甲方(使用者)姓名：
乙方：
一、甲方的權利、義務
l、甲方要求乙方提供居家養老服務，自 年 月 日開始，每週工作 天，每天工作 小時，自 點至 點。服務內容為： 。
2、合同簽訂時，明確付款方式：甲方需向乙方出示《千佛山辦事處“康乃馨”行動居家養老優惠卡》編號 ，或甲方向乙方交納月服務費 元。
3、甲方待服務員每次工作結束後應在服務員工作手冊及《千佛山辦事處“康乃馨”行動居家養老優惠卡》上簽字，並於每月20日如實填寫《服務員考勤·反饋表》，同優惠卡一併由服務員交回乙方，作為工資發放的依據。
4、甲方有權監督乙方服務員履行合同規定，要求服務員完成服務專案。對服務員的工作情況可以通過電話或書面意見反饋給乙方。若不滿意乙方服務員的工作，必須提前通知乙方主管，適時調整服務人員。
5、甲方要尊重乙方服務員人格，平等待人。甲方必須嚴格履行服務合同，不得擅自改變服務時間或內容。
6、甲方有義務為乙方服務員提供安全保障，保證乙方服務員人身安全。若發生意外傷殘事故，屬甲方責任則由甲方負責，屬乙方服務員責任則由乙方服務員負責。
二、乙方的權利、義務
1、乙方在為甲方服務期間服務人員必須守時守信、忠誠本分、積極主動、履行職責，不遲到、必須在協議約定範圍內保質保量完成工作。
2、乙方對甲方使用《千佛山辦事處“康乃馨”行動居家養老優惠卡》提供服務保證服務質量。每次服務結束時乙方服務人員按要求籤字，並於每月20日將簽字、考勤、優惠卡一併收回交付乙方總部。
3、乙方服務員不得擅自向甲方索要交通費，不得接受甲方饋贈的物品。
4、乙方服務人員因自身原因造成甲方財產損失或意外傷殘，責任由乙方服務員負責。
5、乙方有權對服務員的工作進行檢查、監督，並負責協調處理服務中產生的糾紛。
本合同一式兩份。甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
甲方：( 使用者 )姓名 身份證號
乙方：(服務員)姓名 身份證號
丙方： 社群
一、甲方的權利和義務
1、甲方要求乙方提供_______服務，自_____年__月__日開始，每週工作____天，每天工作____小時。
2、甲方在乙方每天服務結束時，應如實填寫《服務情況回單》中的有關內容。
3、甲方若不滿意乙方工作，必須提前通知丙方與乙方，待丙方處理後才能與乙方解除合同。
4、甲方有權監督服務員履行合同規定，要求乙方完成服務專案。對服務員的服務情況可通過電話或書面意見反饋給丙方。
5、甲方要尊重乙方的人格，平等待人。
6、用工期間，存在安全隱患的工作，在確保安全的前提下方可工作。若發生意外傷殘事故，屬甲方責任由甲方負責，屬乙方責任由乙方負責。
二、乙方的權利和義務
1、乙方在為甲方服務期間必須守時守信、忠誠本分、積極主動、履行職責。不遲到、不早退，努力完成服務專案。
2、乙方必須實事求是地向甲方、丙方提供個人的詳細資料。
3、乙方在每天服務結束時，應如實填寫《服務情況回單》中的有關內容，並半月一次交社群服務站，期間負責妥善保管該“回單”。
4、乙方若因事、因病不能繼續進家服務(特殊情況酌情處理)，必須提前一週分別通知甲方和丙方，待安排好工作後方可解除合同。
5、服務期間，若因本人不能認真履行職責，不能遵紀守法，
6、乙方不得擅自向甲方索要交通費，不得接受甲方饋贈的物品。
7、服務中，乙方因自身原因造成甲方財產損失或意外傷殘，責任自負。
8、存在安全隱患的工作，在確保安全的前提下方可工作，否則有權拒絕工作。
9、若請病事假或逢節假日休息，乙方應補齊工作天數後方可領取工資。
三、丙方的權益和義務
1、丙方有權按協議對甲方、乙方進行監督管理並負責協調雙方糾紛。
2、丙方有義務為甲方推薦、調換服務員，為乙方調換使用者。
四、本合同一式三份
甲、乙、丙三方各執一份，自簽訂之日起生效。
五、解除合同
1、甲方、乙方在合同期間若出現法律禁止的行為，由此造成的後果責任自負，丙方則有權解除合同。
2、在合同履行期間，如發生登記表備註中出現的問題，丙方有權解除合同。
甲方簽名： 乙方簽名：
家庭住址： 家庭住址：
聯絡電話： 聯絡電話:
丙 方： (蓋章)
聯絡電話：
年 月 日
甲方(僱主)： 身份證號： 電話：
乙方(家政員)： 身份證號： 電話：
丙方(居間方)：
甲乙丙三方是平等民事主體，三方是平等民事關係。三方本著自願的原則，協商簽訂本合同，以確保甲乙丙三方的合法權益不受侵犯。
第一條 服務內容：
甲方同意僱用乙方為其提供 □全日制 □住家制服務。乙方也願意為甲方提供此項服務。
第二條 服務時間：_____ 年 ____月 _____日至 _____ 年 ____月 _____日。
乙方服務時間為：□住家 □白班 _____到_____ (時間) 。
第三條 服務地點： _____________________________________________________。
第四條 服務費：乙方服務費為_________元/月(大寫________________元整)，合計日薪
第五條 甲方權利和義務
1. 若對乙方服務不滿意，甲方有權要求丙方調換人員或中止合同。若終止合同，則扣除乙方實際工資後的剩餘服務費將退還甲方。
2. 甲方有權拒絕乙方在其住宅從事與約定服務無關的活動。 應向乙方明確服務要求、生活習慣，合理安排日常家庭事務，必要時予以示範;提前告知乙方重要家庭成員資訊，如疾病、生活習慣等。
3. 對乙方在服務期間和服務場所的安全負責，不得指使其從事危險工作;如遇乙方突發急病或其他傷害時，甲方應採取必要的救治措施;乙方離開服務地點外出，未按時返回或發生意外，甲方應在24小時內通知丙方。
4. 家用電器使用方法各異，甲方應提前告知乙方家中的煤氣、水、電及家用電器的使用方法和注意事項，因甲方未履行告知義務，造成甲方財產損失或人身傷害的，由甲方自行承擔賠償責任。安全妥善保管家中的現金和貴重物品，以免發生糾紛。
5.甲方應尊重乙方的人格和勞動，應向乙方提供與其一般家庭成員基本相同的伙食，甲方為其提供適當和安全的居住場所不得安排與異性成年人同室居住。
6. 甲方不得以任何理由對乙方實施搜身、扣押錢物、毆打謾罵、威逼等行為。
7. 乙方下戶離崗時，甲乙雙方均應認真檢查各自有無財物丟失或人身損害。乙方離崗後，合同各方不再為他方損失承擔責任。
第六條 乙方的權利和義務
1. 按照培訓或使用者的要求操作，認真做好本職工作。服從甲方的管理和指導，尊重甲方的生活習俗，善待服務物件，愛護甲方財物。
2. 請假外出應徵得甲方同意，禁止擅自離崗。如確需提前終止合同，應提前到丙方處辦理手續，經丙方同意方可中止提供服務。
3. 有權拒絕從事與合同內容不符的工作，有權拒絕為其他第三方服務，有權拒絕在非約定地址服務;有權與有侵權行為的甲方、丙方解除合同。
4. 不得在甲方住處從事與合同約定服務無關的活動;不得有任何主觀惡意損害甲方合法權益的行為;因乙方原因而造成甲方人身或其他權益受侵害的，乙方要承擔相應的法律責任和經濟賠償。
第七條 丙方的權利和義務
1. 驗證甲乙雙方身份資訊;為甲方委派身份經過驗證、體檢合格並達到相應技能的員工，認真兌現各項服務。
2. 為乙方建立服務檔案，記錄乙方的工作經歷;指導督促乙方執行合同的各項約定;對乙方進行一定的思想教育、技能培訓。
3. 因乙方原因(如生病、事假等)或甲方原因(如服務日期變更)造成乙方不能履約時，有權為甲方調換同等級別的人員。
4. 有權向甲方瞭解乙方的工作情況，有權對乙方的錯誤行為進行批評指正。有權調查並協助解決甲、乙雙方產生的糾紛。
第八條 終止合同
在合同期內，乙方有下列情況之一時，甲方有權立即終止合同，並按工作天折算費用給乙方：
1. 違反國家法律、法規
2. 不服從甲方合理工作安排的;
3. 未經甲方同意，乙方擅自離崗;
4. 被證明有偷盜行為的;
5. 不能勝任相應工作的;
6. 身體有病，不能繼續從事工作的。
第九條
甲乙雙方在執行合同中產生爭議，應協商解決，協商無效，可到公司進行調解;調解無效，則向當地人民法院起訴。
本合同未盡事宜，可另行協商並簽訂補充協議，與本合同具有同等法律效力。 本合同自三方簽字或蓋章之日起生效。本合同一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
上海市養老服務合同書
甲方(養老機構)：
乙方(入住老年人)：
丙方(擔 保 人)：
