀況自我陳述書》。
6.3.2配合甲方做好持續評估，確認照護等級;配合甲方定期參加體檢。
6.3.3配合甲方管理，並遵守甲方的管理制度，愛護甲方提供的各項服務設施。
6.3.4與其他入住老年人和諧相處。
6.3.5在接收甲方提供的養老服務期間，因疾病出現診療情形，應在治療期間遵守醫囑，配合治療。
6.3.6按照約定自行或與丙方共同支付養老服務費及相關費用。
6.3.7入住期間損壞甲方設施裝置的，應當按照《設施裝置清單》上標明的價格賠償甲方損失。
6.3.8配合甲方提供的符合合同約定、法律規定的養老服務。
6.4乙方監護人的義務
6.4.1入住前要如實向甲方反映乙方的情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等，協助乙方如實填寫《健康狀況自我陳述書》。
6.4.2勸導乙方入住後要自覺遵守養老機構的規章制度，接受管理，愛護甲方提供的各項服務設施。
6.4.3勸導乙方與其他入住老年人和諧相處。
6.4.4勸導乙方在接收甲方提供的養老服務期間，因疾病出現診療情形，應在治療期間遵守醫囑，配合治療。
6.4.5按照約定自行或與丙方共同支付養老服務費及相關費用。
6.4.6經常與乙方溝通，保持聯絡，滿足乙方的精神需求。
6.4.7及時協助甲方處理乙方出現的緊急情況。
6.4.8家庭及單位地址、聯絡方式變更時，應及時通知甲方。
6.4.9對乙方造成甲方或第三方人身和財產損失承擔賠償責任。
6.4.10乙方在養老機構去世的,應及時進行善後處理並支付相關費用。
第七條 丙方的權利、義務
7.1丙方的權利
7.1.1對乙方的身體健康狀況、享受服務情況等有知情權。
7.1.2有權查閱、複製乙方在甲方的檔案資料。
7.1.3遇本合同約定的緊急情況，有權及時從甲方得到相關資訊。
7.1.4對乙方有探視權，但不得影響甲方對於乙方正常服務或管理。
7.1.5在本合同約定的緊急情況下有權代理乙方處理相關事宜。
7.2丙方的義務
7.2.1 經常與乙方溝通，保持聯絡，滿足乙方的精神需求。
7.2.2家庭或者單位地址、聯絡方式變更時，應及時通知甲方。
7.2.3及時協助甲方處理乙方出現的緊急情況。
第八條 陳述與保證
8.1甲方保證為依照法律、行政法規設立並依法登記的養老機構，具有提供本合同約定的養老服務的資格和能力。
8.2乙方或乙方監護人保證乙方不屬於患有精神病、甲類或乙類傳染性疾病等不符合入住養老機構疾病的老年人。
8.3乙方或乙方監護人、丙方保證向甲方提供乙方在本協議簽署前一個月內在甲方所在地二級甲等以上醫院進行體檢的《體檢報告》(體檢專案包括：精神健康狀況、傳染性疾病及養老機構要求的其他體檢專案等)(作為本合同附件)。
8.4 乙方或乙方監護人、丙方保證向甲方提供的乙、丙方共同簽字的《健康狀況自我陳述書》(作為本協議附件)是真實的，沒有任何虛假或隱瞞。
第九條 合同的變更和解除
9.1合同的變更
9.1.1根據乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務方案，並以書面形式通知乙方或乙方監護人及丙方，經甲、乙或乙方監護人、丙三方協商一致，簽署補充協議。
乙方或乙方監護人、丙方收到甲方變更服務方案的書面通知後 日內既不確認又不提出異議，但乙方實際接受甲方提供的相應服務的，視為甲、乙或乙方監護人、丙三方就合同約定的服務專案的變更達成了一致，乙方或乙方監護人有義務按照新的服務專案支付相應的服務費用。
如果根據乙方健康狀況的變化，不調整服務專案將導致乙方的健康安全無法保障的，甲方提出變更的服務方案後，乙方或乙方監護人既不同意，也不接受實際服務，甲方和乙方或乙方監護人均有權解除本合同。
9.1.2當與甲方日常管理、服務直接相關的物價指數變動幅度超過10%時，甲方有權適當調整收費標準，並將價格調整的通知在調價前30日內以書面形式通知乙方或乙方監護人及丙方。
乙方或乙方監護人對價格調整有異議的，可在收到通知後15日內以書面形式提出解除合同;乙方或乙方監護人雖有異議但要求繼續按照原收費標準履行合同的，甲方有權提出解除合同。
乙方或乙方監護人收到通知後15日內不以書面形式提出異議，但拒絕根據調整後的價格支付相關費用的，甲方有權解除合同並按照原收費標準收取已提供服務的費用。
9.2合同的解除
9.2.1除本合同另有約定外，下列情況下，乙方或乙方監護人可以單方解除本合同，並無需承擔違約責任：
(1) 甲方提供的服務不符合合同約定，經乙方或乙方監護人提出， 日內不改正的;
(2) 因甲方或甲方工作人員的嚴重過錯造成乙方人身或重大財產損害的;
(3) 乙方因疾病或其他個人原因離院的，但乙方或乙方監護人不提出解除本合同而要求保留床位或房間的除外;
(4)乙方首次入住 日內不適應居住環境或管理方式的;
(5)本合同履行過程中，乙方或乙方監護人提前30日書面通知甲方並結清服務費用的。
9.2.2除本合同另有約定外，下列情況下，甲方可以單方解除本合同，並無需承擔違約責任：
(1) 付款人無故拖欠各項費用超過 日，經甲方催告後 日內仍不交納的，甲方有權解除合同，書面通知乙方搬出養老機構。乙方或乙方監護人在甲方發出書面解除合同通知後 日內仍不搬出的，甲方有權提起訴訟，請求法院確認合同解除。付款人除應支付拖欠的服務費用、訴訟期間的養老服務費用以外，還應每逾期一天按逾期支付費用金額萬分之 向甲方支付違約金。
(2) 乙方嚴重違反甲方的規章制度，造成甲方難以履行對乙方的養老服務，或造成其他入住老人傷害或現實性傷害危險的。
(3) 乙方或乙方監護人隱瞞重要乙方健康狀況、患有須隔離治療的傳染性疾病或者患有精神疾病等其他不適宜在機構內集中生活的。
(4) 發生不可抗力致甲方不能履行合同的。
(5) 甲方因喪失養老機構執業資格等原因暫停、終止服務的。甲方應當於暫停或者終止服務60日前向實施許可的民政部門提交老年人安置方案，經批准後方可解除養老機構服務合同。
(6)乙方連續請假外出超過 天(不得少於30 天)。
第十條 特別約定
10.1突發疾病或出現事故等緊急情況的處理
10.1.1乙方在入住期間突發疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知乙方監護人、丙方，及時聯絡120等醫療急救機構;如需到醫療機構急救，甲方應派人陪送至醫療機構。甲方不能及時聯絡上乙方監護人、丙方的，應儘早與本合同附件確定的其他聯絡人取得聯絡，通報情況。
甲方具有醫療資質的，在乙方生命垂危等緊急情況下應盡到合理診療義務，費用由乙方或乙方監護人、丙方承擔。
10.1.2因乙方發生緊急情況產生的費用急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方或乙方監護人負擔。甲方因此墊付費用的，乙方或乙方監護人應及時清償。
10.2乙方去世的善後服務及相關費用
乙方在甲方服務期間去世的，甲方應及時與乙方監護人或丙方取得聯絡，乙方監護人或丙方負責善後處理並承擔相關費用。無法與乙方監護人或丙方取得聯絡的，應及時聯絡殯儀館，妥善儲存遺體，發生的費用由乙方監護人或丙方承擔。
10.3甲方與乙方監護人或丙方聯絡中斷
因乙方監護人或丙方提供的聯絡地址、方式不準確或不詳細或變更後未及時通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監護人或丙方及時聯絡，連續達一個月則視為聯絡中斷。甲方與乙方或乙方監護人協商後，可以重新確定聯絡人。
10.4 非因甲方原因造成乙方人身、財產損害的，甲方不承擔責任。
10.5 乙方具有完全民事行為能力，但拒絕接收甲方提供服務，造成其自身人身、財產損害的，由乙方自行承擔後果。
10.6本合同關於乙方、乙方監護人或丙方權利義務的約定，並不免除對乙方有法定贍養義務的其他人的法定責任。
10.7 因不可抗力導致本合同無法繼續履行的，受到不可抗力影響的一方應在不可抗力情形發生後及時通知合同其他相關方，本合同可依法解除，合同各方不承擔解除合同的責任。乙方監護人或丙方應及時接回並妥善安置乙方。
甲方應提示乙方、乙方監護人或丙方重點注意上述特別約定內容，按照乙方、乙方監護人或丙方的要求，對上述特別約定內容進行說明，並請乙方、乙方監護人或丙方簽字確認：
以上特別約定內容，在甲方提示下，乙方、乙方監護人或丙方均已認真閱讀，充分知曉與瞭解。特此簽名確認： 、 。
第十一條 違約責任
11.1因甲方及其工作人員的過錯，損害乙方人身或財產權利的，由甲方承擔賠償責任。
11.2甲方服務人員資質不合格、沒有按約定提供服務或者提供的服務不合格，甲方應承擔的違約責任為： 。由此造成乙方人身或財產損失的，甲方還應承擔賠償責任。
11.3甲方或其工作人員侵犯乙方、乙方監護人及丙方對甲方提供的養老服務的知情權的，乙方、乙方監護人和丙方有權要求甲方改正，造成損失的甲方應承擔賠償責任。
11.4 本合同因 項解除的，甲方應向乙方或乙方監護人支付違約金 元。
11.5 本合同因 項解除的，乙方或乙方監護人應向甲方支付違約金 元。
11.6 因乙方原因造成甲方或第三人人身或財產損失的，乙方、乙方監護人應承擔賠償責任。
11.7因乙方原因造成其自身損害的，由乙方、乙方監護人自行承擔全部後果和責任。
第十二條 糾紛的解決方式及管轄
與本合同有關的或者因本合同引發的糾紛應儘量協商解決，協商解決不成的，應向甲方住所地人民法院提起訴訟解決。
第十三條 通知與送達
13.1在本合同首頁中所標明的甲方、乙方、乙方監護人和丙方的地址和聯絡方式為各方各自有效的通訊地址和聯絡方式。一方變更通訊地址和聯絡方式應及時通知其他各方。
13.2 以下情形，視為送達，但受送達人有證據證明其因客觀原因未實際接收到通知的除外：
13.2.1以特快專遞形式傳送的，已經簽收的，以簽收日為送達日;未簽收的，同城自發送之日起2日視為檔案已經送達，異地5日視為送達，境外15日視為送達。
13.2.2 手機簡訊傳送的，發出之時即視為送達。
13.2.3 電子郵件自發出進入收件方郵箱伺服器視為送達。
13.2.4 傳真傳送自發出對方傳真機接收視為送達。
13.3因受送達人通訊地址或其他相關資訊錯誤、不詳或發生變更未及時通知其他各方造成無法送達的，由受送達人自行承擔相關後果。
13.4乙方入住甲方期間，有關本合同的履行事宜甲方應以書面或資料電文形式通知乙方或乙方監護人、丙方，由乙方或乙方監護人、丙方確認簽收;乙方或乙方監護人、丙方拒籤的，書面通知在第三方見證下送至收件人地址的視為已通知或已送達，資料電文進入收件人接收系統的視為已通知或已送達。
第十四條 當事人協商一致的其他內容
(約定內容可以另行附頁)
第十五條 合同生效及附件
15.1本合同一式 份，甲、乙或乙方監護人丙方各執一份，自各方簽字或蓋章之日生效。
15.2下列檔案為本合同附件：
(1)加蓋甲方公章的甲方合法註冊登記檔案影印件
(2)乙方、乙方監護人、丙方(個人)身份證及戶口本影印件，丙方(單位)加蓋公章的丙方合法註冊登記檔案影印件及聯絡人資訊
(3)二級甲等以上醫院出具的《體檢報告》(體檢時間在一個月以內)
(4)乙方、乙方監護人及丙方簽章的乙方《健康狀況自我陳述書》及《入住登記表》
(5)甲方出具的、經乙方、乙方監護人、丙方簽章認可的《老年人能力評估報告》
(6)房間、裝置物品表
(7)公共設施、裝置表
(8)甲方服務範圍表
(9)乙方、乙方監護人、丙方選擇的《護理等級與服務專案》
(10)甲方提供養老服務的各種服務專案的收費標準表
(11)經簽署的《 養老機構入住須知》
(12)甲方制定並公示的規章制度：________________________________________________
(13)其它聯絡人表
(14)其他附件：
15.3本合同附件系本合同組成部分，與合同具有同等法律效力。
(本文以下無正文)
甲方：(公章)
法定代表人或授權代表(簽字)：
日期：
乙方(簽字、蓋章、按手印)：
日期：
乙方監護人(簽字、蓋章、按手印)：
日期：
丙方(簽字、蓋章)：
簽署日期：
簽署地點：
合同編號：__________
廣東省民政廳
監製
廣東省工商行政管理局
20__年11月
注意事項
一、本合同範本所稱民辦殯儀服務機構，是指企業事業單位、社會組織和其他社會力量以及公民個人利用非國有資產舉辦的，從事喪葬用品銷售、協助辦理殯儀業務、殯儀策劃服務的機構。
二、本合同範本供合同雙方當事人參照使用，適用於民辦殯儀服務機構經營範圍內所提供殯儀相關服務的合同訂立，包括居家靈堂佈置、客車租賃、殯儀策劃、喪葬用品銷售以及協助辦理《居民死亡醫學證明（推斷）書》、協助向公安機關申報戶籍登出及簽章手續、殯儀服務諮詢等相關業務。
三、民辦殯儀服務機構經營範圍以外的殯儀服務，如遺體接運、存放、火化或骨灰安葬等，需由遺屬按規定與殯儀館或者公墓另行簽訂合同，辦理有關手續。
四、廣東省已全面實施城鄉居民殯葬基本服務免費政策，由政府免費提供遺體接運（普通殯葬專用車）、遺體消毒、遺體存放（不超過3天）、遺體告別廳租用（小型告別廳）、遺體火化（普通火化爐）、骨灰盒（盅）（簡易標準型）、骨灰寄存（不少於1年或海葬、樹葬）等7項殯葬基本服務。具體免費物件範圍、免費專案以及辦理程式等，以各市、縣實施意見為準，詳情可諮詢當地民政部門或殯儀館。
甲方（委託方）：_______________________
乙方（民辦殯儀服務機構）：_____________
根據《民法典》、國務院《殯葬管理條例》以及其他有關法律、法規規定，甲乙雙方在自願、平等、協商一致的基礎上，就殯儀服務有關事宜訂立本合同。
一、基本情況
（一）逝者姓名：__________，性別：____，民族：_________，戶籍：_________，身份證件型別：__________，身份證件號碼：______________，死亡日期：_____________，死亡證編號：_____________。
（二）甲方身份證號碼：_________________，與逝者關係：____________，聯絡電話：_____________________，聯絡地址：__________________________。
（三）乙方工商註冊號：________________________，法定代表人：____________，聯絡電話：_______________，住所：_________________________。
二、服務專案和服務費用
甲方委託乙方提供以下第_______________項服務專案（可以多選）。
（一）居家靈堂布置
1.地址：______________________________________。
2.時間：______________________________________。
3.靈堂布置服務專案（可附頁）
（二）客車租賃服務
（三）殯儀策劃服務或協助辦理殯儀相關業務
（四）喪葬用品銷售（可附頁）
三、費用支付期限和支付方式
乙方為甲方提供上述服務收費總額為人民幣________元（大寫：____仟____佰_____拾______元整）。雙方約定支付期限和支付方式為___________。
四、雙方的權利和義務
（一）甲方應按時向乙方支付本合同約定服務事項的費用，主動告知乙方對殯儀服務的需求，並向乙方提供協助辦理殯儀相關業務所需的證件資料。