根據《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國老年人權益保障法》《上海市老年人權益保障條例》《上海市養老機構條例》及有關法律、法規的規定，甲方、乙方、丙方本著平等、自願、誠實守信的原則，經協商一致，簽訂本合同。
第一條 服務內容
甲方根據本市老年照護等級評估等相關標準，確定乙方照護等級。甲方為乙方提供相應服務，見《首次服務專案確認表》(附件1)。
第二條 服務期限
本合同服務期限為 年，自 年 月 日起至 年
月 日止。其中，試住期為 日，自 年 月 日起至 年 月 日止(原則上不超過30日)。
第三條 費用
1.乙方向甲方支付費用 元/月，其中：
(1)服務費用： 元/月，包括床位費： 元/月，護理費： 元/月;
(2)膳食費： 元/月;
(3)其它費用： 費， 元/月。
2.費用按第 種支付方式支付：
(1)按月支付(每月 日前支付當月費用);
(2)其它： 。
3.試住期按以上標準，根據實際入住天數結算費用。
第四條 入住保證金
1.自本合同簽訂之日起 日內，乙方向甲方支付入住保證金，金額為 元(原則上不超過月費用的四倍)。本合同終止後，甲方根據實際使用情況向乙方無息返還入住保證金。
2.入住保證金的用途為補足月費用、醫療費、違約金、賠償金及其它經乙方同意的甲方為乙方墊付的費用。
3.乙方未按規定期限支付本合同第三條約定的費用超過 日的，經甲方書面催告仍不支付的，甲方有權將入住保證金的部分或全部直接抵付相應費用。入住保證金抵付後，乙方應在收到甲方付款通知後 日內，補足入住保證金。
第五條 合同的變更
1.甲方在乙方入住期間對其身體狀況進行持續評估。根據評估結果，需要調整乙方相應的照護等級、服務內容和服務費用的，經乙方確認，變更合同的有關內容，見《變更事項確認表》(1—3)(附件3)。
2.乙方對評估結果有異議的，可自行向有資質的第三方機構申請複評，根據複評結果，仍需要調整乙方相應的照護等級、服務內容和服務費用的，經乙方確認，變更合同的有關內容，見《變更事項確認表》(1—3)(附件3)。
第六條 甲方權利義務
1.乙方出現機能進行性衰退、認知能力下降、精神異常導致行為不能自主，危及自身或他人安全的，經丙方同意(緊急情況除外)，甲方有權採取必要的安全保護措施。
2.甲方向乙方提供符合有關國家、行業、地方標準和規範要求以及本合同約定的服務。
3.甲方的收費標準和調整應遵守本市養老機構服務收費管理的相關規定。
4.甲方定期組織所在地的醫療衛生機構為乙方開展體檢，建立包含乙方的入住登記表、體檢報告、日常費用開支情況等資訊在內的個人檔案資料。
5.乙方需外出就醫的，甲方應及時告知丙方並由丙方攜乙方就診。緊急情況下，甲方可送急診處置，由此產生的醫療費等相關費用由乙方承擔。
6.自乙方委託甲方管理其外出就診所配藥品並辦理藥品移交手續之日起，甲方應按衛生行政部門的規定及相關醫囑，提供相應的服務與管理。
第七條 乙方權利義務
1.乙方有權查閱、影印甲方為其建立的個人檔案資料，對自身的健康狀況、費用支出等享有知情權。
2.乙方享有人身、財產安全依法受保護的權利，乙方人格尊嚴應當受到尊重。
3.乙方有優先續約權，可以在合同期滿30日前提出續約。
4.乙方應當向甲方如實告知健康狀況、用藥情況及過往病史，並填寫《首次入住健康狀況說明》(附件2)。
5.乙方應當配合甲方的正常服務和管理，遵守甲方制定的規章制度。
6.乙方應當按照本合同約定的費用、支付時間和支付方式向甲方支付費用。
第八條 丙方權利義務
1.丙方有權探視乙方，有權對甲方的照護工作提出意見建議，但不得影響甲方的正常服務和管理。
2.乙方不能履行告知義務的，丙方應當向甲方如實告知乙方的健康狀況、用藥情況以及過往病史，並填寫《首次入住健康狀況說明》(附件2)。
3.乙方支付本合同約定的費用，丙方承擔連帶責任。
4.乙方違反本合同約定或甲方制定的規章制度，造成甲方損失或第三人人身、財產損害的，乙方向甲方或第三人承擔賠償責任，丙方承擔連帶責任。
5.乙方需外出就醫的，丙方應當及時攜乙方到醫院就診，並向甲方如實告知乙方的就醫情況。
6.對甲方反映的乙方事宜，丙方應當配合甲方共同處理。
第九條 合同的解除
1.有下列情形之一的，甲方可以書面通知乙方、丙方解除本合同：
(1)乙方逾期未補足入住保證金 日以上，經甲方書面催告，仍不補足的;
(2)乙方出現精神障礙或患有必須隔離治療的傳染病，危及自身或他人人身、財產安全的;
(3)乙方連續請假外出超過 日(30日以上);
(4)乙方違反本合同第七條第4款、第5款或者丙方違反本合同第八條第2款之一的;
(5)當事人不能就本合同第五條第2款或者當事人不能就本合同第六條第1款達成一致的;
(6)乙方無法適應集體生活或出現其它乙方不適宜繼續入住的情況。
2.有下列情形之一的，乙方、丙方可以書面通知甲方解除本合同：
(1)甲方未按合同約定提供相應服務的;
(2)當事人不能就本合同第五條第2款或當事人不能就本合同第六條第1款達成一致的;
(3)乙方提前辦理出院或死亡的;
(4)乙方對甲方的服務不滿意或出現其它乙方認為不適宜繼續入住的情況。
第十條 違約責任
1.甲方未按合同約定提供相應服務，給乙方造成損失的，甲方應當予以賠償。
2.乙方逾期支付入住保證金的，每逾期一日應按逾期未付金額的 ‰向甲方支付違約金。
3.乙方或丙方未將乙方健康狀況、用藥情況及過往病史如實告知甲方，造成甲方在提供服務過程中護理失當的，由乙方或丙方承擔相應的後果。
4.乙方需外出就醫的，丙方拒絕及時攜乙方到醫院就診而造成的後果，由丙方承擔。
5.其他違約責任： 。
第十一條 其他約定
1.外出約定： 。
2.委託發放外配藥品約定： 。
3.緊急聯絡人約定： 。
4.其它約定： 。
第十二條 爭議解決方式
本合同在履行過程中發生爭議，當事人可以協商解決。協商不成的，當事人可以選擇下列方式：
□ 1.向 仲裁委員會申請仲裁。
□ 2.向人民法院提起訴訟。
第十三條 附則
1.本合同未盡事宜，可以另行協商簽訂補充協議。本合同補充協議與本合同具有同等法律效力。
2.本合同附件是本合同的組成部分，與合同正文具有同等法律效力。
3.本合同自甲方、乙方、丙方簽字或蓋章之日起生效。本合同一式三份，甲方、乙方、丙方各執一份。
本合同附件：1.《首次服務專案確認表》
2.《首次入住健康狀況說明》
3.《變更事項確認表》(1—3)
甲方(養老機構)：
名 稱：
統一社會信用程式碼：
住所(址)： 郵編：
法定代表人： 聯絡電話：
簽字/蓋章：
乙方(入住老年人)：
姓名： 性別： 出生年月：
身份證號：
住所(址)：
戶籍所在地： 郵編：
簽字/蓋章：
丙方(擔保人)：
姓名： 性別： 出生年月：
與乙方關係： 聯絡電話：
身份證號：
住所(址)：
戶籍所在地： 郵編：
簽字/蓋章：
簽約日期： 年 月 日
甲方(服務機構)：
乙方(服務物件)：
丙方(擔 保 人)：
根據其他有關法律、法規的規定，甲、乙、丙三方本著平等、自願、誠實守信的原則，經協商一致，簽訂本合同。
第一條 服務內容與要求
1.根據老年照護等級評估要求確定的乙方照護等級，甲方為乙方提供約定服務，見《首次服務專案確認表》(附件1)。
2.服務要求：各方同意養老服務標準按照以下第 執行。
(1)《上海市養老機構設施與服務要求》。
(2)其它： 。
第二條 服務期限
1.服務期限自 年 月 日至 年 月 日。
第三條 服務費用
1.乙方支付甲方服務費用：人民幣 元/ 。
其中床位(託管)費：人民幣 元/ 。
護理費：人民幣 元/ 。
2.其它： 。
第四條 支付方式
1.服務費用支付方式選擇以下第 項執行。
(1)按月支付(每月 日前支付當月費用)。
(2)其它 。
2.結算方式選擇以下第 項執行。
(1)現金結算 (2)支票轉賬
第五條 保證金
1.乙方支付甲方入院保證金：人民幣 元，合同簽訂之日起 日內支付。本合同終止時根據實際使用情況結清。
第六條 甲方權利義務
1.取得上海市養老機構執業證書和法人資格證書。
2.在乙方入住期間對其身體狀況進行持續評估，如需變更照護等級的，應經乙方或丙方同意，並調整相應的服務內容和服務費用，見《變更事項確認表》(1-3)(附件3)。
3.按約定對乙方進行照護，如有下列情形之一的，甲方應做出相應處置：
(1)乙方需要外出就醫的，甲方應及時告知丙方，並由丙方攜乙方就診。緊急情況下，可送急診處置，由此產生的費用由乙方承擔。