（二）乙方提供的殯儀服務、喪葬用品應符合國家相關法律法規規定和行業標準；應如實告知甲方所提供的殯儀服務流程、專案、內容及收費情況，不得有製造虛假宣傳資訊等欺詐行為；應向甲方提供有效的服務清單與收費憑證；不得洩露甲方或逝者資訊；不得扣押死亡證、火化證、殯儀館收費票據、領取骨灰憑證和骨灰盒（含骨灰）等。
五、違約責任
（一）甲方逾期付款的，每逾期一天，按逾期未付款的___%向乙方支付違約金。
（二）乙方提供的喪葬用品不符合合同約定，給甲方造成損失的，乙方應予以賠償。
（三）乙方未向甲方提供服務清單和付費憑證的，甲方有權拒付相關費用。__
（四）乙方未能在約定時間內完成約定服務專案的，每逾期一天，應按未完成專案服務費的___%向甲方支付違約金。
（五）乙方違反約定造成甲方或逝者資訊洩露的，應向甲方支付違約金_____元（大寫____________元）；造成甲方損失的，還應承擔相應責任。
六、其他約定（如果沒有，填“無”）
__________________________________________________。
七、爭議解決方式
本合同在履行過程中發生的爭議由雙方協商解決，或向協議簽訂地的消費者權益保護委員會申請調解，也可以按下列第______種方式解決：
1.提交______________仲裁委員會仲裁；
2.向人民法院起訴。
八、附則
本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方：___________________ 乙方：_________________________
乙方業務員：___________________
業務員聯絡電話：_______________
乙方業務員職業資格證書編號：___
日期：_____年____月____日 日期：_______年______月______日
甲方(養老機構)
法定代表人： 職務：
住所： 郵政編碼：
聯絡電話： 電子郵箱：
乙方(入住老年人)
姓名： 性別： 年齡：
居民身份證號：
家庭住址：
聯絡電話： 電子郵箱：
乙方監護人
(屬於限制行為能力或者無民事行為能力的入住老年人，須由監護人簽字確認)
姓名： 與乙方關係：
居民身份號碼：
家庭住址：
聯絡電話： 電子郵箱：
丙方
丙方作為入住老人的：
□付款義務人 □連帶責任保證人 □聯絡人 □代理人 □其他
丙方為個人的：
姓名： 與乙方關係：
居民身份號碼： 聯絡電話：
經常居住地地址：
通訊地址： 郵政編碼：
工作單位： 電子郵箱：
丙方為單位的：
單位名稱：
法定代表人(或負責人)：
通訊地址： 郵政編碼：
聯絡人： 聯絡電話：
傳真號碼： 電子郵箱：
定點醫療機構服務合同
甲 方：某某市農村合作醫療管理委員會辦公室
乙 方：
第一章 總 則
第一條 根據《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條規定，為了保證參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自願簽訂本合同。
第二條 甲方聘請乙方為某某市農村合作醫療定點醫療機構，並向參合物件公示，供其自主選擇。
第三條 雙方應認真遵守國家的有關規定及《某某市新型農村合作醫療實施辦法》(試行)及有關規定。
第四條 甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條 乙方所使用的合作醫療管理軟體，應與甲方的管理軟體相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。
第二章 醫療服務管理
第六條 乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，嚴格執行《某某省新型農村合作醫療服務規範》，按照醫療機構等級標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。
第七條 乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，檢視本人合作醫療證、身份證、住院治療出院時和門診治療需核(報)銷家庭賬戶餘額的必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現門診家庭賬戶、住院醫療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合物件住院醫療費用列入合作醫療報銷範圍的,甲方不予支付。
第八條 乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄範圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。
第九條 乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合物件就醫和諮詢;對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而將尚未治癒的強行辦理出院。
第十條 甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策諮詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。
第十一條 乙方應向參合人員公示常規醫療服務專案收費標準和常用藥品價格。
第十二條 《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條規定不屬合作醫療補償範圍所發生的醫療費用甲方不予支付。
第十三條 乙方應提高參合患者入院三日確診率，如一週內仍不能確診者，應及時向上級醫療機構轉診，同時向甲方報告。
第十四條 乙方應協助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行逐級轉診。
第十五條 乙方向參合患者提供超出合作醫療支付範圍的醫療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應徵得參合患者本人或其家屬同意(由患者或親屬簽字認可)。
第三章 診療專案管理
第十六條 合作醫療基金不予支付專案：
(一)醫療服務專案類：
1、院外會診費、病歷工本費等。
2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。
(二)非疾病治療專案：
1、各種美容、健美專案以及非功能性整容、矯形手術等。
2、各種減肥、增胖、增高專案。
3、各種預防、保健性的診療專案。
4、各種醫療諮詢、醫療鑑定。
(三)診療裝置及醫用材料類：
1、各種自用的保僵按摩、檢查和治療器械。
2、眼鏡、義肢、助聽器等康復性器具。
3、電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子鐳射治療儀等大型醫療裝置進行的檢查、治療等專案超出《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條條規定報銷比例以外的。
4、省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料及非傳染性病人的消毒費。
(四)治療專案類：
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、面板、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。
3、近視眼矯形術。
4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療專案。
(五)其他：
1、各種不育(孕)症、性功能障礙的診療專案和各種性傳播疾博
2、各種科研性、臨床驗證性的診療專案。
第十七條 合作醫療基金不予支付的生活服務專案和服務設施費用：
(一) 就(轉)診交通費、急救車費;
(二) 空調費、電視費、電話費、水電費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費、列印費;
(三) 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費;
(四) 膳食費;
(五) 文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
第十八條 住院病人不遵守醫囑拒不出院，自醫院開出出院通知單後發生的一切費用;掛名住院或不符合住院標淮的醫療費用，甲方不予支付。
第十九條 治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費;處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。
第二十條 未經物價和衛生主管部門批准的醫療機構自定專案、新開展的檢查、治療專案、自制製劑，擅自提高收費標準所發生的一切費用;違反物價政策，超出規定零售價格收取的費用;其他藥品，超出規定加成率收取的費用，甲方不予支付。
第四章 藥品管理
第二十一條 甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，並向乙方做好宣傳及諮詢工作。乙方應嚴格按照《某某市新型農村合作醫療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫療基本用藥費必須佔95%以上(二級醫院90%以上)。
第二十二條 乙方提供的藥品應占《某某市新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的95%以上，有符合基本醫療劑量規定的小包裝。
第二十三條 乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。
第五章 費用給付
第二十四條 乙方應在每月的月底將參合人員的結算材料、費用清單、相關資料等核對準確後報甲方。甲方根據乙方所報資料在10日內稽核完畢，並將稽核扣減情況交付乙方核對，準確無誤後雙方簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結算一次費用。年終結算結轉材料必須在12月底報送甲方。
第二十五條 醫療費結算
一、結算辦法
(一) 門診醫療費結算辦法
門診醫療費由甲方按乙方實際補償給參合農民的門診費用每月核拔一次。
(二) 住院醫療費結算辦法
甲方向乙方支付住院醫療費用按乙方對參合住院病人實際補償額每月結算一次。
如果合作醫療住院基金出現透支，根據各定點醫療機構收治參合患者所發生的住院醫療費用總額按比例分攤
二、結算依據
(一) 《某某市新型農村合作醫療實施辦法〈試行〉》和本合同中規定不予支付專案。
(二) 《某某市新型農村合作醫療基本用藥目錄》。
(三) 縣合管辦關於印發合作醫療定點醫療機構《合作醫療服務專案結算標準(暫行)》、《合作醫療手術專案結算標準(暫行)》的通知。
(四) 定點服務醫院各種結算費用詳細清單、處方、檢驗檢查報告單、正規住院發票等有效憑據。
第六章 懲 處
第二十六條 甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發生金額的兩倍罰款：
(一) 虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫療基金的;
(二) 治療和使用藥品與本病情無關發生的費用計入合作醫療基金報銷範圍的;
(三) 利用職權開搭車藥、回扣藥品的;
(四) 其他違反合作醫療有關規定發生的費用計入合作醫療基金報銷範圍的。
第二十七條 乙方有下列情況之一發生的醫療費用，甲方不予支付，並視情節輕重給予一定數額的罰款。
一、違反合作醫療用藥規定的或住院病歷不按規定詳細記錄病情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。
二、截留病人不及時轉診延誤病情的。
三、不執行診療規範，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。
第二十八條 乙方發生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計達三次，甲方將暫停其合作醫療定點服務醫療機構資格。
第七章 爭議處理
第二十九條 本合同執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級衛生行政部門申請行政複議或向人民法院提請行政訴訟。
第八章 附 則
第三十條 本合同有效期自20__年1月1日至20__ 年12月31 日止。
第三十一條 合同執行期間，國家法律、法規及《某某市新型農村合作醫療實施辦法》等有調整的甲乙雙方按照新規定修改本合同，如無法達成協議，雙方可停止協議。合同執行期間，乙方的註冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第三十二條 合同期滿前1個月，甲乙雙方可以續簽本合同，續簽合同前甲方應對乙方進行年度考核。年度考核不合格者，不再續簽新合同。
第三十三條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方： ___________
乙方： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
合同編號：
甲方(委託方)：
乙方(民辦殯儀服務機構)：
根據、國務院《殯葬管理條例》以及其他有關法律、法規規定，甲乙雙方在自願、平等、協商一致的基礎上，就殯儀服務有關事宜訂立本合同。
一、基本情況
(一)逝者姓名： ，性別： ，民族： ，戶籍： ，身份證件型別： ，
身份證件號碼 ： ，
死亡日期： ，死亡證編號： 。
(二)甲方身份證號碼： ，與逝者關係： ，聯絡電話： ，聯絡地址： 。
(三)乙方工商註冊號： ，法定代表人： ，聯絡電話： ，住所： 。
二、服務專案和服務費用
甲方委託乙方提供以下第 項服務專案(可以多選)。
(一)居家靈堂布置
1.地址： 。
2.時間： 。
3.靈堂布置服務專案(可附頁)
名稱規格數量金額(元)名稱規格數量金額(元)
合計金額 ￥ 元，(大寫)：
(二)客車租賃服務
用車時間 車輛數 每車座位數
合計總價金額 ￥ 元，(大寫):
用車地點及行程
(三)殯儀策劃服務或協助辦理殯儀相關業務
服務專案服務內容、服務要求及約定時間金額(元)
合計金額 ￥ 元，(大寫)：
(四)喪葬用品銷售(可附頁)
名稱規格數量金額(元)名稱規格數量金額(元)
合計金額 ￥ 元，(大寫)：
三、費用支付期限和支付方式
乙方為甲方提供上述服務收費總額為人民幣 元(大寫：______仟______佰______拾______元整)。雙方約定支付期限和支付方式為 。
四、雙方的權利和義務
(一)甲方應按時向乙方支付本合同約定服務事項的費用，主動告知乙方對殯儀服務的需求，並向乙方提供協助辦理殯儀相關業務所需的證件資料。
(二)乙方提供的殯儀服務、喪葬用品應符合國家相關法律法規規定和行業標準;應如實告知甲方所提供的殯儀服務流程、專案、內容及收費情況，不得有製造虛假宣傳資訊等欺詐行為;應向甲方提供有效的服務清單與收費憑證;不得洩露甲方或逝者資訊;不得扣押死亡證、火化證、殯儀館收費票據、領取骨灰憑證和骨灰盒(含骨灰)等。
五、違約責任
(一)甲方逾期付款的，每逾期一天，按逾期未付款的 %向乙方支付違約金。
(二)乙方提供的喪葬用品不符合合同約定，給甲方造成損失的，乙方應予以賠償。
(三)乙方未向甲方提供服務清單和付費憑證的，甲方有權拒付相關費用。
(四)乙方未能在約定時間內完成約定服務專案的，每逾期一天，應按未完成專案服務費的 %向甲方支付違約金。
(五)乙方違反約定造成甲方或逝者資訊洩露的，應向甲方支付違約金 元(大寫 元);造成甲方損失的，還應承擔相應責任。
六、其他約定(如果沒有，填“無”)
七、爭議解決方式
本合同在履行過程中發生的爭議由雙方協商解決，或向協議簽訂地的消費者權益保護委員會申請調解，也可以按下列第 種方式解決：
1.提交 仲裁委員會仲裁;
2.向人民法院起訴。
八、附則
本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，經雙方簽字或蓋章後生效。
甲方： 乙方：
乙方業務員：
業務員聯絡電話：________
乙方業務員職業資格證書
編號：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
甲 方：
乙 方：
第一章 總 則
第一條 根據《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條規定，為了保證參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自願簽訂本合同。
第二條 甲方聘請乙方為某某市農村合作醫療定點醫療機構，並向參合物件公示，供其自主選擇。
第三條 雙方應認真遵守國家的有關規定及《某某市新型農村合作醫療實施辦法》(試行)及有關規定。
第四條 甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條 乙方所使用的合作醫療管理軟體，應與甲方的管理軟體相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。
第二章 醫療服務管理
第六條 乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，嚴格執行《某某省新型農村合作醫療服務規範》，按照醫療機構等級標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。
第七條 乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，檢視本人合作醫療證、身份證、住院治療出院時和門診治療需核(報)銷家庭賬戶餘額的必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現門診家庭賬戶、住院醫療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合物件住院醫療費用列入合作醫療報銷範圍的,甲方不予支付。
第八條 乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄範圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。
第九條 乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合物件就醫和諮詢;對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而將尚未治癒的強行辦理出院。
第十條 甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策諮詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。
第十一條 乙方應向參合人員公示常規醫療服務專案收費標準和常用藥品價格。
第十二條 《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條規定不屬合作醫療補償範圍所發生的醫療費用甲方不予支付。
第十三條 乙方應提高參合患者入院三日確診率，如一週內仍不能確診者，應及時向上級醫療機構轉診，同時向甲方報告。
第十四條 乙方應協助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行逐級轉診。
第十五條 乙方向參合患者提供超出合作醫療支付範圍的醫療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應徵得參合患者本人或其家屬同意(由患者或親屬簽字認可)。
第三章 診療專案管理
第十六條 合作醫療基金不予支付專案：
(一)醫療服務專案類：
1、院外會診費、病歷工本費等。
2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。
(二)非疾病治療專案：
1、各種美容、健美專案以及非功能性整容、矯形手術等。
2、各種減肥、增胖、增高專案。
3、各種預防、保健性的診療專案。
4、各種醫療諮詢、醫療鑑定。
(三)診療裝置及醫用材料類：
1、各種自用的保僵__按摩、檢查和治療器械。
2、眼鏡、義肢、助聽器等康復性器具。
3、電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子鐳射治療儀等大型醫療裝置進行的檢查、治療等專案超出《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條條規定報銷比例以外的。
4、省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料及非傳染性病人的消毒費。
(四)治療專案類：
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、面板、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。
3、近視眼矯形術。
4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療專案。
(五)其他：
1、各種不育(孕)症、性功能障礙的診療專案和各種性傳播疾博__
2、各種科研性、臨床驗證性的診療專案。
第十七條 合作醫療基金不予支付的生活服務專案和服務設施費用：
(一) 就(轉)診交通費、急救車費;
(二) 空調費、電視費、電話費、水電費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費、列印費;
(三) 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費;
(四) 膳食費;
(五) 文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
第十八條 住院病人不遵守醫囑拒不出院，自醫院開出出院通知單後發生的一切費用;掛名住院或不符合住院標淮的醫療費用，甲方不予支付。
第十九條 治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費;處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。
第二十條 未經物價和衛生主管部門批准的醫療機構自定專案、新開展的檢查、治療專案、自制製劑，擅自提高收費標準所發生的一切費用;違反物價政策，超出規定零售價格收取的費用;其他藥品，超出規定加成率收取的費用，甲方不予支付。
第四章 藥品管理
第二十一條 甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，並向乙方做好宣傳及諮詢工作。乙方應嚴格按照《某某市新型農村合作醫療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫療基本用藥費必須佔95%以上(二級醫院90%以上)。
第二十二條 乙方提供的藥品應占《某某市新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的95%以上，有符合基本醫療劑量規定的小包裝。
第二十三條 乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。
第五章 費用給付
第二十四條 乙方應在每月的月底將參合人員的結算材料、費用清單、相關資料等核對準確後報甲方。甲方根據乙方所報資料在10日內稽核完畢，並將稽核扣減情況交付乙方核對，準確無誤後雙方簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結算一次費用。年終結算結轉材料必須在12月底報送甲方。
第二十五條 醫療費結算
一、結算辦法
(一) 門診醫療費結算辦法
門診醫療費由甲方按乙方實際補償給參合農民的門診費用每月核拔一次。
(二) 住院醫療費結算辦法
甲方向乙方支付住院醫療費用按乙方對參合住院病人實際補償額每月結算一次。
如果合作醫療住院基金出現透支，根據各定點醫療機構收治參合患者所發生的住院醫療費用總額按比例分攤
二、結算依據
(一) 《某某市新型農村合作醫療實施辦法〈試行〉》和本合同中規定不予支付專案。
(二) 《某某市新型農村合作醫療基本用藥目錄》。
(三) 縣合管辦關於印發合作醫療定點醫療機構《合作醫療服務專案結算標準(暫行)》、《合作醫療手術專案結算標準(暫行)》的通知。
(四) 定點服務醫院各種結算費用詳細清單、處方、檢驗檢查報告單、正規住院發票等有效憑據。
第六章 懲 處
第二十六條 甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發生金額的兩倍罰款：
(一) 虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫療基金的;
(二) 治療和使用藥品與本病情無關發生的費用計入合作醫療基金報銷範圍的;
(三) 利用職權開搭車藥、回扣藥品的;
(四) 其他違反合作醫療有關規定發生的費用計入合作醫療基金報銷範圍的。
第二十七條 乙方有下列情況之一發生的醫療費用，甲方不予支付，並視情節輕重給予一定數額的罰款。
一、違反合作醫療用藥規定的或住院病歷不按規定詳細記錄病情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。
二、截留病人不及時轉診延誤病情的。
三、不執行診療規範，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。
第二十八條 乙方發生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計達三次，甲方將暫停其合作醫療定點服務醫療機構資格。
第七章 爭議處理
第二十九條 本合同執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級衛生行政部門申請行政複議或向人民法院提請行政訴訟。
第八章 附 則
第三十條 本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日止。
第三十一條 合同執行期間，國家法律、法規及《某某市新型農村合作醫療實施辦法》等有調整的甲乙雙方按照新規定修改本合同，如無法達成協議，雙方可停止協議。合同執行期間，乙方的註冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第三十二條 合同期滿前1個月，甲乙雙方可以續簽本合同，續簽合同前甲方應對乙方進行年度考核。年度考核不合格者，不再續簽新合同。
第三十三條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方：__________
乙方：__________
第一章 總則
第一條 根據《______________市新型農村合作醫療實施辦法》第_______章第_______條規定，為了保證參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自願簽訂本合同。
第二條 甲方聘請乙方為______________市農村合作醫療定點醫療機構，並向參合物件公示，供其自主選擇。
第三條 雙方應認真遵守國家的有關規定及《______________市新型農村合作醫療實施辦法》(試行)及有關規定。
第四條 甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條 乙方所使用的合作醫療管理軟體，應與甲方的管理軟體相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。
第二章 醫療服務管理
第六條 乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，嚴格執行《______________省新型農村合作醫療服務規範》，按照醫療機構等級標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。
第七條 乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，檢視本人合作醫療證、身份證、住院治療出院時和門診治療需核(報)銷家庭賬戶餘額的必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現門診家庭賬戶、住院醫療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合物件住院醫療費用列入合作醫療報銷範圍的，甲方不予支付。
第八條 乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄範圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。
第九條 乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合物件就醫和諮詢;對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而將尚未治癒的強行辦理出院。
第十條 甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策諮詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。
第十一條 乙方應向參合人員公示常規醫療服務專案收費標準和常用藥品價格。
第十二條 《______________市新型農村合作醫療實施辦法》第_______章第_______條規定不屬合作醫療補償範圍所發生的醫療費用甲方不予支付。