(2)乙方外出就診後所配藥品，甲方按衛生行政部門的相關規定及醫囑執行。如乙方為中度、重度照護者，甲方還應提供外配藥品管理服務，並辦理相關藥物交接手續。
(3)乙方出現下列情況之一的，甲方應告知丙方攜乙方外出就醫。在徵得丙方同意後，甲方可採取必要的安全保護措施。否則，甲方可按本合同第十條執行。
a)乙方因機能進行性衰退，坐、立困難，危及自身或他人安全的;
b)乙方因認知能力下降，行為不能自主，危及自身或他人安全的;
c)乙方因疾病或其他原因出現精神異常，危及自身或他人安全的。
第七條 乙方權利義務
1.如實告知健康狀況和藥品使用情況，並填寫《首次入住健康狀況介紹》(附件2)。
2.配合甲方做好持續評估，確認照護等級。
3.入住期間配合甲方管理，並遵守下列規定：
(1)貴重物品不宜帶入院內，如有帶入自行保管。
(2)未經甲方許可，不得使用自帶家用電器。
(3)吸菸者應在指定地點吸菸。
(4)照護等級評估為中度、重度的，外出就醫所配藥品應委託甲方管理，並與甲方明確約定(約定內容見本合同第十二條)。
(5)出院時，應及時清理物品，結清相關費用。
第八條 丙方權利義務
1.有權瞭解乙方的生活情況，並可對甲方的照護工作提出意見和建議。
2.當乙方無法履行告知義務時，應向甲方如實告知乙方的健康狀況和用藥情況，並填寫《首次入住健康狀況介紹》(附件2)。
3.對乙方入住期間的費用及造成的經濟損失等承擔連帶保證責任。
4.在乙方入住期間配合甲方管理：
(1)對甲方反映的有關乙方事宜，應配合甲方共同處理。
(2)乙方需外出就醫的，應及時攜乙方到醫院就診，根據醫囑執行，並向甲方如實告知乙方的就醫情況。
(3)聯絡方式如有變動，應及時以書面方式告知甲方。
(4)當乙方不能自行處理時，辦理乙方相應的費用結算，物品清理等事宜。
第九條 保險
1.甲、乙、丙三方可協商一致辦理相關保險事宜。
2.甲方 (應填同意或不同意，打√無效)投保“養老機構責任險”。
3.乙方 (應填同意或不同意，打√無效)投保“入住老人意外險”。
第十條 合同的解除
1.有下列情形之一的，甲方可書面通知乙方或丙方解除本合同：
(1)乙方出現精神障礙，已經危及自身或他人人身、財產安全的。
(2)乙方患有必須隔離治療的傳染病。
(3)逾期 月未支付費用(不得少於2個月)。
(4)乙方連續請假外出超過 天(不得少於30天)。
2.有下列情形之一的，乙方可書面通知甲方解除本合同：
(1)甲方喪失養老機構執業資格的。
(2)不符合消防安全、衛生防疫、食藥監等相關行政主管部門的規定要求，受到行政處罰的。
(3)因甲方原因造成乙方人身傷害的。
第十一條 違約責任
1.甲方未按合同約定提供服務，給乙方造成損失的，應予以賠償。
2.乙方逾期支付服務費用的，每逾期一天應按逾期支付部分費用的 %向甲方支付違約金。
3.其他違約責任：
。
第十二條 其他約定
1.外出約定： 。
2.委託發放外配藥品約定： 。
3.其它約定： 。
第十三條 爭議解決方式
合同各方發生爭議的，可協商解決，或向有關部門申請調解;也可提請上海仲裁委員會仲裁(不願意仲裁而選擇向法院提起訴訟的，請雙方在簽署合同時將此仲裁條款劃去)。
第十四條 附則
1.本合同未盡事宜，可另行協商簽訂補充協議。
2.本合同附件是本合同的組成部分，具有同等法律效力。
3.本合同自各方簽字或蓋章之日起生效。本合同一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。
本合同附件：1.《首次服務專案確認表》
2.《首次入住健康狀況介紹 》
3.《變更事項確認表》(1-3)
甲方(服務機構)：
名 稱
住所(址) 郵編
法定代表人 聯絡電話
簽字/蓋章
乙方(服務物件)：
姓 名 性 別 出生年月
身份證號
住所(址)
戶籍所在地 郵編
簽字/蓋章
丙方(擔保人)：
姓 名 性 別 出生年月
身份證號
住所地
戶籍所在地 郵編
與乙方關係 聯絡電話
簽字/蓋章
簽約日期 年 月 日
附件1
首次服務專案確認表
姓 名 性別 出生年月
入住區域 床號 照護等級 評估日期
服務專案服務內容合計
進食A餵食 □ B飲水 □ C食物切碎或攪拌 □提供 項服務
修飾
洗浴A漱口 □ B刷牙 □ C洗臉 □ D洗手 □提供 項服務
E義齒清潔 □ F口腔護理 □ G梳頭 □ H洗腳□
I清洗會 □ J剃鬚 □ K修剪指(趾)甲 □
L洗頭 □ M理髮 □ N洗浴 □
穿(脫)衣A部分幫助穿脫 □ B完全幫助穿脫 □
C部分幫助更換 □ D完全幫助更換 □提供 項服務
如廁
排洩A提醒如廁 □ B扶助如廁 □提供 項服務
C協助使用便器 □ D更換尿布 □ E清潔面板 □
移動A協助站立 □ B協助行走 □ C協助上下樓 □提供 項服務
D協助使用助步器 □ E協助使用輪椅 □
壓瘡護理A定時翻身 □ B清潔面板 □提供 項服務
物品整理A部分幫助整理床單位 □ B完全幫助整理床單位 □提供 項服務
C部分幫助整理衣物 □ D完全幫助整理衣物 □
用藥A保管藥品 □ B發放藥品 □ C幫助服藥 □提供 項服務
膳食A一日三餐 □ B特殊飲食 □ C送餐 □提供 項服務
洗滌A衣物洗滌 □ B被褥洗滌 □ C尿布洗滌 □提供 項服務
其它A物品清潔、消毒 □ B預防保健 □ C社交娛樂 □提供 項服務
約定服務
甲方代表簽字 甲方蓋章 乙/丙方簽字
年 月 日 年 月 日
注：1.根據入住老年人的照護等級確定相應服務內容。
2.“服務內容”一欄在確認內容後的“□”內打勾。
3.“合計”一欄在“提供 項服務”內填寫字母。
附件2
首次入住健康狀況介紹
乙方姓名 性別 出生年月
入住部門 床號 照護等級 評估日期
丙方姓名 與老人關係
既往疾病介紹
□慢性支氣管炎 □肺氣腫 □肺源性心臟病 □支氣管哮喘、擴張 □氣胸
□慢性心衰 □心律失常 □高血壓 □冠心病 □心臟瓣膜病
□心肌病 □脈管炎 □肺結核 □消化道出血 □胃潰瘍
□結腸炎 □膽囊炎 □膽結石 □肝炎 □肝硬化
□腎功能不全 □腎炎 □泌尿繫結石 □前列腺炎
□甲狀腺病(甲亢、甲減、甲狀腺炎、結節) □糖尿病 □骨質疏鬆
□痛風 □關節炎 □紅斑狼瘡 □貧血
□腦出血 □腦梗塞 □帕金森氏綜合症 □重症肌無力 □癲癇
□美尼爾氏綜合徵 □老年性痴呆 □抑鬱症 □焦慮症
□腫瘤 □白內障 □青光眼 □面板病
其它疾病
現有疾病介紹
□慢性支氣管炎 □肺氣腫 □肺源性心臟病 □支氣管哮喘、擴張 □氣胸
□慢性心衰 □心律失常 □高血壓 □冠心病
□心臟瓣膜病 □心肌病 □脈管炎
□消化道出血 □胃潰瘍 □結腸炎 □膽囊炎 □膽結石 □肝硬化
□腎功能不全 □腎炎 □泌尿繫結石 □前列腺炎
□甲狀腺病(甲亢、甲減、甲狀腺炎、結節) □糖尿病 □骨質疏鬆
□痛風 □關節炎 □紅斑狼瘡 □貧血
□腦出血 □腦梗塞 □帕金森氏綜合症 □重症肌無力 □癲癇
□美尼爾氏綜合徵 □老年性痴呆 □抑鬱症 □焦慮症
□腫瘤 □白內障 □青光眼 □面板病
其它疾病
現服藥情況
注：1.乙方申請入住甲方時，由乙方或丙方填寫，介紹乙方所患疾病情況。
2.在“□”內用“√”表示確認患有的疾病。
附件3 變更事項確認表(1-3)
變更事項確認表(1)
姓 名 性別 出生年月
入住區域 床號 照護等級(首次) 評估日期
變更事項變更後的狀況變更後簽章
照護
等級第一次變更
照護等級 甲方代表簽章：
乙/丙方簽章:
年 月 日
第二次變更
照護等級
甲方代表簽章：
乙/丙方簽章:
年 月 日
付費
標準第一次變更
床位(託管)費：人民幣 元/月
護理費：人民幣 元/月甲方代表簽章：
乙/丙方簽章:
年 月 日
第二次變更
床位(託管)費：人民幣 元/月
護理費：人民幣 元/月甲方代表簽章：
乙/丙方簽章:
年 月 日
變更事項確認表(2)
姓 名 性別 出生年月
入住區域 床號 照護等級(首次) 評估日期
變更事項變更後的狀況變更後簽章
照護
內容第一次變更
增加服務內容
減少服務內容
甲方代表簽章：
乙/丙方簽章:
年 月 日
第二次變更
增加服務內容
減少服務內容
甲方代表簽章：
乙/丙方簽章:
年 月 日
變更事項確認表(3)
姓 名 性別 出生年月
入住區域 床號 照護等級(首次) 評估日期
變更事項變更後的狀況變更後簽章
外出
約定第一次變更：
1.乙方
(應填寫能或不能)自主決定外出。