第十三條 乙方應提高參合患者入院三日確診率，如一週內仍不能確診者，應及時向上級醫療機構轉診，同時向甲方報告。
第十四條 乙方應協助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行逐級轉診。
第十五條 乙方向參合患者提供超出合作醫療支付範圍的醫療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應徵得參合患者本人或其家屬同意(由患者或親屬簽字認可)。
第三章 診療專案管理
第十六條 合作醫療基金不予支付專案：
(一)醫療服務專案類：
1.院外會診費、病歷工本費等。
2.出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。
(二)非疾病治療專案：
1.各種美容、健美專案以及非功能性整容、矯形手術等。
2.各種減肥、增胖、增高專案。
3.各種預防、保健性的診療專案。
甲方：_____乙方：_____
時間：______年______月_____日
甲方(養老院)：_________
法定代表人：_________
住所地：_________
電話：_________
乙方(入住老人)：_________
姓名：_________
年齡：_________
性別：_________
身份證號：_________
原單位：_________
丙方(親屬或本市擔保人)：_________
親屬姓名：_________
與入住人的關係：_________
工作單位：_________
身份證號：_________
住所地：_________
聯絡電話：_________
擔保人姓名：_________
協議總則
一、為滿足老年人安度晚年的實際需要，實現“老有所養、老有所樂、老有所醫、老有所學”，人人共享社會進步的成果，切實保護老年人的合法權益，為老人營造溫馨、舒適的生活環境，充分體現黨和政府對老年人的關懷，體現全社會對老年人的關心，各方遵循《民法典》、《老年人權益保障法》、《老年福利機構基本規範》、《養老機構管理辦法》及國家其他法律法規，經平等協商，簽訂本協議。
二、各方簽約表明：
甲方對乙方已進行體檢，確信可以為乙方提供約定服務，並接受本協議的約束。
乙方對甲方提供服務的宗旨、內容、性質、工作流程及責任已充分了解，自願接收甲方提供約定的服務，自主簽約並接受本協議的約束。
丙方對甲、乙雙方已有充分的瞭解，對乙方承擔連帶責任。
三方均確認，協議內容已仔細瞭解，對各方的情況均已瞭解並理解己方的權利和義務。
三、情形變遷時，得訂立補充協議。
任何一方認為有必要，可訂立補充條款。
協議分則
一、甲方的基本權利和義務
1.提供與資質等級相應的服務設施和活動場所，生活起居、文化娛樂、康復訓練、醫療保健等服務設施配套。配備與服務規模相適應的具有專業知識、技能的醫療護理人員和服務人員(無醫務室的應有與其簽約的專業醫院負責老人疾病的診治)。老人居室及文化娛樂活動場所的使用面積不低於部頒《規範》，為老人提供的生活設施和用品須是安全可靠的。有完善的管理規章和服務流程。提供住宿條件及日常生活措施，保障乙方生活環境舒適、潔淨;
2.生活照料的義務。按照入住老人的身體狀況(自理、介助、介護)提供相應的服務，注意營養，根據老人的需要或遵醫囑合理配餐，對生活不能自理的老人要喂水餵飯。要及時清掃房間，保持室內潔淨。定期幫助老人洗澡、理髮，修剪指甲，更換衣物。照顧乙方的日常生活起居及一日三餐，實行科學配餐以滿足老年人所需的營養均衡;
3.醫療護理的義務。基於保護入住老人生命權和健康權的需要，對偶患疾病或常年臥床的老人要盡到診治護理的義務，嚴格執行康復計劃。老人突發疾病，須儘快通知其親屬或單位，說明病情，提出治療方案。對需搶救的，要先行搶救。對介護老人制定護理方案並嚴格實行程式化個案護理。服務人員24小時值班，保障老人生命財產安全，防止老人意外傷害。對於潛在的危險和可能造成老人傷害的，養老機構有告知和警示的義務;
4.滿足老人精神文化生活需要的義務。經常組織老人進行必要的情感交流和社會交往，開展文體活動，對老人進行保健知識教育，幫助老人樹立健康向上的老年價值觀。幫助老人進行心理調適和處理好老人之間的關係;
5.對乙方需要的其他服務，由本協議三方另行補充並作為本協議附件。
二、乙方的基本權利和義務
1.遵守規章，接受管理。入住前要如實向養老機構反映老人的情況，如脾氣秉性、既往病史等，入住後要自覺遵守養老機構的規章制度，接受管理，愛護公物，外出要請假。老人之間要搞好團結。
2.遵醫囑。醫療護理及康復訓練的效果取決於雙方的共同配合，因此入住老人須按要求接受醫療護理及康復訓練，還應在患病治療期間遵守醫囑，配合治療。
3.及時交納費用。對偶發性費用如治療、搶救費用等應隨時結清。
4.乙方外出時應在甲方設定登記處進行登記或有丙方陪同。
5.家屬及單位應經常與老人溝通，保持聯絡，滿足老人的精神需求。家庭及單位地址、聯絡方式變更時，應及時通知養老機構，否則，應承擔由此引起的一切後果。
三、丙方義務
1.丙方應保證至少_________星期探視乙方一次，否則，除非乙方明確反對，丙方應向甲方支付違約金_________元。
2.丙方應積極配合公寓做好工作，使乙方心情舒暢。
3.丙方未經甲方同意不得隨意進入用餐和為乙方選餐。
4.丙方如帶乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不負責任。
5.丙方對乙方原因造成的損害負有連帶賠償責任。
四、三方安全義務
1.甲方在樓前設定門衛，外人入內均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方認為需要仍可要求登記;
2.乙方的房間屬於私人空間，除非甲方提供的設施狀況不良造成的傷害，甲方不承擔責任;
3.在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對乙方在這期間的非他人故意傷害承擔責任;
4.未經甲方同意，乙方不得擅自在房間內裝置其他裝置;
5.乙方在發生如下情況時，均須向甲方及時說明並服從甲方安排，否則甲方對可能的傷害或損失不承擔責任：
(1)在房間內保管貴重物品;
(2)會見可能有糾紛的客人;
(3)認為自身安全受到他人威脅;
(4)對自己的疾病及需要的護理內容，說明範圍並不限於入院前查體的結果;
(5)服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時有疑問;
(6)對於某種器材或裝置的使用方法不明;
6.甲方保持文體活動器材及路面狀況良好，並在可能有危險性的區域設定警示標誌;
7.甲方為乙方安全，有權勸阻乙方參與某項文體活動或服務，如乙方堅持參與，須乙方及丙方的共同同意;
8.甲方定期組織乙方查體，乙方對拒不參加的後果負責;
9.乙方突發傳染性疾病，應聽從甲方安排;
10.在乙方需送醫院就診時，甲方應通知丙方，並協助丙方辦理有關手續。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承擔責任;
11.乙方在甲方入住期間病情加重或新發疾病，甲方採取急救措施並通知丙方，丙方應急時趕到。否則，甲方不承擔責任;
12.非甲方原因突發停電造成意外，甲方不承擔責任。
13.乙方已達到不能自理者，丙方應及時聯絡轉院或甲方協助聯絡轉院。仍堅持留在甲方處發生意外，甲方不承擔責任。
五、服務費用
乙方需按雙方約定的時間向甲方繳納有關費用。繳納地點：_________。
1.乙方需向甲方支付如下固定費用：
(1)床位費每月_________元;
(2)伙食費每月_________元;
(3)冬季取暖費每月_________元;
(4)繳納押金_________元。
(5)電費(指自帶家用電器並經同意者)，根據家電功率核定每月的收費。
(6)其他約定的服務收費計_________元。
(7)每月交納的費用，如乙方原因不在寓內住宿連續_________天以上不在養老院內就餐，餐費按天退還，床位費不予退還。
2.固定費用按月收費須由乙方在費用發生_________日前支付，乙方也可與甲方協商其他付費辦法;
3.乙方使用甲方提供的醫療服務所產生的醫藥費用，按實際發生額隨時收取;
4.乙方損壞甲方物品，應照價賠償;
5.乙方必須遵守甲方的各項規定和制度;
6.在以下情況下發生的費用或賠償，由乙方負擔：
(1)醫療費用;
(2)喪葬費用;
(3)違反己方義務，造成自身或他人傷害或損失;
7.丙方對須由乙方負擔的費用或賠償負有連帶責任。
協議附則
一、單方協議解除
1.以下情況下甲方可解除協議：
(1)甲方認為乙方的病情發展超出了甲方的護理能力;
(2)乙方患傳染病、精神病;
(3)乙方有過度暴力、自殘、盜竊、詐騙傾向或其他嚴重不良嗜好，並有多名老人投訴;
(4)乙方涉案刑事犯罪;損害社會公共利益;
(5)乙方未按時繳納有關費用或賠償金;
(6)乙方不遵守甲方規章，對甲方工作產生嚴重干擾。
2.如甲方違反本協議中的甲方義務，乙方可解除協議;
3.任何一方解除合同，須至少_________個月前通知對方;
4.合同解除後，甲方應按規定退還尚未發生但已預繳的費用;
5.如乙方因其他原因解除合同，已交費用不予退還;
6.合同解除，並不影響甲方向乙方要求支付按《協議費用》一節發生的賠償金。
二、違約責任
除本協議已明確約定違約責任的條款外，違約方應支付給對方違約金_________元，因違約給對方造成損失的，應承擔賠償責任。
三、解決爭議的辦法
各方在履行本協議過程中發生糾紛時，由當事人協商解決，協商不成的，依法向甲方所在地人民法院起訴。在協商和訴訟期間，各方仍需履行本協議。
四、其他條款
1.協議一式三份，甲乙丙三方各執一份，同等效力;
2.本協議未盡事宜，由各方協商，另訂補充條款。
五、補充條款
甲方(蓋章)：_________乙方(簽字)：_________
法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
委託人(簽字)：_________
丙方(簽字)：_________
_________年____月____日
定點醫療機構服務協議
甲 方：某某市農村合作醫療管理委員會辦公室
乙 方：
第一章 總 則
第一條 根據《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條規定，為了保證參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自願簽訂本合同。
第二條 甲方聘請乙方為某某市農村合作醫療定點醫療機構，並向參合物件公示，供其自主選擇。
第三條 雙方應認真遵守國家的有關規定及《某某市新型農村合作醫療實施辦法》(試行)及有關規定。
第四條 甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條 乙方所使用的合作醫療管理軟體，應與甲方的管理軟體相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。
第二章 醫療服務管理
第六條 乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，嚴格執行《某某省新型農村合作醫療服務規範》，按照醫療機構等級標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。
第七條 乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，檢視本人合作醫療證、身份證、住院治療出院時和門診治療需核(報)銷家庭賬戶餘額的必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現門診家庭賬戶、住院醫療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合物件住院醫療費用列入合作醫療報銷範圍的,甲方不予支付。
第八條 乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄範圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。
第九條 乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合物件就醫和諮詢;對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而將尚未治癒的強行辦理出院。
第十條 甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策諮詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。
第十一條 乙方應向參合人員公示常規醫療服務專案收費標準和常用藥品價格。
第十二條 《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條規定不屬合作醫療補償範圍所發生的醫療費用甲方不予支付。
第十三條 乙方應提高參合患者入院三日確診率，如一週內仍不能確診者，應及時向上級醫療機構轉診，同時向甲方報告。
第十四條 乙方應協助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行逐級轉診。
第十五條 乙方向參合患者提供超出合作醫療支付範圍的醫療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應徵得參合患者本人或其家屬同意(由患者或親屬簽字認可)。
第三章 診療專案管理
第十六條 合作醫療基金不予支付專案：
(一)醫療服務專案類：
1、院外會診費、病歷工本費等。
2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。
(二)非疾病治療專案：
1、各種美容、健美專案以及非功能性整容、矯形手術等。
2、各種減肥、增胖、增高專案。
3、各種預防、保健性的診療專案。
4、各種醫療諮詢、醫療鑑定。
(三)診療裝置及醫用材料類：
1、各種自用的保僵按摩、檢查和治療器械。
2、眼鏡、義肢、助聽器等康復性器具。
3、電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子鐳射治療儀等大型醫療裝置進行的檢查、治療等專案超出《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條條規定報銷比例以外的。
4、省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料及非傳染性病人的消毒費。
(四)治療專案類：
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、面板、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。
3、近視眼矯形術。
4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療專案。
(五)其他：
1、各種不育(孕)症、性功能障礙的診療專案和各種性傳播疾博
2、各種科研性、臨床驗證性的診療專案。
第十七條 合作醫療基金不予支付的生活服務專案和服務設施費用：
(一) 就(轉)診交通費、急救車費;
(二) 空調費、電視費、電話費、水電費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費、列印費;
(三) 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費;
(四) 膳食費;
(五) 文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
第十八條 住院病人不遵守醫囑拒不出院，自醫院開出出院通知單後發生的一切費用;掛名住院或不符合住院標淮的醫療費用，甲方不予支付。
第十九條 治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費;處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。
第二十條 未經物價和衛生主管部門批准的醫療機構自定專案、新開展的檢查、治療專案、自制製劑，擅自提高收費標準所發生的一切費用;違反物價政策，超出規定零售價格收取的費用;其他藥品，超出規定加成率收取的費用，甲方不予支付。
第四章 藥品管理
第二十一條 甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，並向乙方做好宣傳及諮詢工作。乙方應嚴格按照《某某市新型農村合作醫療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫療基本用藥費必須佔95%以上(二級醫院90%以上)。
第二十二條 乙方提供的藥品應占《某某市新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的95%以上，有符合基本醫療劑量規定的小包裝。
第二十三條 乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。
第五章 費用給付
第二十四條 乙方應在每月的月底將參合人員的結算材料、費用清單、相關資料等核對準確後報甲方。甲方根據乙方所報資料在10日內稽核完畢，並將稽核扣減情況交付乙方核對，準確無誤後雙方簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結算一次費用。年終結算結轉材料必須在12月底報送甲方。
第二十五條 醫療費結算
一、結算辦法
(一) 門診醫療費結算辦法
門診醫療費由甲方按乙方實際補償給參合農民的門診費用每月核拔一次。
(二) 住院醫療費結算辦法
甲方向乙方支付住院醫療費用按乙方對參合住院病人實際補償額每月結算一次。
如果合作醫療住院基金出現透支，根據各定點醫療機構收治參合患者所發生的住院醫療費用總額按比例分攤
二、結算依據
(一) 《某某市新型農村合作醫療實施辦法〈試行〉》和本合同中規定不予支付專案。
(二) 《某某市新型農村合作醫療基本用藥目錄》。
(三) 縣合管辦關於印發合作醫療定點醫療機構《合作醫療服務專案結算標準(暫行)》、《合作醫療手術專案結算標準(暫行)》的通知。
(四) 定點服務醫院各種結算費用詳細清單、處方、檢驗檢查報告單、正規住院發票等有效憑據。
第六章 懲 處
第二十六條 甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發生金額的兩倍罰款：
(一) 虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫療基金的;
(二) 治療和使用藥品與本病情無關發生的費用計入合作醫療基金報銷範圍的;
(三) 利用職權開搭車藥、回扣藥品的;
(四) 其他違反合作醫療有關規定發生的費用計入合作醫療基金報銷範圍的。
第二十七條 乙方有下列情況之一發生的醫療費用，甲方不予支付，並視情節輕重給予一定數額的罰款。
一、違反合作醫療用藥規定的或住院病歷不按規定詳細記錄病情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。
二、截留病人不及時轉診延誤病情的。
三、不執行診療規範，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。
第二十八條 乙方發生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計達三次，甲方將暫停其合作醫療定點服務醫療機構資格。
第七章 爭議處理
第二十九條 本合同執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級衛生行政部門申請行政複議或向人民法院提請行政訴訟。
第八章 附 則
第三十條 本合同有效期自20__年1月1日至20__ 年12月31 日止。
第三十一條 合同執行期間，國家法律、法規及《某某市新型農村合作醫療實施辦法》等有調整的甲乙雙方按照新規定修改本合同，如無法達成協議，雙方可停止協議。合同執行期間，乙方的註冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第三十二條 合同期滿前1個月，甲乙雙方可以續簽本合同，續簽合同前甲方應對乙方進行年度考核。年度考核不合格者，不再續簽新合同。
第三十三條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方： ___________
乙方： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
委託方(甲方)：
受託方(乙方)： ______職業健康檢查機構
籤 訂 地 點： 省 市(縣)
籤 訂 日 期： 年 月 日
有 效 期 限： 年 月 日至 年 月 日
一、合同的簽訂
根據《中華人民共和國民法典》的規定，合同雙方就 (用人單位)勞動者的職業健康檢查服務，經協商一致，簽訂本合同。
二、職業健康檢查依據、範圍、內容
根據《職業健康監護管理辦法》(衛生部令第23號，20__年)及其附件《職業健康檢查專案及週期》等法律法規和標準規範的要求，對委託方(客戶單位)接觸職業病危害因素的勞動者進行職業健康檢查。具體檢查專案詳見附件《職業健康檢查專案和費用》。
三、甲方向乙方提交有關技術檔案資料及時間
合同簽字生效後，甲方必須在 天內按乙方要求提供開展職業健康檢查所必須的資料。(以下畫鉤)
用人單位的基本情況
工作場所職業病危害因素種類和接觸人數
職業病危害因素監測的濃度或強度資料
產生職業病危害因素的生產技術、工藝和材料
職業病危害防護設施，應急救援設施及其他有關資料
四、乙方向甲方交付職業健康檢查報告的份數、地點及時間
乙方於 年 月 日前向甲方提供所有受檢人員個人的《職業健康檢查表》，並提供《職業健康檢查報告書》(和《職業健康評價報告書》) 份 ,以 方式在 (地點)交付。
五、費用及其支付方式
(一)本專案費用
以《山東省醫療服務價格手冊》為依據，雙方協商確定職業健康檢查收費按實際發生費用支付，總計為 元。
(二)支付方式
採用分期支付方式。總費用的 0%即 元整，於付清，作為定金。另外 0%即 元整，在職業健康檢查報告交付時付清。
六、雙方責任
(一)甲方責任
1.甲方必須按合同第三條規定的時間向乙方提供開展職業健康檢查所必須的資料，填寫《職業健康檢查表》中受檢人的基礎資訊資料，對資料的完整性、真實性、有效性、正確性負責，並負責受檢勞動者的身份確認。甲方不得要求乙方違反國家有關標準進行職業健康檢查。
甲方提交的技術檔案資料超過規定期限的，乙方交付職業健康檢查報告的時間按本合同第四條規定的交付時間順延。
2.甲方必須按合同規定支付定金。未收到定金，乙方有權推遲職業健康檢查開始時間，且交付職業健康檢查報告的時間順延。
3.合同簽訂開始履行後，甲方要求終止或解除合同，乙方不退回甲方已交付的定金。
4.甲方應確定1名聯絡人(或小組)配合乙方工作;確定1名可以代替法定代表人簽字的人員負責雙方來往檔案、資料的簽字確認工作。
聯絡人： 聯絡電話：
簽字人： 聯絡電話：
(二)乙方責任
1.乙方應按國家規定的有關技術標準、規範進行職業健康檢查，按本合同第四條規定的時間、地點及份數向甲方交付職業健康檢查報告[本條第(一)1、(一)2規定有關交付報告時間順延的情況除外]，並對職業健康檢查結果及其報告的質量負責。
2.合同生效後，乙方要求終止或解除合同，乙方應雙倍返還甲方已支付的定金。
3.乙方應確定1名聯絡人(或小組)保持與甲方的聯絡;確定1名可以代替法定代表人簽字的人員負責雙方來往檔案、資料的簽字確認工作。
聯絡人： 聯絡電話：
簽字人： 聯絡電話：
七、違約責任
(一)甲方不接受或逾期接受職業健康檢查的，除按定金條款承擔責任外，已支付的費用不得追回，未支付的費用應予以支付。
(二)乙方未按期完成職業健康檢查並提交職業健康檢查報告，應減收職業健康檢查費用。額度由雙方協商另籤協議。
(三)任何一方違約造成對方經濟損失的，均應賠償經濟損失。
八、合同爭議的解決方式
本合同在履行過程中發生的爭議，雙方當事人應及時協商解決，也可由當地主管部門調解。協商調解不成時，任何一方均有權 向人民法院起訴。
九、保密條款
甲方向乙方提供的所有資料以及甲方人員職業健康檢查結果，除受檢者本人外，乙方不得向第三方洩露。
十、 其他需說明的條款
(一)甲方要乙方承擔本合同以外的工作服務，需另行簽訂協議並支付費用。
(二)由於不可抗力因素導致合同無法履行時，雙方應及時協商解決。
(三)本合同雙方簽字蓋章即生效，一式貳份，雙方各執壹份。
(四)雙方認可的傳真、電報等均可作為合同的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。
(五)未盡事宜經雙方協商一致，簽訂補充協議，補充協議與合同具有同等的效力。
(六)只蓋有單位合同印章而無單位法定代表人或其委託代理人簽字的合同無效。特殊情況下，只有單位法定代表人或其委託代理人簽字的合同而無合同印章的合同，只要在合同每頁上均有簽字，視為有效。
委託方(蓋章)： 受託方(蓋章)：
x有限公司 x職業健康檢查機構
法定代表人(簽名)： 法定代表人(簽名)：
委託代理人(簽名)： 委託代理人(簽名)：
年 月 日 年 月 日
甲方(養老機構)
法定代表人： 職務：
住所： 郵政編碼：
聯絡電話： 電子郵箱：
乙方(入住老年人)
姓名： 性別： 年齡：
居民身份證號：
家庭住址：
聯絡電話： 電子郵箱：
乙方監護人
(屬於限制行為能力或者無民事行為能力的入住老年人，須由監護人簽字確認)
姓名： 與乙方關係：
居民身份號碼：
家庭住址：
聯絡電話： 電子郵箱：
丙方
丙方作為入住老人的：
□付款義務人 □連帶責任保證人 □聯絡人 □代理人 □其他
丙方為個人的：
姓名： 與乙方關係：
居民身份號碼： 聯絡電話：
經常居住地地址：
通訊地址： 郵政編碼：
工作單位： 電子郵箱：
丙方為單位的：
單位名稱：
法定代表人(或負責人)：
通訊地址： 郵政編碼：
聯絡人： 聯絡電話：
傳真號碼： 電子郵箱：
通用條款
鑑於：
1.甲方是依法成立的養老機構，能夠提供個人生活照料、康復護理、精神慰藉、文化娛樂等養老服務;
2.乙方或乙方監護人經實地考察甲方，自願入住甲方(養老機構名稱) ，接受甲方提供的專業養老服務，並向甲方支付相應費用;
3.乙方或乙方監護人授權丙方作為乙方在緊急情況下的代理人、聯絡人，代為處理乙方或乙方監護人在本合同項下的相關事務，丙方同意接受乙方或乙方監護人授權。
為了營造溫馨、舒適、安全的生活環境，滿足老年人“老有所養、老有所樂”的需要，切實保障老年人的合法權益，同時明確各自的權利義務，甲、乙、丙三方依據《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國老年人權益保障法》《養老機構管理辦法》等法律規範，本著誠實信用的原則，經過友好協商，就甲方向乙方提供養老服務事宜，自願達成以下合同條款，供各方遵照履行。
第一條 服務地點及服務設施
1.1甲方提供養老服務的地點為： (寫明養老機構的具體門牌號)。
1.2乙方或乙方監護人選擇入住的房間型別為(在以下幾種情況中選擇一種)：
?單間 ②雙人間 ③三人間 ④多人間(四人以上，含四人)⑤其他 。
1.3乙方或乙方監護人選擇的具體房間為： 。
乙方或乙方監護人基於正當理由要求調整房間的，甲方在條件許可的範圍內應儘量滿足。涉及房間變化，需要相應調整費用的，還應由各方協商一致書面確認後同時調整，如各方不能達成一致書面確認，則仍依本合同約定房間履行。
1.4甲方提供的服務設施除了住宿的房屋，還包括房間內設施及公共設施，具體明細見本合同附件《設施裝置清單》。
第二條 服務內容
2.1根據乙方提供的《體檢報告》(見本合同附件)及甲方對乙方進行護理等級的評價，經甲方與乙方或乙方監護人、丙方商定，甲方向乙方提供的護理等級和服務專案詳見本合同附件《護理等級與服務專案》。
2.2在本合同履行過程中，乙方或乙方監護人如果選擇《護理等級與服務專案》以外的其他服務專案，經甲、乙(乙方監護人)、丙三方協商一致後另行簽署書面補充協議確定。
2.3甲方向乙方提供的服務應當符合國家、行業或地方強制性標準。
第三條 收費標準及費用的支付
3.1養老服務費用
3.1.1甲方提供的各種服務專案的收費標準和收費依據應以 方式進行公示，並作為本合同附件。
3.1.2根據本合同第一條、第二條乙方所選擇的房間及服務專案，乙方入住甲方的養老服務費為每月 元，其中包括 。
3.1.3乙方接受甲方除本合同約定外的其他專案服務的，應根據甲方公示的收費標準或者補充合同的約定交納費用。甲方每月向乙方或乙方監護人、丙方提供《個人費用明細表》，乙方或乙方監護人、丙方應簽字確認。乙方或乙方監護人、丙方如有異議，可在收到《個人費用明細表》後7日內書面提出，甲方應做出書面說明。對於雙方無爭議費用金額應按照本合同約定時間支付，乙方或乙方監護人、丙方不得以異議費用拒絕支付其他費用，否則按本合同第9.2.2條約定處理。
3.1.4乙方或乙方監護人支付養老服務費的時間為 ，支付方式為 。
3.1.5甲方在收到款項後應向付款人開具等額收費憑證。
3.2押金(合同中有押金約定的適用本條，無押金約定的不適用本條)
3.2.1本合同簽署生效後 日內，乙方或乙方監護人應向甲方支付押金，押金金額為： 。該押金可用於抵扣欠付的養老服務費用、違約金、賠償金以及出現突發情況救治時需支付給醫院的押金及相關費用等。
3.2.2合同期限內因3.2.1情形出現押金不足時，乙方或乙方監護人應在接到甲方通知之日起 日內補足。
3.2.3押金不計利息 □ 押金計利息 □ 計息標準為： 。
3.2.4甲方不得將押金挪作它用，在合同到期或合同提前終止、解除時，扣除應結清的相關費用後應於返還乙方或乙方監護人。
第四條 合同期限及合同期滿的處理
4.1經協商，確定本合同期限為 年(月)，自 年 月 日起，至 年 月 日(該日為合同到期日)止。
4.2合同期滿前30日，乙方或乙方監護人可申請續簽合同，也可由丙方代為申請續簽。
4.3續簽的養老服務合同內容應當由甲方、乙方或乙方監護人、丙方協商確定。