2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行承擔。
注：外出時請帶好個人資訊卡。
甲方代表簽章：
乙/丙方簽章:
年 月 日
第二次變更：
1.乙方
(應填寫能或不能)自主決定外出。
2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行承擔。
注：外出時請帶好個人資訊卡。
甲方代表簽章：
乙/丙方簽章:
年 月 日
委託
發放
外配
藥品
約定第一次變更
1.乙方外出就醫所配藥品
(應填寫委託或不委託)甲方按醫囑發放。
2.甲方 (應填寫接受或不接受)乙/丙方委託：外出就醫所配藥品按醫囑發放。
甲方代表簽章：
乙/丙方簽章:
年 月 日
第二次變更
1.乙方外出就醫所配藥品
(應填寫委託或不委託)甲方按醫囑發放。
2.甲方 (應填寫接受或不接受)乙/丙方委託：外出就醫所配藥品按醫囑發放。
甲方代表簽章：
乙/丙方簽章:
年 月 日
甲方(養老服務機構)： __________________
法定代表人： __________________
地址：__________________
電話：__________________
郵編：__________________
乙方(入住老人)姓名： __________________
性別： __________________
出生年月： __________________
身份證號： __________________
家庭住址：__________________
丙方(付款義務人，包括但不僅限於乙方法定贍養義務人、監護人、其他親屬、原工作單位或其他自願負擔乙方入住費用的單位或個人)
丙方為個人的，填寫：
姓名： __________________ 性別： __________________ 身份證號： __________________
與乙方關係：__________________
住址： __________________
工作單位： __________________
辦公地址： __________________ 郵政編碼： __________________
通訊地址： __________________ 郵政編碼：__________________
辦公電話：__________________ 家庭電話： __________________
手機號： __________________
丙方為單位的，填寫：
單位名稱： __________________
法定代表人(或負責人)： __________________
通訊地址： __________________ 郵政編碼： __________________
聯絡人： __________________ 手機號：__________________
辦公電話： __________________
為營造溫馨、舒適、安全的生活環境，滿足老年人“老有所養、老有所樂”的需要，切實保障老年人的合法權益，明確各自的權利義務，依據《中華人民共和國老年人權益保障法》、《北京市老年人權益保障條例》等法律規定、行業及地方規範，本著誠實信用的原則，經過友好協商，就養老服務事宜，自願達成以下協議條款，供各方遵照履行：
第一條：甲方接收乙方入住的條件及程式
1、接收條件：乙方無精神病、無傳染性疾病。
2、入住程式：
(1)乙方向甲方提供乙方及丙方共同簽字的《健康狀況陳述書》作為本合同附件。該陳述書應包括乙方既往病史情況、目前是否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內容，作為本合同附件3。
(2)乙方應向甲方提供乙方在本合同簽署前一個月內在本市二級甲等以上醫院進行體檢的《體檢報告》。(體檢專案包括：
精神健康狀況、傳染性疾病、 __________________ 等)。
該體檢報告作為本合同附件4，由甲方作為乙方入院的健康檔案進行保管。
(3)自理能力測評
甲方根據乙方提供的《健康狀況陳述書》、《體檢報告》及對乙方的身體狀況進行綜合測評，確定乙方為 __________________ (在以下三種情況中選擇一種)：
①生活自理的老人 ②生活半自理的老人 ③生活完全不能自理的老人。
乙方、丙方對甲方所作的自理能力測評結果表示認可。
(4)符合上述情況的，乙方填寫《入住登記表》(作為本合同附件5)。
第二條服務地點及服務設施
1、甲方提供養老服務的地點為：北京市 (明確到養老院的具體門牌號)。
2、乙方選擇的房間型別為 (在以下幾種情況中選擇一種)：
① 單間②雙人間③三人間④多人間(四人以上，含四人)
3、乙方選擇的具體房間為：__________________ 。
乙方基於正當理由要求調整房間的，不涉及房間型別變化的，甲方在條件許可的範圍內應儘量滿足。涉及房間類別變化，由此增加費用負擔的，還應由乙方、丙方書面確認是否調整。
4、甲方提供的服務設施包括房間內設施及公共設施，具體明細作為本合同附件6、7。
第三條服務專案及質量標準
1、甲方按照民政部和北京市的規範要求，可以提供個人生活照料、膳食、心理/精神支援、安全保護、環境衛生等服務。具體服務範圍作為本合同附件8。
2、根據乙方實際情況，三方同意乙方選擇的服務專案作為本合同附件9。
3、乙方如選擇其他服務專案，或因乙方的情況發生變化需要變更服務專案，由三方另行協商並簽署補充合同確定。
4、甲方向乙方提供服務的質量標準應符合國家或北京市的要求，在本合同履行期間國家或地方規範有強制要求的，按照強制標準執行。本合同另有符合國家和地方規定的服務質量標準約定的，按照合同約定執行。
第四條 體檢
甲方每年組織乙方進行 次體檢，並將體檢結果告知乙方。體檢費用由乙方、丙方共同負擔。
如果經體檢，醫生建議乙方做特殊檢查的，甲方應及時通知乙方，徵得乙方同意後，安排針對乙方的特殊檢查，相關費用由乙方、丙方共同承擔。
乙方應配合甲方安排的體檢。
第五條 收費
1、 養老服務費用
(1)甲方提供養老服務的各種服務專案的收費標準作為本合同附件11。
(2)根據本合同第三條所選擇的服務專案，乙方的養老服務費標準為每月 元，計每年 元。該費用包括 、 、 、 費(根據服務專案列舉每個專案的收費)。
(3)如根據第三條第3項乙方接受了其他專案的服務，甲方應根據本條公佈的收費標準或根據達成的補充合同收取費用。對此，甲方每月向乙方或丙方提供《個人費用明細表》，乙方或丙方應簽字確認其在甲方接受服務的費用明細，如有異議，可在收到《個人費用明細表》後7日內提出，甲方應作出書面說明。
(4)所有相關費用由乙方或者丙方支付，甲方應向支付人開具收據。
(5)上述養老服務費的支付時間為 __________________ 。
2、押金(包括入住押金和醫療備用金)：(如甲方無要求，則無需填寫)
(1)乙方、丙方應於簽約時交納相當於 個月養老服務費的費用計 元作為入住押金，用於支付延付的養老服務費用、違約金、賠償金等。
(2)乙方、丙方應於簽約之日向甲方支付醫療備用金 __________________ 元，用於乙方突發急病的救治、交付給醫院的押金及支付相關費用。
(3)合同期限內押金不足 元，甲方應書面通知乙方、丙方，乙方、丙方應在接到通知之日起10日內補足。
(4)入住押金和醫療備用金不計利息(若計息則註明計息標準)，甲方不得挪作它用，在合同到期或合同提前終止時，扣除相關費用後應於合同終止的同時返還乙方或者丙方。
第六條 甲方的權利、義務
1、甲方的權利
(1)按照本合同約定收取相關費用;
(2)按照公示的管理制度，對乙方進行管理;
(3)在徵詢乙方意見後製訂、修改管理制度;
(4)為了乙方的健康和安全，有權根據乙方所需服務專案的變化情況調整乙方入住的房間;
(5)為了乙方的健康和安全，在乙方出現緊急情況時，有權在通知丙方的同時採取緊急措施。
2、甲方的義務
(1)按合同約定向乙方提供符合服務質量標準的養老服務;
(2)按合同約定提供各項服務設施，確保養老服務場所、設施符合行業標準規定和正常執行;
(3)按照規定配備符合比例要求的有資質的各類服務人員提供養老服務;
(4)在提供服務的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴和人身、財產安全;