4.4如果乙方或乙方監護人未在合同期限屆滿前30日提出續簽合同，或者乙方或乙方監護人雖在合同期限屆滿前30日提出續簽合同申請，但各方未就合同續簽達成一致，乙方應於合同到期日搬離甲方，辦理離院手續並結清所有費用。
第五條 甲方的權利、義務
5.1甲方的權利
5.1.1按照本合同約定收取相關費用。
5.1.2制訂、修改養老機構的管理制度並按照公示的管理制度對乙方進行管理。
5.1.3為了乙方的健康和安全，在乙方出現緊急情況時，有權在通知乙方監護人或丙方的同時，採取必要的處置措施，包括但不限於轉送醫療機構，由此產生的費用由乙方或乙方監護人或丙方承擔。
5.2.4有權依照本合同約定及法律規定解除合同。
5.2甲方的義務
5.2.1按合同約定向乙方提供符合服務質量標準的養老服務。
5.2.2按合同約定提供各項服務設施，確保服務場所、設施符合國家、行業或地方強制性標準。
5.2.3保證從事醫療、康復、社會工作等服務的專業技術人員持有關部門頒發的專業技術等級證書上崗，保證養老護理人員接受專業技能培訓，能夠滿足崗位職責要求。
5.2.4在提供服務過程中，尊重乙方，盡力合理地保障乙方的人格尊嚴和人身、財產安全。
5.2.5當乙方發生緊急情況時及時通知乙方監護人、丙方或者其他緊急情況聯絡人;在乙方突發危重疾病時，及時通知乙方監護人、丙方或者其他緊急情況聯絡人並轉送醫療機構救治;發現老年人為疑似傳染病病人或者精神障礙患者時，依照傳染病防治、精神衛生等相關法律法規的規定處理。
5.2.6為乙方組織定期體檢，建立個人檔案。儲存乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經費開支情況等個人資訊，建立各類資訊資料檔案的保管和使用制度，除向乙方、乙方監護人、丙方和其他有權部門(檢察院、法院、養老服務行業主管機關因辦案、監督、檢查需要)提供查閱、允許複製外，不得對外透露。
5.2.7允許乙方監護人、丙方及經乙方許可的親屬和其他人員探視乙方並提供方便，但不得影響甲方對於乙方正常服務或管理，否則甲方有權拒絕。
5.2.8在解散清算前，依法妥善安置乙方。
5.2.9接受乙方、乙方監護人、丙方的合理建議和監督。
第六條 乙方及乙方監護人的權利、義務
6.1乙方的權利
6.1.1按照約定的服務專案獲得甲方提供的符合服務標準的養老服務。
6.1.2對甲方的服務有批評建議的權利。
6.1.3對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、影印甲方為其建立的個人檔案。
6.1.4有權瞭解提供服務的人員是否經過專業培訓，是否具備相應資質，有權要求甲方更換未經專業培訓或不具備相應資質或提供服務不合格的人員。
6.1.5享有隱私權，人格尊嚴和人身、財產安全不受非法侵害。
6.1.6在突發急病的情況下有權獲得及時、必要的醫療幫助。
6.2乙方監護人的權利
6.2.1對甲方的服務有批評建議的權利。
6.2.2對乙方的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、影印甲方為乙方建立的個人檔案。
6.2.3有權瞭解提供服務的人員是否經過專業培訓，是否具備相應資質，有權要求甲方更換未經專業培訓或不具備相應資質或提供服務不合格的人員。
6.2.4對乙方有探視權，但不得影響甲方對於乙方正常服務或管理。
6.2.5遇緊急情況，包括但不限於乙方走失、身體健康狀況出現緊急情況時，有權及時從甲方得到相關資訊。
6.3乙方的義務
6.3.1如實告知甲方本人的健康狀況、藥品使用情況等資訊，並如實填寫《健康狀況自我陳述書》。
6.3.2配合甲方做好持續評估，確認照護等級;配合甲方定期參加體檢。
6.3.3配合甲方管理，並遵守甲方的管理制度，愛護甲方提供的各項服務設施。
6.3.4與其他入住老年人和諧相處。
6.3.5在接收甲方提供的養老服務期間，因疾病出現診療情形，應在治療期間遵守醫囑，配合治療。
6.3.6按照約定自行或與丙方共同支付養老服務費及相關費用。
6.3.7入住期間損壞甲方設施裝置的，應當按照《設施裝置清單》上標明的價格賠償甲方損失。
6.3.8配合甲方提供的符合合同約定、法律規定的養老服務。
6.4乙方監護人的義務
6.4.1入住前要如實向甲方反映乙方的情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等，協助乙方如實填寫《健康狀況自我陳述書》。
6.4.2勸導乙方入住後要自覺遵守養老機構的規章制度，接受管理，愛護甲方提供的各項服務設施。
6.4.3勸導乙方與其他入住老年人和諧相處。
6.4.4勸導乙方在接收甲方提供的養老服務期間，因疾病出現診療情形，應在治療期間遵守醫囑，配合治療。
6.4.5按照約定自行或與丙方共同支付養老服務費及相關費用。
6.4.6經常與乙方溝通，保持聯絡，滿足乙方的精神需求。
6.4.7及時協助甲方處理乙方出現的緊急情況。
6.4.8家庭及單位地址、聯絡方式變更時，應及時通知甲方。
6.4.9對乙方造成甲方或第三方人身和財產損失承擔賠償責任。
6.4.10乙方在養老機構去世的，應及時進行善後處理並支付相關費用。
第七條 丙方的權利、義務
7.1丙方的權利
7.1.1對乙方的身體健康狀況、享受服務情況等有知情權。
7.1.2有權查閱、複製乙方在甲方的檔案資料。
7.1.3遇本合同約定的緊急情況，有權及時從甲方得到相關資訊。
7.1.4對乙方有探視權，但不得影響甲方對於乙方正常服務或管理。
7.1.5在本合同約定的緊急情況下有權代理乙方處理相關事宜。
7.2丙方的義務
7.2.1 經常與乙方溝通，保持聯絡，滿足乙方的精神需求。
7.2.2家庭或者單位地址、聯絡方式變更時，應及時通知甲方。
7.2.3及時協助甲方處理乙方出現的緊急情況。
第八條 陳述與保證
8.1甲方保證為依照法律、行政法規設立並依法登記的養老機構，具有提供本合同約定的養老服務的資格和能力。
8.2乙方或乙方監護人保證乙方不屬於精神病、甲類或乙類傳染性疾病等不符合入住養老機構疾病的老年人。
8.3乙方或乙方監護人、丙方保證向甲方提供乙方在本協議簽署前一個月內在甲方所在地二級甲等以上醫院進行體檢的《體檢報告》(體檢專案包括：精神健康狀況、傳染性疾病及養老機構要求的其他體檢專案等)(作為本合同附件)。
8.4乙方或乙方監護人、丙方保證向甲方提供的乙、丙方共同簽字的《健康狀況自我陳述書》(作為本協議附件)是真實的，沒有任何虛假或隱瞞。
第九條 合同的變更和解除
9.1合同的變更
9.1.1根據乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務方案，並以書面形式通知乙方或乙方監護人及丙方，經甲、乙或乙方監護人、丙三方協商一致，簽署補充協議。
乙方或乙方監護人、丙方收到甲方變更服務方案的書面通知後 日內既不確認又不提出異議，但乙方實際接受甲方提供的相應服務的，視為甲、乙或乙方監護人、丙三方就合同約定的服務專案的變更達成了一致，乙方或乙方監護人有義務按照新的服務專案支付相應的服務費用。
如果根據乙方健康狀況的變化，不調整服務專案將導致乙方的健康安全無法保障的，甲方提出變更的服務方案後，乙方或乙方監護人既不同意，也不接受實際服務，甲方和乙方或乙方監護人均有權解除本合同。
9.1.2當與甲方日常管理、服務直接相關的物價指數變動幅度超過10%時，甲方有權適當調整收費標準，並將價格調整的通知在調價前30日內以書面形式通知乙方或乙方監護人及丙方。
乙方或乙方監護人對價格調整有異議的，可在收到通知後15日內以書面形式提出解除合同;乙方或乙方監護人雖有異議但要求繼續按照原收費標準履行合同的，甲方有權提出解除合同。
乙方或乙方監護人收到通知後15日內不以書面形式提出異議，但拒絕根據調整後的價格支付相關費用的，甲方有權解除合同並按照原收費標準收取已提供服務的費用。
9.2合同的解除
9.2.1除本合同另有約定外，下列情況下，乙方或乙方監護人可以單方解除本合同，並無需承擔違約責任：
(1)甲方提供的服務不符合合同約定，經乙方或乙方監護人提出， 日內不改正的;
(2)因甲方或甲方工作人員的嚴重過錯造成乙方人身或重大財產損害的;
(3)乙方因疾病或其他個人原因離院的，但乙方或乙方監護人不提出解除本合同而要求保留床位或房間的除外;
(4)乙方首次入住 日內不適應居住環境或管理方式的;
(5)本合同履行過程中，乙方或乙方監護人提前30日書面通知甲方並結清服務費用的。
9.2.2除本合同另有約定外，下列情況下，甲方可以單方解除本合同，並無需承擔違約責任：
(1)付款人無故拖欠各項費用超過 日，經甲方催告後 日內仍不交納的，甲方有權解除合同，書面通知乙方搬出養老機構。乙方或乙方監護人在甲方發出書面解除合同通知後 日內仍不搬出的，甲方有權提起訴訟，請求法院確認合同解除。付款人除應支付拖欠的服務費用、訴訟期間的養老服務費用以外，還應每逾期一天按逾期支付費用金額萬分之 向甲方支付違約金。
(2)乙方嚴重違反甲方的規章制度，造成甲方難以履行對乙方的養老服務，或造成其他入住老人傷害或現實性傷害危險的。
(3)乙方或乙方監護人隱瞞重要乙方健康狀況、患有須隔離治療的傳染性疾病或者患有精神疾病等其他不適宜在機構內集中生活的。
(4)發生不可抗力致甲方不能履行合同的。
(5)甲方因喪失養老機構執業資格等原因暫停、終止服務的。甲方應當於暫停或者終止服務60日前向實施許可的民政相關部門提交老年人安置方案，經批准後方可解除養老機構服務合同。
(6)乙方連續請假外出超過 天(不得少於30 天)。
第十條 特別約定
10.1突發疾病或出現事故等緊急情況的處理
10.1.1乙方在入住期間突發疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知乙方監護人、丙方，及時聯絡120等醫療急救機構;如需到醫療機構急救，甲方應派人陪送至醫療機構。甲方不能及時聯絡上乙方監護人、丙方的，應儘早與本合同附件確定的其他聯絡人取得聯絡，通報情況。
甲方具有醫療資質的，在乙方生命垂危等緊急情況下應盡到合理診療義務，費用由乙方或乙方監護人、丙方承擔。
10.1.2因乙方發生緊急情況產生的費用急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方或乙方監護人負擔。甲方因此墊付費用的，乙方或乙方監護人應及時清償。
10.2乙方去世的善後服務及相關費用
乙方在甲方服務期間去世的，甲方應及時與乙方監護人或丙方取得聯絡，乙方監護人或丙方負責善後處理並承擔相關費用。無法與乙方監護人或丙方取得聯絡的，應及時聯絡殯儀館，妥善儲存遺體，發生的費用由乙方監護人或丙方承擔。
10.3甲方與乙方監護人或丙方聯絡中斷
因乙方監護人或丙方提供的聯絡地址、方式不準確或不詳細或變更後未及時通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監護人或丙方及時聯絡，連續達一個月則視為聯絡中斷。甲方與乙方或乙方監護人協商後，可以重新確定聯絡人。
10.4非因甲方原因造成乙方人身、財產損害的，甲方不承擔責任 。
10.5乙方具有完全民事行為能力，但拒絕接收甲方提供服務，造成其自身人身、財產損害的，由乙方自行承擔後果。
10.6本合同關於乙方、乙方監護人或丙方權利義務的約定，並不免除對乙方有法定贍養義務的其他人的法定責任。
10.7 因不可抗力導致本合同無法繼續履行的，受到不可抗力影響的一方應在不可抗力情形發生後及時通知合同其他相關方，本合同可依法解除，合同各方不承擔解除合同的責任。乙方監護人或丙方應及時接回並妥善安置乙方。
甲方應提示乙方、乙方監護人或丙方重點注意上述特別約定內容，按照乙方、乙方監護人或丙方的要求，對上述特別約定內容進行說明，並請乙方、乙方監護人或丙方簽字確認：
以上特別約定內容，在甲方提示下，乙方、乙方監護人或丙方均已認真閱讀，充分知曉與瞭解。特此簽名確認： 、 )
第十一條 違約責任
11.1因甲方及其工作人員的過錯，損害乙方人身或財產權利的，由甲方承擔賠償責任。
11.2甲方服務人員資質不合格、沒有按約定提供服務或者提供的服務不合格，甲方應承擔的違約責任為： 。由此造成乙方人身或財產損失的，甲方還應承擔賠償責任。
11.3甲方或其工作人員侵犯乙方、乙方監護人及丙方對甲方提供的養老服務的知情權的，乙方、乙方監護人和丙方有權要求甲方改正，造成損失的甲方應承擔賠償責任。
11.4本合同因 項解除的，甲方應向乙方或乙方監護人支付違約金 元。
11.5本合同因 項解除的，乙方或乙方監護人應向甲方支付違約金 元。
11.6因乙方原因造成甲方或第三人人身或財產損失的，乙方、乙方監護人應承擔賠償責任。
11.7因乙方原因造成其自身損害的，由乙方、乙方監護人自行承擔全部後果和責任。
第十二條 糾紛的解決方式及管轄
與本合同有關的或者因本合同引發的糾紛應儘量協商解決，協商解決不成的，應向甲方住所地人民法院提起訴訟解決。
第十三條 通知與送達
13.1在本合同首頁中所標明的甲方、乙方、乙方監護人和丙方的地址和聯絡方式為各方各自有效的通訊地址和聯絡方式。一方變更通訊地址和聯絡方式應及時通知其他各方。
13.2以下情形，視為送達，但受送達人有證據證明其因客觀原因未實際接收到通知的除外：
13.2.1以特快專遞形式傳送的，已經簽收的，以簽收日為送達日;未簽收的，同城自發送之日起2日視為檔案已經送達，異地5日視為送達，境外15日視為送達。
13.2.2手機簡訊傳送的，發出之時即視為送達。
13.2.3電子郵件自發出進入收件方郵箱伺服器視為送達。
13.2.4傳真傳送自發出對方傳真機接收視為送達。
13.3因受送達人通訊地址或其他相關資訊錯誤、不詳或發生變更未及時通知其他各方造成無法送達的，由受送達人自行承擔相關後果。
13.4乙方入住甲方期間，有關本合同的履行事宜甲方應以書面或資料電文形式通知乙方或乙方監護人、丙方，由乙方或乙方監護人、丙方確認簽收;乙方或乙方監護人、丙方拒籤的，書面通知在第三方見證下送至收件人地址的視為已通知或已送達，資料電文進入收件人接收系統的視為已通知或已送達。
第十四條 當事人協商一致的其他內容
(約定內容可以另行附頁)
第十五條 合同生效及附件
15.1本合同一式 份，甲、乙或乙方監護人丙方各執一份，自各方簽字或蓋章之日生效。
15.2下列檔案為本合同附件：
(1)加蓋甲方公章的甲方合法註冊登記檔案影印件
(2)乙方、乙方監護人、丙方(個人)身份證及戶口本影印件，丙方(單位)加蓋公章的丙方合法註冊登記檔案影印件及聯絡人資訊
(3)二級甲等以上醫院出具的《體檢報告》(體檢時間在一個月以內)
(4)乙方、乙方監護人及丙方簽章的乙方《健康狀況自我陳述書》及《入住登記表》
(5)甲方出具的、經乙方、乙方監護人、丙方簽章認可的《老年人能力評估報告》
(6)房間、裝置物品表
(7)公共設施、裝置表
(8)甲方服務範圍表
(9)乙方、乙方監護人、丙方選擇的《護理等級與服務專案》
(10)甲方提供養老服務的各種服務專案的收費標準表
(11)經簽署的《 養老機構入住須知》
(12)甲方制定並公示的規章制度：____________________________
(13)其它聯絡人表
(14)其他附件:________________________________________
15.3本合同附件系本合同組成部分，與合同具有同等法律效力。
甲方(公 章) 乙方(簽字或蓋章)
乙方監護人(簽字、蓋章、按手印)：
丙方(簽字、蓋章)：
簽署日期：
簽署地點：
專用條款
丙方為付款義務人的，應增加或替用以下專用條款：
3.1.4乙方(乙方監護人)和丙方支付養老服務費的時間為 ，支付方式為 。
3.2.1本合同簽署生效後 日內，乙方(乙方監護人)和丙方應向甲方支付押金，押金金額為： 。該押金可用於抵扣欠付的養老服務費用、違約金、賠償金以及出現突發情況救治時需支付給醫院的押金及相關費用等。
3.2.2合同期限內因3.2.1情形出現押金不足時，乙方(乙方監護人)和丙方應在接到甲方通知之日起 日內補足。
3.2.4甲方不得將押金挪作它用，在合同到期或合同提前終止時，扣除應結清的相關費用後應於合同終止時返還乙方(乙方監護人)和丙方。
7.2.4及時向甲方支付本合同項下的款項。
7.2.5本合同有效期內乙方去世的，及時進行善後處理並支付全部費用。
8.5丙方保證對本合同項下款項承擔支付責任。
9.1合同的變更
9.1.1根據乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務方案，並以書面形式通知乙方(乙方監護人)和丙方，經甲、乙方(乙方監護人)和丙方三方協商一致，簽署補充協議。
乙方(乙方監護人)和丙方收到甲方變更服務方案的書面通知後 日內既不確認又不提出異議，但乙方實際接受甲方提供的相應服務的，視為甲、乙方(乙方監護人)和丙方三方就合同約定的服務專案的變更達成了一致，乙方(乙方監護人)和丙方有義務按照新的服務專案支付相應的服務費用。
如果根據乙方健康狀況的變化，不調整服務專案將導致乙方的健康安全無法保障的，甲方提出變更的服務方案後，乙方(乙方監護人)和丙方既不同意，也不接受實際服務，甲方與乙方(乙方監護人)和丙方均有權解除本合同。
9.1.2當與甲方日常管理、服務直接相關的物價指數變動幅度超過10%時，甲方有權適當調整收費標準，並將價格調整的通知在調價前30日以書面形式通知乙方(乙方監護人)和丙方。
乙方(乙方監護人)和丙方對價格調整有異議的，可在收到通知後15日內以書面形式提出解除合同;乙方(乙方監護人)和丙方雖有異議但要求繼續按照原收費標準履行合同的，甲方有權提出解除合同。
乙方(乙方監護人)和丙方收到通知後15日內不以書面形式提出異議，但拒絕根據調整後的價格支付相關費用的，甲方有權解除合同並按照原收費標準收取已提供服務的費用。
9.2.1除本合同另有約定外，下列情況下，乙方(乙方監護人)和丙方可以單方解除本合同，並無需承擔違約責任：
(1)甲方提供的服務不符合合同約定，經乙方(乙方監護人)和丙方提出， 日內不改正的;
(2)因甲方或甲方工作人員的嚴重過錯造成乙方人身、財產損害的;
(3)乙方因疾病或其他個人原因離院的，但乙方(乙方監護人)和丙方不提出解除本合同而要求保留床位或房間的除外;
(4)乙方首次入住 日內不適應居住環境或管理方式的;
(5)本合同履行過程中，乙方(乙方監護人)和丙方提前30日書面通知甲方並結清服務費用的。
10.1.2因乙方發生緊急情況產生的費用急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方(乙方監護人)和丙方負擔。甲方因此墊付費用的，乙方(乙方監護人)和丙方應及時清償。
11.5本合同因 項解除的，乙方(乙方監護人)和丙方應支付違約金 元。
11.6因乙方原因造成甲方或第三人人身或財產損失的，乙方(乙方監護人)和丙方應承擔賠償責任。
11.7因乙方原因造成自身損害的，由乙方(乙方監護人)和丙方自行承擔全部後果和責任。
丙方為連帶責任保證人的，應增加或替用以下專用條款：
7.2.4乙方或乙方監護人未按照本合同及時支付款項的，自應付而未付之日起 日內代乙方或乙方監護人向甲方支付。
7.2.5本合同有效期內乙方去世的，及時進行善後處理並支付相關費用。
8.5丙方保證系具有提供保證擔保的民事行為能力之人，自願就乙方或乙方監護人履行本合同發生的全部債務承擔連帶保證責任。
8.6丙方為乙方或乙方監護人提供保證的期限為 。
9.2.3甲方、乙方或乙方監護人單獨解除合同或者甲方、乙方或乙方監護人雙方協商解除合同的，甲乙雙方均應當及時通知丙方。
10.1.2因乙方發生緊急情況產生的費用急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方(乙方監護人)和丙方負擔。甲方因此墊付費用的，乙方(乙方監護人)和丙方應及時清償。11.8甲方有權選擇起訴乙方(乙方監護人)和丙方各方或任意一方。
10.3甲方與乙方監護人或丙方聯絡中斷
因乙方監護人或丙方提供的聯絡地址、方式不準確或不詳細或變更後未及時通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監護人或丙方及時聯絡，此種情況連續達一個月則視為聯絡中斷。甲方與乙方或乙方監護人協商後，可以重新確定聯絡人。聯絡中斷不免除丙方的保證責任。
11.8甲方有權選擇起訴乙方(乙方監護人)和丙方各方或任意一方。
丙方為合同履行聯絡人的，應增加或替用以下專用條款：
8.5丙方保證擔任本合同履行過程的聯絡人，接收甲方的通知。
9.2.3甲方、乙方或乙方監護人單獨解除合同或者甲乙或乙方監護人雙方協商解除合同的，甲方均應當及時通知丙方。
10.3甲方與乙方監護人或丙方聯絡中斷
因乙方監護人或丙方提供的聯絡地址、方式不準確或不詳細或變更後未及時通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監護人或丙方及時聯絡，此種情況連續達一個月則視為聯絡中斷。甲方與乙方或乙方監護人協商後，可以重新確定新的聯絡人擔任丙方。
甲方(養老機構)：_______________
乙方(入住老年人)：_______________
乙方監護人：____________________
通用條款
第一條服務地點及服務設施
1.1甲方提供養老服務的地點為：_______________(寫明養老機構的具體門牌號)。
1.2乙方或乙方監護人選擇入住的房間型別為(在以下幾種情況中選擇一種)：
①單間②雙人間③三人間④多人間(四人以上，含四人)⑤其他。
1.3乙方或乙方監護人選擇的具體房間為：_______________。
乙方或乙方監護人基於正當理由要求調整房間的，甲方在條件許可的範圍內應儘量滿足。涉及房間變化，需要相應調整費用的，還應由各方協商一致書面確認後同時調整，如各方不能達成一致書面確認，則仍依本合同約定房間履行。
1.4甲方提供的服務設施除了住宿的房屋，還包括房間內設施及公共設施，具體明細見本合同附件《設施裝置清單》。
第二條服務內容
2.1根據乙方提供的《體檢報告》(見本合同附件)及甲方對乙方進行護理等級的評價，經甲方與乙方或乙方監護人、丙方商定，甲方向乙方提供的護理等級和服務專案詳見本合同附件《護理等級與服務專案》。
2.2在本合同履行過程中，乙方或乙方監護人如果選擇《護理等級與服務專案》以外的其他服務專案，經甲、乙(乙方監護人)、丙三方協商一致後另行簽署書面補充協議確定。
2.3甲方向乙方提供的服務應當符合國家強制性標準，並積極適用行業或地方標準。
第三條收費標準及費用的支付
3.1養老服務費用
3.1.1甲方提供的各種服務專案的收費標準和收費依據應以方式進行公示，並作為本合同附件。
3.1.2根據本合同第一條、第二條乙方所選擇的房間及服務專案，乙方入住甲方的養老服務費為每月元，其中包括。
3.1.3乙方接受甲方除本合同約定外的其他專案服務的，應根據甲方公示的收費標準或者補充合同的約定交納費用。甲方每月向乙方或乙方監護人、丙方提供《個人費用明細表》，乙方或乙方監護人、丙方應簽字確認。乙方或乙方監護人、丙方如有異議，可在收到《個人費用明細表》後7日內書面提出，甲方應做出書面說明。對於雙方無爭議費用金額應按照本合同約定時間支付，乙方或乙方監護人、丙方不得以異議費用拒絕支付其他費用，否則按本合同第9.2.2條約定處理。
3.1.4乙方或乙方監護人支付養老服務費的時間為，支付方式為。
3.1.5甲方在收到款項後應向付款人開具等額收費憑證。
3.2押金(合同中有押金約定的適用本條，無押金約定的不適用本條)
3.2.1本合同簽署生效後日內，乙方或乙方監護人應向甲方支付押金，押金金額為：_______________。該押金可用於抵扣欠付的養老服務費用、違約金、賠償金以及出現突發情況救治時需支付給醫院的押金及相關費用等。
3.2.2合同期限內因3.2.1情形出現押金不足時，乙方或乙方監護人應在接到甲方通知之日起_____日內補足。
3.2.3押金不計利息□押金計利息□計息標準為：_______________。
3.2.4甲方不得將押金挪作它用，在合同到期或合同提前終止、解除時，扣除應結清的相關費用後應於返還乙方或乙方監護人。
第四條合同期限及合同期滿的處理
4.1經協商，確定本合同期限為_____年(月)，自_____年_____月_____日起，至_____年_____月_____日(該日為合同到期日)止。
4.2合同期滿前30日，乙方或乙方監護人可申請續簽合同，也可由丙方代為申請續簽。
4.3續簽的養老服務合同內容應當由甲方、乙方或乙方監護人、丙方協商確定。
4.4如果乙方或乙方監護人未在合同期限屆滿前30日提出續簽合同，或者乙方或乙方監護人雖在合同期限屆滿前30日提出續簽合同申請，但各方未就合同續簽達成一致，乙方應於合同到期日搬離甲方，辦理離院手續並結清所有費用。
第八條陳述與保證
8.1甲方保證為依照法律、行政法規設立並依法登記的養老機構，具有提供本合同約定的養老服務的資格和能力。
8.2乙方或乙方監護人保證乙方不屬於患有精神病、甲類或乙類傳染性疾病等不符合入住養老機構疾病的老年人。
8.3乙方或乙方監護人、丙方保證向甲方提供乙方在本協議簽署前一個月內在甲方所在地二級甲等以上醫院進行體檢的《體檢報告》(體檢專案包括：精神健康狀況、傳染性疾病及養老機構要求的其他體檢專案等)(作為本合同附件)。
8.4乙方或乙方監護人、丙方保證向甲方提供的乙、丙方共同簽字的《健康狀況自我陳述書》(作為本協議附件)是真實的，沒有任何虛假或隱瞞。
第九條合同的變更和解除
9.1合同的變更
9.1.1根據乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務方案，並以書面形式通知乙方或乙方監護人及丙方，經甲、乙或乙方監護人、丙三方協商一致，簽署補充協議。
乙方或乙方監護人、丙方收到甲方變更服務方案的書面通知後日內既不確認又不提出異議，但乙方實際接受甲方提供的相應服務的，視為甲、乙或乙方監護人、丙三方就合同約定的服務專案的變更達成了一致，乙方或乙方監護人有義務按照新的服務專案支付相應的服務費用。
如果根據乙方健康狀況的變化，不調整服務專案將導致乙方的健康安全無法保障的，甲方提出變更的服務方案後，乙方或乙方監護人既不同意，也不接受實際服務，甲方和乙方或乙方監護人均有權解除本合同。
9.1.2當與甲方日常管理、服務直接相關的物價指數變動幅度超過10%時，甲方有權適當調整收費標準，並將價格調整的通知在調價前30日內以書面形式通知乙方或乙方監護人及丙方。
乙方或乙方監護人對價格調整有異議的，可在收到通知後15日內以書面形式提出解除合同;乙方或乙方監護人雖有異議但要求繼續按照原收費標準履行合同的，甲方有權提出解除合同。
乙方或乙方監護人收到通知後15日內不以書面形式提出異議，但拒絕根據調整後的價格支付相關費用的，甲方有權解除合同並按照原收費標準收取已提供服務的費用。
9.2合同的解除
9.2.1除本合同另有約定外，下列情況下，乙方或乙方監護人可以單方解除本合同，並無需承擔違約責任：
(1)甲方提供的服務不符合合同約定，經乙方或乙方監護人提出，日內不改正的;
(2)因甲方或甲方工作人員的嚴重過錯造成乙方人身或重大財產損害的;
(3)乙方因疾病或其他個人原因離院的，但乙方或乙方監護人不提出解除本合同而要求保留床位或房間的除外;
(4)乙方首次入住日內不適應居住環境或管理方式的;
(5)本合同履行過程中，乙方或乙方監護人提前30日書面通知甲方並結清服務費用的。
9.2.2除本合同另有約定外，下列情況下，甲方可以單方解除本合同，並無需承擔違約責任：
(1)付款人無故拖欠各項費用超過日，經甲方催告後日內仍不交納的，甲方有權解除合同，書面通知乙方搬出養老機構。乙方或乙方監護人在甲方發出書面解除合同通知後日內仍不搬出的，甲方有權提起訴訟，請求法院確認合同解除。付款人除應支付拖欠的服務費用、訴訟期間的養老服務費用以外，還應每逾期一天按逾期支付費用金額萬分之向甲方支付違約金。
(2)乙方嚴重違反甲方的規章制度，造成甲方難以履行對乙方的養老服務，或造成其他入住老人傷害或現實性傷害危險的。
(3)乙方或乙方監護人隱瞞重要乙方健康狀況、患有須隔離治療的傳染性疾病或者患有精神疾病等其他不適宜在機構內集中生活的。
(4)發生不可抗力致甲方不能履行合同的。
(5)甲方因喪失養老機構執業資格等原因暫停、終止服務的。甲方應當於暫停或者終止服務60日前向實施許可的民政部門提交老年人安置方案，經批准後方可解除養老機構服務合同。
(6)乙方連續請假外出超過天(不得少於30天)。
第十條特別約定
10.1突發疾病或出現事故等緊急情況的處理
10.1.1乙方在入住期間突發疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知乙方監護人、丙方，及時聯絡120等醫療急救機構;如需到醫療機構急救，甲方應派人陪送至醫療機構。甲方不能及時聯絡上乙方監護人、丙方的，應儘早與本合同附件確定的其他聯絡人取得聯絡，通報情況。
甲方具有醫療資質的，在乙方生命垂危等緊急情況下應盡到合理診療義務，費用由乙方或乙方監護人、丙方承擔。
10.1.2因乙方發生緊急情況產生的費用急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方或乙方監護人負擔。甲方因此墊付費用的，乙方或乙方監護人應及時清償。
10.2乙方去世的善後服務及相關費用
乙方在甲方服務期間去世的，甲方應及時與乙方監護人或丙方取得聯絡，乙方監護人或丙方負責善後處理並承擔相關費用。無法與乙方監護人或丙方取得聯絡的，應及時聯絡殯儀館，妥善儲存遺體，發生的費用由乙方監護人或丙方承擔。
10.3甲方與乙方監護人或丙方聯絡中斷
因乙方監護人或丙方提供的聯絡地址、方式不準確或不詳細或變更後未及時通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監護人或丙方及時聯絡，連續達一個月則視為聯絡中斷。甲方與乙方或乙方監護人協商後，可以重新確定聯絡人。
10.4非因甲方原因造成乙方人身、財產損害的，甲方不承擔責任。
10.5乙方具有完全民事行為能力，但拒絕接收甲方提供服務，造成其自身人身、財產損害的，由乙方自行承擔後果。
10.6本合同關於乙方、乙方監護人或丙方權利義務的約定，並不免除對乙方有法定贍養義務的其他人的法定責任。
10.7因不可抗力導致本合同無法繼續履行的，受到不可抗力影響的一方應在不可抗力情形發生後及時通知合同其他相關方，本合同可依法解除，合同各方不承擔解除合同的責任。乙方監護人或丙方應及時接回並妥善安置乙方。
甲方應提示乙方、乙方監護人或丙方重點注意上述特別約定內容，按照乙方、乙方監護人或丙方的要求，對上述特別約定內容進行說明，並請乙方、乙方監護人或丙方簽字確認：