(5)在條件許可的情況下儘量滿足乙方調整居住房間的要求;
(6)當乙方發生緊急情況時應及時通知丙方或其他約定的聯絡人;
(7)為乙方建立個人檔案，將包括乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經費開支情況等個人資訊歸入其中，完整儲存。除向乙方、丙方和其他有權部門(公安局、檢察院、法院、養老服務行業主管機關因辦案、監督、檢查需要)提供查詢和複製外，不得對外透露;
(8)允許丙方及經乙方許可的親屬和其他人員探視乙方並提供方便;
(9)在乙方、丙方無力支付養老服務費用時，依法妥善安置乙方;
(10)接受乙方和丙方對甲方的合理建議和監督。
第七條 乙方的權利、義務
1、乙方的權利
(1)按照約定的服務專案獲得甲方提供的符合服務標準的養老服務;
(2)對甲方的服務有批評建議的權利;
(3)對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、影印甲方為其建立的個人檔案;
(4)有權瞭解提供服務的人員是否經過專業培訓，是否具備相應資質，對未經專業培訓或具有資質的服務人員配備比例不符合規定要求或提供服務不合格的人員有權要求甲方改正或者更換;
(5)在甲方條件許可的情況下有權要求調整房間，甲方應儘量滿足;
(6)乙方有參加社會活動的自由和權利;
(7)依法享有人身自由;
(8)享有隱私權，且人格尊嚴和人身、財產安全不受侵害;
(9)有權提前十日通知甲方解除本合同;
(10)在突發急病的情況下有獲得及時醫療救助的權利。
2、乙方的義務
(1)入住前要如實向甲方反映本人的情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史等;
(2)入住後要自覺遵守養老機構的規章制度，接受管理，愛護甲方提供的各項服務設施;
(3)與其他入住老人和諧相處;
(4)在接受甲方提供的養老服務期間，因疾病出現診療情形，應在治療期間遵守醫囑，配合治療;
(5)按照約定的時間和金額支付養老服務費。對偶發性費用如治療、急救費用等應隨時結清。
第八條 丙方的權利、義務
1、丙方的權利
(1)對甲方的收費標準，服務專案及對乙方的身體健康、享受服務的情況等有知情權;
(2)有權查閱複製乙方在甲方的檔案資料;
(3)遇緊急情況，包括但不限於乙方發生走失、意外、身體健康狀況出現緊急情況時，有權第一時間從甲方得到相關資訊;
(4)對乙方有探視權;
(5)經乙方同意，在乙方的權益受到侵害時有權代理乙方向甲方主張權利。
2、丙方的義務
(1)入住前要如實向甲方陳述其所知悉的乙方的脾氣秉性、家庭成員、既往病史等可能影響甲方服務的情況;
(2)應經常與乙方進行溝通，保持聯絡，儘量滿足乙方的精神需求。至少每月探視乙方 次，因故長期不能來探視的，應及時通知甲方;
(3)家庭及單位地址、聯絡方式變更時，應及時通知甲方;
(4)丙方應及時協助甲方處理乙方出現的緊急情況;
(5)與乙方共同支付乙方在甲方期間發生的全部費用。
第九條 特別約定
1、出現疾病或事故等緊急事件的處理
(1)如乙方在入住期間突發疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知丙方並儘自身所能立即採取必要救助措施，及時聯絡120或999急救車輛;如需到醫療機構急救，甲方應派人陪同。如遇丙方不來醫院處理的，甲方無手術簽字權，甲方對乙方在醫院期間的治療不承擔任何責任。如果丙方不來醫院，甲方應儘早與本合同確定的其他聯絡人取得聯絡，通報情況。
(2)由此發生的一切費用包括但不限於急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方和丙方共同負擔。
2、乙方去世的善後服務及相關費用的承擔
(1)本合同有效期內，如乙方去世，甲方應及時與丙方取得聯絡，丙方負責善後工作，並承擔相關費用(或由甲方直接從押金中扣除)。
(2)甲方負責辦理死亡證明，負責與殯儀館聯絡的，丙方負責承擔(或由甲方直接從押金中扣除)善後服務費 元。
(3)發生本款約定的情況，如甲方自發出書面通知之日起三日內仍無法與丙方取得聯絡，或者雖然取得聯絡但丙方在甲方發出書面通知之日起三日內仍不來協同處理相關事宜的，乙方、丙方在此授權甲方本著合理善意、符合公序良俗的原則進行善後處理，包括但不限於遺體火化，骨灰寄存等，發生的一切費用由丙方承擔(或由甲方直接從押金中扣除)。
3、甲方與丙方聯絡中斷
(1)因丙方提供的聯絡地址、方式不準確或不詳細或變更後未及時通知甲方，或其他原因致使甲方無法與丙方及時聯絡，此種情況連續達一個月則視為聯絡中斷。如果聯絡中斷的情形持續兩個月，甲方與乙方協商後，有權重新確定聯絡人，但不免除丙方應承擔的義務。
(2)如果在丙方聯絡中斷的情況下，如出現拖欠甲方各項費用的，則甲方有權起訴丙方及對乙方有贍養義務的個人或單位，丙方應負擔由此產生的一切費用，包括但不限於拖欠的養老服務費、違約金、賠償金、訴訟費用、甲方聘請律師實際支付的律師費及為挽回損失所支付的一切費用。
4、特殊情形責任的負擔
(1)乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務、食用在外自購食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害，由乙方承擔。遇上述情況，甲方應及時通知丙方。
(2)本合同有效期內，乙方因自身身體原因患病的，甲方應在所提供服務和自身能力的範圍內積極救治，但對乙方患病或乙方因疾病導致去世所產生的後果不承擔責任。
(3)因不可抗力致乙方受到傷害，後果由乙、丙方承擔。
5、本合同關於乙丙方權利義務的約定，並不免除對乙方有法定贍養義務的其他人員的法定責任。
第十條 合同的變更和解除
1、合同的變更
(1)根據乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務專案的建議，並以書面形式通知乙方及丙方，乙方和丙方應對新的服務專案和收費金額進行書面確認，如有異議可在收到通知後15日內以書面形式提出解除合同。如丙方收到甲方變更服務專案的書面通知後既不確認又不提出異議，且不調整服務專案將導致甲方無法為乙方提供必要的養老服務，甲方有權選擇根據乙方的健康狀況調整服務專案或提出解除合同。若甲方選擇根據調整後的服務專案繼續提供養老服務的，乙方和丙方有義務支付調整服務專案後的養老服務費用。乙方和丙方拒絕根據調整後的服務專案支付養老服務費用的，甲方有權解除合同並對已提供的服務收取服務費。
(2)當與甲方日常管理、服務直接相關的食品或人工的市場價格上漲時(以國家統計局公佈的資料為準，食品價格同比上漲超過 %，居民消費價格指數CPI同比上漲超過 %)，甲方有權在該上漲幅度內適當調整收費標準，並將價格調整的通知在調價前30日以書面形式通知乙方及丙方。
乙方或丙方對價格調整有異議的，可在收到通知後15日內以書面形式提出解除合同;乙方或丙方雖有異議但要求繼續按照原收費標準履行合同的，甲方有權提出解除合同。這兩種情況下解除合同，甲方及乙方、丙方互不承擔違約責任。
如果乙方或丙方收到通知後15日內不以書面形式提出異議，但拒絕根據調整後的價格支付相關費用的，甲方有權解除合同並按照原收費標準收取已提供服務的費用。
2、合同的解除
下列情況下，可以解除本合同：
(1)甲方提供的服務不符合合同約定，或因甲方或甲方工作人員的過錯造成乙方人身、財產損害的，乙方有權提出解除合同。
(2)如果乙方和丙方無故拖欠各項費用超過兩個月，經甲方催告後十日內仍不交納的，甲方有權解除合同，書面通知乙方和丙方，要求乙方出院。如果乙方在甲方發出解除合同通知後7日內仍不出院，甲方有權提起訴訟，請求法院確認合同解除。此種情況下解除合同，乙方和丙方除應支付拖欠的服務費用、訴訟期間的養老服務費用，還應當支付相當於一個月服務費的違約金，並負擔由此產生的一切訴訟費用，包括但不限於訴訟費、甲方聘請律師的實際支出等。
(3)乙方嚴重違反甲方的規章制度，甲方有權解除合同。
(4)發生不可抗力或甲方破產等情況，致甲方不能履行合同，甲方在通知丙方後應協助乙方轉至其他養老院或送回乙方住所。
(5)乙方因疾病住醫院治療，甲方應當主動詢問乙方是否與甲方解除合同，此種情況下，乙方可解除本合同，且無需承擔提前解除合同的違約責任。如果乙方不提出解除本合同而要求保留床位或房間的，應照常向甲方交納 、 、 等費用。
(6)因甲方提出調整養老服務專案和(或)收費的方案，三方無法達成一致的，乙方可以提出解除合同。
(7)乙方不適應居住或管理環境，提前十日可以提出解除合同，無須承擔違約責任。甲方應在十日內結清款項，退回押金(如有)。
第十一條 違約責任
1、因甲方或甲方工作人員過錯造成乙方人身或財產損失的，應由甲方承擔賠償責任。
2、甲方沒有按約定提供服務，應相應降低收取養老服務費用;由此造成乙方人身或財產損失的，還應當賠償乙方實際損失。
3、甲方具有資質的服務人員的配備比例不符合規定或提供的服務不合格，經乙方或丙方提出，甲方不及時更換或改進服務達到合格的，乙方或經乙方書面授權後丙方有權解除合同，並要求甲方減少不合格服務部分的收費，由此造成乙方人身或財產損失的，還應承擔賠償責任。
4、甲方或其工作人員侵犯乙方隱私權或人格尊嚴的，造成乙方精神損害的，應承擔賠償責任。
5、甲方或其工作人員侵害乙方及丙方對甲方提供的養老服務的知情權的，乙方和丙方有權要求甲方改正，並承擔乙方和丙方因行使知情權發生的所有費用。造成乙方、丙方損失的還應賠償損失
6、乙方和丙方不按約定時間交納費用，除應儘快補足所拖欠的費用外，還應承擔逾期付款的違約責任，具體為：每逾期一日承擔萬分之三的違約金。
7、乙方違反甲方制定的各項規章制度造成自身傷害的，由乙方自行承擔全部責任;由此造成第三人(包括但不限於其他入院老人或親屬、甲方職工、來訪人員等)人身或財產損失的，由乙方承擔法律責任，丙方對此承擔連帶責任。
8、除因不可抗力、乙、丙方過錯或本合同另有約定外，甲方提出解除合同，應向乙方支付違約金，違約金的具體標準為： __________________ 。
第十二條 免責條款
因不可抗力導致甲方無法履行本合同，甲方應在發生不可抗力事件後及時通知乙丙方，本合同自動解除，各方不承擔解除合同的責任。甲方、丙方應積極協調，根據乙方的意願選擇按下列方式妥善安置乙方：協助乙方轉至其他養老院或送回乙方住所。
第十三條 合同期限
經協商，確定本合同期限為 年(月)，從 年 月 日起至 年 月 日止。
第十四條 合同期滿的處理
1、合同期滿前30天，乙方和丙方可共同申請續訂合同。
2、如果乙方和丙方在合同期滿前不共同提出續訂合同的申請，乙方應於合同到期日搬出養老院，辦理出院手續並結清所有費用。
3、本合同期滿後乙方既不提出續訂合同又不搬出所在的養老院，則本合同變更為無固定期限的合同;甲乙丙三方仍按原本合同約定內容履行。
若乙方或者丙方拒不按照原合同履行，甲方有權解除合同，書面通知乙方、丙方解除合同 ，要求乙方搬出養老院。如果乙方在甲方發出解除合同通知後7日內仍不搬出養老院，按照本合同第十條第2款第(2)項辦理。
第十五條 通知
在本合同中所標明的甲、乙、丙三方的地址和聯絡方式為各方各自有效的通訊地址和聯絡方式。一方變更通訊地址和聯絡方式應及時通知其他各方當事人。
因一方變更通訊地址未及時通知其他各方，導致未被通知的一方發出的檔案無法送達，則視為檔案已經送達。
一方發往另一方通訊地址的掛號信、特快專遞、電報等，如果因地址不詳或查無此人或收件人拒收等原因被退回，仍視為該檔案已經送達。
乙方入住甲方期間，有關本合同的履行事宜甲方應直接將書面通知交付乙方才視為通知或送達了乙方。
第十六條 糾紛的解決方式及管轄
因本合同引發的糾紛應儘量協商解決，協商解決不成的，由甲方所在地人民法院管轄。
第十七條 合同附件
1、 加蓋甲方公章的甲方合法註冊登記檔案影印件
2、 乙方、丙方(個人)身份證及戶口本影印件，丙方是單位的提交加蓋公章的丙方合法註冊登記檔案影印件
3、 二級甲等以上醫院出具的《體檢報告》(體檢時間在一個月以內)
4、 乙方及丙方簽字的對乙方《健康狀況陳述書》及《入住登記表》。
5、 甲方出具的、經乙方、丙方簽字認可的《自理能力測評報告》
6、 房間裝置表
7、 公共設施裝置表
8、 甲方服務範圍表
(甲方應根據《養老服務機構服務質量規範》，填寫具體服務專案，如個人生活照料服務包括：協助洗臉、刷牙、理髮等等。)
乙方選擇的服務專案
9、 《養老服務機構服務質量規範》
10、 甲方提供養老服務的各種服務專案的收費標準
11、 《北京市養老院入住須知》及甲方制定的規章制度作為本合同附件。
12、 甲乙丙三方簽字蓋章的《補充協議》。
第十八條 未盡事宜
本合同如有未盡事宜，各方應另行協商簽訂補充協議，該補充協議將作為本合同附件。
第十九條 生效
本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方簽字或蓋章後生效。
(本頁為簽字頁，以下無正文)
甲方：(公章)__________________
法定代表人(簽字)：__________________
日期：__________________
乙方(簽字、蓋章或者按手印)：__________________
日期：__________________
丙方：__________________
(簽字、蓋章或者按手印)
日期：__________________
甲方(使用者)姓名：
乙方：
一、甲方的權利、義務
1、甲方要求乙方提供居家養老服務，自 年 月 日開始，每週工作 天，每天工作 小時，自 點至 點。服務內容為： 。
2、合同簽訂時，明確付款方式：甲方需向乙方出示《千佛山辦事處“康乃馨”行動居家養老優惠卡》編號 ，或甲方向乙方交納月服務費 元。
3、甲方待服務員每次工作結束後應在服務員工作手冊及《千佛山辦事處“康乃馨”行動居家養老優惠卡》上簽字，並於每月20日如實填寫《服務員考勤·反饋表》，同優惠卡一併由服務員交回乙方，作為工資發放的依據。
4、甲方有權監督乙方服務員履行合同規定，要求服務員完成服務專案。對服務員的工作情況可以通過電話或書面意見反饋給乙方。若不滿意乙方服務員的工作，必須提前通知乙方主管，適時調整服務人員。
5、甲方要尊重乙方服務員人格，平等待人。甲方必須嚴格履行服務合同，不得擅自改變服務時間或內容。
6、甲方有義務為乙方服務員提供安全保障，保證乙方服務員人身安全。若發生意外傷殘事故，屬甲方責任則由甲方負責，屬乙方服務員責任則由乙方服務員負責。
二、乙方的權利、義務
1、乙方在為甲方服務期間服務人員必須守時守信、忠誠本分、積極主動、履行職責，不遲到、必須在協議約定範圍內保質保量完成工作。
2、乙方對甲方使用《千佛山辦事處“康乃馨”行動居家養老優惠卡》提供服務保證服務質量。每次服務結束時乙方服務人員按要求籤字，並於每月20日將簽字、考勤、優惠卡一併收回交付乙方總部。
3、乙方服務員不得擅自向甲方索要交通費，不得接受甲方饋贈的物品。
4、乙方服務人員因自身原因造成甲方財產損失或意外傷殘，責任由乙方服務員負責。
5、乙方有權對服務員的工作進行檢查、監督，並負責協調處理服務中產生的糾紛。
本合同一式兩份。甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
甲方：(服務機構)
乙方：(服務物件)
為營造溫馨、舒適、安全的居家環境，滿足老年人“老有所養、老有所樂”的生活需求，明確相關各方的權利義務，保障各自的合法權益，依據《中華人民共和國老年人權益保障法》、《中華人民共和國合同法》等法律規定、以及行業及地方規範，本著誠實信用原則，經過友好協商，就向丙方提供養老服務事宜，自願達成以下協議條款，供各方遵照履行：
一、服務內容和標準
參照《長春市民政局居家養老護理服務基本標準》中的相關內容。
服務地點：乙方戶籍所在地
協議期限：自 年 月 日至乙方不再需要或政府不再提供補助或甲方不再從事服務。”
二、服務費用支付方式：
(一)結算方式
1、乙方被確認為符合政府補貼標準的，按《長春市居家養老服務卷試行辦法》進行服務，按照政府與企業簽訂的
2、居家老人是自費服務的人員，根據服務情況交納服務費。
(二)結款日期
1、結算方式為第二條第(一)款第1項的，結款日期為每月5日前由政府將上月發生服務費劃轉到甲方賬戶。
2、結算方式為第二條第(一)款第2項的，根據服務情況按次結算。
(三)服務價格
不同服務專案由甲方根據市場指導價或平均價進行核定。
(四)結算系統
1、結算方式為第二條第(一)款第1項的暫用現“長白系統”為結算系統，如甲方開發出相對更完善的結算系統，可改用甲方相關係統進行結算。