以上特別約定內容，在甲方提示下，乙方、乙方監護人或丙方均已認真閱讀，充分知曉與瞭解。特此簽名確認：_______________。
第十一條違約責任
11.1因甲方及其工作人員的過錯，損害乙方人身或財產權利的，由甲方承擔賠償責任。
11.2甲方服務人員資質不合格、沒有按約定提供服務或者提供的服務不合格，甲方應承擔的違約責任為：_______________。由此造成乙方人身或財產損失的，甲方還應承擔賠償責任。
11.3甲方或其工作人員侵犯乙方、乙方監護人及丙方對甲方提供的養老服務的知情權的，乙方、乙方監護人和丙方有權要求甲方改正，造成損失的甲方應承擔賠償責任。
11.4本合同因項解除的，甲方應向乙方或乙方監護人支付違約金__________元。
11.5本合同因項解除的，乙方或乙方監護人應向甲方支付違約金__________元。
11.6因乙方原因造成甲方或第三人人身或財產損失的，乙方、乙方監護人應承擔賠償責任。
11.7因乙方原因造成其自身損害的，由乙方、乙方監護人自行承擔全部後果和責任。
第十二條糾紛的解決方式及管轄
與本合同有關的或者因本合同引發的糾紛應儘量協商解決，協商解決不成的，應向甲方住所地人民法院提起訴訟解決。
第十三條通知與送達
13.1在本合同首頁中所標明的甲方、乙方、乙方監護人和丙方的地址和聯絡方式為各方各自有效的通訊地址和聯絡方式。一方變更通訊地址和聯絡方式應及時通知其他各方。
13.2以下情形，視為送達，但受送達人有證據證明其因客觀原因未實際接收到通知的除外：
13.2.1以特快專遞形式傳送的，已經簽收的，以簽收日為送達日;未簽收的，同城自發送之日起2日視為檔案已經送達，異地5日視為送達，境外15日視為送達。
13.2.2手機簡訊傳送的，發出之時即視為送達。
13.2.3電子郵件自發出進入收件方郵箱伺服器視為送達。
13.2.4傳真傳送自發出對方傳真機接收視為送達。
13.3因受送達人通訊地址或其他相關資訊錯誤、不詳或發生變更未及時通知其他各方造成無法送達的，由受送達人自行承擔相關後果。
13.4乙方入住甲方期間，有關本合同的履行事宜甲方應以書面或資料電文形式通知乙方或乙方監護人、丙方，由乙方或乙方監護人、丙方確認簽收;乙方或乙方監護人、丙方拒籤的，書面通知在第三方見證下送至收件人地址的視為已通知或已送達，資料電文進入收件人接收系統的視為已通知或已送達。
第十四條當事人協商一致的其他內容
(約定內容可以另行附頁)
第十五條合同生效及附件
15.1本合同一式份，甲、乙或乙方監護人丙方各執一份，自各方簽字或蓋章之日生效。
15.2下列檔案為本合同附件：
(1)加蓋甲方公章的甲方合法註冊登記檔案影印件
(2)乙方、乙方監護人、丙方(個人)身份證及戶口本影印件，丙方(單位)加蓋公章的丙方合法註冊登記檔案影印件及聯絡人資訊
(3)二級甲等以上醫院出具的《體檢報告》(體檢時間在一個月以內)
(4)乙方、乙方監護人及丙方簽章的乙方《健康狀況自我陳述書》及《入住登記表》
(5)甲方出具的、經乙方、乙方監護人、丙方簽章認可的《老年人能力評估報告》
(6)房間、裝置物品表
(7)公共設施、裝置表
(8)甲方服務範圍表
(9)乙方、乙方監護人、丙方選擇的《護理等級與服務專案》
(10)甲方提供養老服務的各種服務專案的收費標準表
(11)經簽署的《養老機構入住須知》
(12)甲方制定並公示的規章制度：
(13)其它聯絡人表
(14)其他附件：_______________
15.3本合同附件系本合同組成部分，與合同具有同等法律效力。
甲方(公章)：_______________
法定代表人：_______________
日期：_____________________
乙方(簽字)：_______________
日期：_____________________
乙方監護人：_______________
日期：_____________________
丙方(簽字、蓋章)：_________
簽署日期：_______________
簽署地點：_______________
定點醫療機構服務合同書
甲 方：某某市農村合作醫療管理委員會辦公室
乙 方：
第一章 總 則
第一條 根據《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條規定，為了保證參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自願簽訂本合同。
第二條 甲方聘請乙方為某某市農村合作醫療定點醫療機構，並向參合物件公示，供其自主選擇。
第三條 雙方應認真遵守國家的有關規定及《某某市新型農村合作醫療實施辦法》(試行)及有關規定。
第四條 甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條 乙方所使用的合作醫療管理軟體，應與甲方的管理軟體相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。
第二章 醫療服務管理
第六條 乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，嚴格執行《某某省新型農村合作醫療服務規範》，按照醫療機構等級標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。
第七條 乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，檢視本人合作醫療證、身份證、住院治療出院時和門診治療需核(報)銷家庭賬戶餘額的必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現門診家庭賬戶、住院醫療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合物件住院醫療費用列入合作醫療報銷範圍的,甲方不予支付。
第八條 乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄範圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。
第九條 乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合物件就醫和諮詢;對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而將尚未治癒的強行辦理出院。
第十條 甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策諮詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。
第十一條 乙方應向參合人員公示常規醫療服務專案收費標準和常用藥品價格。
第十二條 《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條規定不屬合作醫療補償範圍所發生的醫療費用甲方不予支付。
第十三條 乙方應提高參合患者入院三日確診率，如一週內仍不能確診者，應及時向上級醫療機構轉診，同時向甲方報告。
第十四條 乙方應協助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行逐級轉診。
第十五條 乙方向參合患者提供超出合作醫療支付範圍的醫療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應徵得參合患者本人或其家屬同意(由患者或親屬簽字認可)。
第三章 診療專案管理
第十六條 合作醫療基金不予支付專案：
(一)醫療服務專案類：
1、院外會診費、病歷工本費等。
2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。
(二)非疾病治療專案：
1、各種美容、健美專案以及非功能性整容、矯形手術等。
2、各種減肥、增胖、增高專案。
3、各種預防、保健性的診療專案。
4、各種醫療諮詢、醫療鑑定。
(三)診療裝置及醫用材料類：
1、各種自用的保僵按摩、檢查和治療器械。
2、眼鏡、義肢、助聽器等康復性器具。
3、電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子鐳射治療儀等大型醫療裝置進行的檢查、治療等專案超出《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條條規定報銷比例以外的。
4、省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料及非傳染性病人的消毒費。
(四)治療專案類：
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、面板、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。
3、近視眼矯形術。
4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療專案。
(五)其他：
1、各種不育(孕)症、性功能障礙的診療專案和各種性傳播疾博
2、各種科研性、臨床驗證性的診療專案。
第十七條 合作醫療基金不予支付的生活服務專案和服務設施費用：
(一) 就(轉)診交通費、急救車費;
(二) 空調費、電視費、電話費、水電費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費、列印費;
(三) 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費;
(四) 膳食費;
(五) 文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
第十八條 住院病人不遵守醫囑拒不出院，自醫院開出出院通知單後發生的一切費用;掛名住院或不符合住院標淮的醫療費用，甲方不予支付。
第十九條 治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費;處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。
第二十條 未經物價和衛生主管部門批准的醫療機構自定專案、新開展的檢查、治療專案、自制製劑，擅自提高收費標準所發生的一切費用;違反物價政策，超出規定零售價格收取的費用;其他藥品，超出規定加成率收取的費用，甲方不予支付。
第四章 藥品管理
第二十一條 甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，並向乙方做好宣傳及諮詢工作。乙方應嚴格按照《某某市新型農村合作醫療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫療基本用藥費必須佔95%以上(二級醫院90%以上)。
第二十二條 乙方提供的藥品應占《某某市新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的95%以上，有符合基本醫療劑量規定的小包裝。
第二十三條 乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。
第五章 費用給付
第二十四條 乙方應在每月的月底將參合人員的結算材料、費用清單、相關資料等核對準確後報甲方。甲方根據乙方所報資料在10日內稽核完畢，並將稽核扣減情況交付乙方核對，準確無誤後雙方簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結算一次費用。年終結算結轉材料必須在12月底報送甲方。
第二十五條 醫療費結算
一、結算辦法
(一) 門診醫療費結算辦法
門診醫療費由甲方按乙方實際補償給參合農民的門診費用每月核拔一次。
(二) 住院醫療費結算辦法
甲方向乙方支付住院醫療費用按乙方對參合住院病人實際補償額每月結算一次。
如果合作醫療住院基金出現透支，根據各定點醫療機構收治參合患者所發生的住院醫療費用總額按比例分攤
二、結算依據
(一) 《某某市新型農村合作醫療實施辦法〈試行〉》和本合同中規定不予支付專案。
(二) 《某某市新型農村合作醫療基本用藥目錄》。
(三) 縣合管辦關於印發合作醫療定點醫療機構《合作醫療服務專案結算標準(暫行)》、《合作醫療手術專案結算標準(暫行)》的通知。
(四) 定點服務醫院各種結算費用詳細清單、處方、檢驗檢查報告單、正規住院發票等有效憑據。
第六章 懲 處
第二十六條 甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發生金額的兩倍罰款：
(一) 虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫療基金的;
(二) 治療和使用藥品與本病情無關發生的費用計入合作醫療基金報銷範圍的;
(三) 利用職權開搭車藥、回扣藥品的;
(四) 其他違反合作醫療有關規定發生的費用計入合作醫療基金報銷範圍的。
第二十七條 乙方有下列情況之一發生的醫療費用，甲方不予支付，並視情節輕重給予一定數額的罰款。
一、違反合作醫療用藥規定的或住院病歷不按規定詳細記錄病情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。
二、截留病人不及時轉診延誤病情的。
三、不執行診療規範，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。
第二十八條 乙方發生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計達三次，甲方將暫停其合作醫療定點服務醫療機構資格。
第七章 爭議處理
第二十九條 本合同執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政複議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級衛生行政部門申請行政複議或向人民法院提請行政訴訟。
第八章 附 則
第三十條 本合同有效期自20__年1月1日至20__ 年12月31 日止。
第三十一條 合同執行期間，國家法律、法規及《某某市新型農村合作醫療實施辦法》等有調整的甲乙雙方按照新規定修改本合同，如無法達成協議，雙方可停止協議。合同執行期間，乙方的註冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第三十二條 合同期滿前1個月，甲乙雙方可以續簽本合同，續簽合同前甲方應對乙方進行年度考核。年度考核不合格者，不再續簽新合同。
第三十三條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方： ___________
乙方： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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