2、結算方式為第二條第(一)款第2項的，按照甲方結算系統結算。
三、服務流程 甲方根據服務需求制定服務計劃甲方進行服務乙方按規定結款。
四、甲方的權利和義務：
1、甲方負責日常管理工作，並保證工作人員身份清楚、手續完備、身體健康、無不良社會記錄。
2、甲方負責對員工期進行職業道德和職業培訓，取得護理職業資格方可上崗。
3、甲方可根據乙方需求提供護理人員，建立護理人員檔案。
4、甲方應與乙方保持經常聯絡。每月通過電話或者派員走訪、徵求乙方意見、及時處理乙方提出的合理問題，改進服務，必要時調換相關服務人員。
5、甲方保證對乙方的服務不因自身原因而中斷。
6、甲方有權確定乙方是否為民政服務物件;並有權依本協議約定向乙方(自費服務人員)收取服務費。
7、甲方有權拒絕乙方提出一切不合理、不合法的要求，維護自己的人格尊嚴和財產權利不受侵犯。
五、乙方的權利和義務：
1、乙方依本協議接受養老服務和繳納服務費。
2、乙方有權要求更換相應的服務人員。
3、乙方及時提供服務所需各種證件。若因乙方原因致使甲方無法服務，由甲、乙雙方協調處理。
4、乙方對甲方服務人員要做到平等待人、不歧視、不虐
5、甲方為乙方提供養老服務期間，正常所需生活支出的費用由乙方來承擔;乙方如需就醫，其產生的醫療、生活等費用由乙方自行承擔;非因甲方的過失所造成的事故(如乙方自行外出活動時所發生人身傷害等)其賠償費用應由責任人來承擔。
6、乙方不得強迫護理人員從事協議以外的工作，不得私自將護理人員轉讓給他人服務。不得將護理人員帶往其他省市。
7、乙方有權拒絕護理人員將同鄉、親友帶入家中，有權拒絕護理人員使用家中長途電話、電腦。
8、乙方家中手飾、珠寶、現金等貴重物品應自行妥善保管。對服務人員因工作失誤造成的經濟損失，應與甲方協商解決或求助法律幫助，不得侵犯護理人員的人身權益。
9、甲方服務人員在服務期間，突發急病或其他事故傷害時，乙方應採取必要措施，治病救人。因從事協議規定的工作致傷，應適當負擔護理人員醫療、醫藥費用。
10、乙方應如實告知甲方身體狀況，如高血壓、心臟病、腦梗塞、過敏史等有危險性或容易突發性疾病，並告知相應的注意事項。因隱瞞病情而發生的意外甲方不承擔責任。
六、協議的終止、解除和續簽：
1. 如其中一方需終止此協議，需提前15日告知對方。如發生糾紛，應先協商解決，協商不成可向法院提起民事訴訟。
2. 如乙方屬自費人員，沒有按照約定繳納服務費，甲方有權停止服務。
七、法律責任：
任何一方不得以暴力或者其他方法侮辱、誹謗或者虐待對方，任何一方合法權益受到侵害的，被侵害人或者其代理人有權依法向人民法院提起訴訟。
八、違約責任：甲方應在服務期限內，根據乙方需求為乙方提供服務，如乙方對甲方提供的服務提出異議，甲方應及時做出調整和改進。
九、其它約定：
本協議一式二份，甲乙兩方各執一份。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
甲方：_____________________
負責人：___________________
住址：_____________________
電話：_____________________
乙方：_____________________
乙方代理人__________________
與乙方關係：_______________
住址：_____________________
電話：_____________________
一、為滿足老年人安度晚年的需要，切實保護協議雙方的合法權益，為老人營造溫馨、舒適的生活環境，甲乙雙方遵循《民法典》、《老年人權益保障法》
及國家其他法律法規，經平等協商，簽訂本服務協議。
二、甲方義務：
甲方應配備適合老年人生活起居的基本設施，同時配備與服務規模相適應的護理服務人員，有完善的管理規章和服務流程。在老人入住期間，根據老人的身體狀況和家屬要求，按照護理等級，提供相應的照料老人日常生活起居、環境及個人衛生的服務。甲方應根據現有條件和老人的狀況，經常組織老人進行必要的情感交流和社會交往，提供報刊棋牌影視等文化娛樂設施，組織老人開展適當的活動，並幫助老人進行心理調適和處理好老人之間的關係。
一日三餐實行科學配餐，葷素搭配，儘量滿足老人所需的均衡營養;及時清掃房間，保持乙方老人生活環境舒適、潔淨;保證飲用開水充足;及時清洗乙方換下的衣服;至少每月更換清洗床上用品一次。對於介助、介護老人按照護理等級提供相應的洗頭、洗澡或擦身等服務。甲方提供熱水、無繩電話方便老人。
三、乙方義務：
(一)自覺遵守國家法律法規和甲方的各項規章制度，接受管理。文明休養，維護公德，老人之間要和睦相處，不能打人、罵人。愛護甲方的財物，節約用電、用水。損壞甲方設施及私人物品要照價賠償。
(二)遵醫囑並配合護理。入住老人須配合甲方履行護理義務，還應在患病治療期間遵守醫囑，配合治療。
(三)及時交納各項費用。對日常清潔衛生的費用和疾病治療費用等應隨時結清。
(四)乙方外出時要請假，並應在甲方設定的登記處進行登記或有家屬陪同。
(五)乙方代理人聯絡方式變更時應及時通知甲方。因乙方代理人聯絡中斷引起的責任，由乙方代理人承擔。
(六)保管好自己的私人物品。貴重物品、大量現金應交甲方服務檯代為保管或儲蓄。
四、入院時乙方代理人須將乙方基本資料、身體自理狀況及脾氣秉性、生活習性、特殊愛好、既往病史、住院史、藥物過敏史等情況如實告知甲方，並完整填寫《入住申請表》。
乙方入住前如已經過體檢，或三個月內曾在醫院進行檢查或治療的，應向甲方提供體檢報告或醫院病歷;如無相關體檢證明，則乙方代理人確認並保證入住老人未患有傳染性疾病或精神疾病，適合養老院集體居住。乙方入住甲方期間因傳染性疾病或精神疾病所引起的侵權責任由乙方代理人承擔。
五、甲方為乙方老人免費提供測體溫、量血壓服務。甲方與簽約的專業醫療機構合作可為乙方提供常見病和老年病的診療服務(免出診費)，醫藥費用由乙方承擔。乙方因受傷或疾病危重需搶救的，乙方代理人委託甲方採取以下_____種措施(選擇)。醫院的醫療檢查費用由乙方及代理人承擔。
1、先行送二級以上醫院或乙方指定醫院進行搶救，及時通知乙方代理人。
2、先行通知乙方代理人，等候乙方代理人來養老院處理。
乙方代理人在接到通知後應及時趕到或授權，如因乙方代理人懈怠等原因造成病情加重，甲方不承擔責任。
六、乙方老人有老年痴呆或類似症狀的，為限制民事行為能力人。因限制民事行為能力人使自身或他人造成財產損失或人身傷害需要承擔民事責任的，全部由其監護人承擔。
七、甲方其他責任免除。
1.因不可抗力或老人自身原因(含疾病、併發症)造成老人衰老、病情加重甚至身故的，甲方不承擔責任。
2.甲方僅接受乙方代理人的委託，幫助照顧乙方的飲食起居和個人衛生。由於養老服務物件群體的特殊性以及生命的自然規律，老人又是在養老院長期居住，因此，除非甲方有明顯的過錯，或是由甲方提供的設施、服務直接導致的損害結果，否則甲方不承擔責任。
3.乙方老人請假外出或親屬帶乙方老人外出，甲方不承擔乙方外出期間除保管交管物品外的其他責任。
4.未經甲方保管的現金、金銀首飾等貴重物品，如果丟失，甲方不承擔責任。
5.因服用自帶藥品、食品或使用自備物品所造成的不良後果，甲方不承擔責任。
6.因乙方不遵醫囑、不配合護理並經通報代理人知曉，造成甲方無法履行義務的，甲方不承擔責任。
八、雙方安全義務：
1.對於潛在的危險和可能造成老人傷害的，甲方有告知和警示的義務。
2.甲方在樓前設定值班，外人入內均需登記。
3.乙方不得擅自在房間內裝置其他裝置，不得使用電爐、油爐等危險用品，電熱毯、電吹風等自備電器要經甲方允許後在確保安全的條件下使用。
4.乙方認為自身安全受到他人威脅或對於某種器材或裝置的使用方法不明時，須向甲方及時說明並服從甲方的安排與指導，否則甲方對可能的傷害或損失不承擔責任。
5.乙方突發傳染性疾病，應聽從甲方安排，並按照行政部門相關法規執行。
6.如乙方身體狀況已超出甲方服務範圍，乙方代理人接甲方通知後應及時聯絡轉院或委託甲方協助轉院。乙方及其代理人要求繼續留住甲方處的，如因此發生不良後果，甲方不承擔責任。轉院費用由乙方承擔。
九、乙方需向甲方支付如下費用。伙食費、護理費等費用可以隨物價上漲及乙方護理等級的改變而作相應的調整。收費調整時，甲方須提前一個月通知乙方代理人。乙方所用的醫藥費用，按實際發生額隨時收取。按月計算的費用以半個月為結算單位：不足半個月按半個月結算，超過半個月按一個月結算。老人臨終服務費用為_____元/人。
1、一次性入住費_____元。
2、床位費、伙食費、護理費三項合計每月_____元。支付方式：_____________________。
3、醫療備用金_____元。
4、空調取暖費_____元。
5、電費(指自帶家用電器並經甲方同意)根據家電功率核定每月_____元。
6、預交小額支出備用金_____元。
首次交納款項合計大寫人民幣：________________
十、本協議執行期間為：_________年_____月_____日至_________年_____月_____日。協議期滿時雙方要結清所有費用。協議期滿結清費用後，雙方的權利和義務隨之消滅。乙方需繼續入住的，經雙方協商，重新簽訂協議。協議期間乙方身故的，本協議自然終止。
十一、如出現以下情況甲方可單方解除協議。協議解除後，甲方應按規定退還尚未發生但已預交的費用。
1、甲方認為乙方的身體狀況超出了甲方的護理能力;
2、乙方患傳染病、精神病等不適合群居的疾病;
3、乙方有過度暴力、自殘、盜竊、詐騙傾向或其他嚴重不良嗜好，並有多名老人投訴;
4、乙方涉嫌刑事犯罪;損害社會公共利益;
5、乙方未按時繳納有關費用或賠償金;
6、乙方不遵守甲方規章，對甲方工作產生嚴重干擾。
十二、乙方如住院治療或甲方違反本協議中的甲方義務，乙方可解除協議。
協議解除後，甲方應退還乙方尚未發生但已預交的費用。如乙方因其他原因解除合同，除醫療備用金外，已交費用不予退還。
十三、雙方在履行本協議過程中發生糾紛時，由當事人協商解決。協商不成的，應依法向甲方所在地人民法院提起訴訟。
十四、本協議正本一式二份，甲乙雙方各執一份，具同等效力。本協議未盡事宜，由雙方協商，另訂補充條款。
甲方：_____________________
法定代表人：_______________
乙方：_____________________
乙方代理人：_______________
__________年_____月_____日
甲方(使用者)姓名： 身份證號碼： 乙方：
一、甲方的權利、義務
l、甲方要求乙方提供居家養老服務，自 年 月 日開始，每週工作 天，每天工作 小時，自 點至 點。
2、合同簽訂時，明確付款方式：甲方需向乙方出示《千佛山辦事處“康乃馨”行動居家養老優惠卡》編號 ，或甲方向乙方交納月服務費 元。
3、甲方待服務員每次工作結束後應在服務員工作手冊及《千佛山辦事處“康乃馨”行動居家養老優惠卡》上簽字，並於每月20日如實填寫《服務員考勤·反饋表》，同優惠卡一併由服務員交回乙方，作為工資發放的依據。
4、甲方有權監督乙方服務員履行合同規定，要求服務員完成服務專案。對服務員的工作情況可以通過電話或書面意見反饋給乙方。若不滿意乙方服務員的工作，必須提前通知乙方主管，適時調整服務人員。
5、甲方要尊重乙方服務員人格，平等待人。甲方必須嚴格履行服務合同，不得擅自改變服務時間或內容。
6、甲方有義務為乙方服務員提供安全保障，保證乙方服務員人身安全。若發生意外傷殘事故，屬甲方責任則由甲方負責，屬乙方服務員責任則由乙方服務員負責。
二、乙方的權利、義務
1、乙方在為甲方服務期間服務人員必須守時守信、忠誠本分、積極主動、履行職責，不遲到、必須在協議約定範圍內保質保量完成工作。
2、乙方對甲方使用《千佛山辦事處“康乃馨”行動居家養老優惠卡》提供服務保證服務質量。每次服務結束時乙方服務人員按要求籤字，並於每月20日將簽字、考勤、優惠卡一併收回交付乙方總部。
3、乙方服務員不得擅自向甲方索要交通費，不得接受甲方饋贈的物品。
4、乙方服務人員因自身原因造成甲方財產損失或意外傷殘，責任由乙方服務員負責。
5、乙方有權對服務員的工作進行檢查、監督，並負責協調處理服務中產生的糾紛。
本合同一式兩份。甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
甲方(受託方)：____頤養院
乙方(入住老人)：_____
丙方(擔保方)：__
簽訂日期 年 月 日
甲方(受託方)：__頤養院
所住地：__
法人代表聯絡電話
乙方(入住老人)姓名： 性別：出生年月
身份證號碼 郵 編
家庭地址(戶口所在地)
丙方(擔保方)：姓名 性別出生年月
身份證號碼 與乙方關係
家庭地址(戶口所在地)
聯絡電話 手機號 郵 編
總則
1、甲方系寧波市江東區政府批准的具有法人資格的養老服務機構，能夠 提供居住、生活照料、膳食、心理/精神等一系列養老服務。
2、乙方、丙方詳閱甲方《入院指南》，並經實地考察，自願決定乙方入住 甲方機構，接受甲方提供的養老服務並願意向甲方支付相應費用。
3、丙方同意為乙方指定的監護人和擔保人，代理處理乙方在本合同項下 的相關事務，自願與乙方共同負擔乙方在入住期間的一切相關費用。
依據《中華人民共和國老年人權益保障法》、《中華人民共和國合同法》等法律規定、行業及地方規範，本著誠實信用的原則，經過甲、乙、丙三方友好協商， 就養老服務事宜，自願達成以下協議條款，供各方遵照履行：
第一條 甲方接收乙方入住的條件及程式
1、接收條件：
(1)年齡年滿60週歲;
(2).無傳染病、精神疾病及老年痴呆症者;
(3.)生活習慣、性格趣向、精神狀態適合過群體生活者;
(4).有擔保和監護人，本人和擔保人具有正常支付能力的。
2、入住程式：
(1)乙方向甲方提供乙方及丙方共同簽字的《休養老人入住申請登記表》
(附件1)。(2)乙方向甲方提供在本合同簽署前一個月內的《體檢單》(附件2)，體檢專案包括心電圖、b超、肝功能、胸透、血糖、血脂、尿酸等，甲方作為乙方 入院的健康檔案進行保管。
(3)自理能力測評
甲方根據乙方提供的《休養老人入住申請登記表》、《體檢單》及對乙方的身 體狀況進行綜合測評，確定乙方為：
①生活自理老人②生活半自理的老人 ③生活完全不能自理的老人。乙方、丙方對甲方所作的自理能力測評結果表示認可。
第二條 服務專案及質量標準
1、甲方按照國家行業標準《老年人社會福利機構基本規範》的要求向老人提供生活照料、膳食、心理/精神支援、安全保護、環境衛生等服務，甲方提供養老服務的各種服務專案的標準見服務指南。
2、乙方如選擇其他服務專案，或因乙方的情況發生變化需要變更服務專案，由三方另行協商並簽署補充合同確定。
第三條 服務收費
1、服務收費標準詳見服務指南。
2、乙方、丙方應於簽約之日向甲方支付醫療備用金20_元，用於乙方突發急病的救治或其它相關費用。合同期限內押金不足20_元，乙方或丙方應在接到甲方通知之日起10日內補足。在合同終止時，甲方扣除相關費用後返還乙方 或者丙方(不計息)。
3、乙方入住繳納費用包括床位費、護理費、伙食費及其它約定費用，首月
費用應在入住當日付清，以後在每月25號前付清次月費用。
4、乙方入住不滿15天(含15天)的，床位費按半月計算，超過15天的床位費按全月計算;護理費、伙食費按日計算。
5、入住雙人間的，除公共照明、電視、空呼叫電外，甲方為每床安裝電錶一隻，壁扇和個人家電使用均進入個人電錶，費每月底按實結清。
6、甲方在乙方入院時，向乙方一次性收取個人生活用品代辦費300元。
7、入院時，甲方安排乙方入住 樓號床，確定護理等級為級，每月床位費 元;護理費 元;伙食費元;元，合計元，今後費用收取視乙方身體變化情況和開展服務專案增減結予調整。
第六條 甲方的權利、義務
1、甲方的權利
(1)按照本合同約定收取相關費用;
(2)按照公示的管理制度，對乙方進行管理;
(3)為了乙方的安全，有權根據乙方身體和自理能力情況對所需服務專案的變化情況給予調整，但必須事先徵得乙方或丙方確認;
(4)甲方系非營利性養老服務機構，按約定向乙方提供相應等級之服務，但不承擔監護人之義務。
2、甲方的義務
(1)各項規章制度健全，根據國家規範和合同約定的服務內容為乙方提供符合服務質量標準的生活護理、飲食服務、醫療康復、文化娛樂等服務;
(2)按合同約定提供各項服務設施，確保養老服務場所、設施符合行業標準規定;
(3)在提供服務的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴和人身、財產安全;
(4)當乙方發生緊急情況時應及時通知丙方或其他約定的聯絡人;
(5)為乙方建立個人檔案，包括乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經費開支情況等個人資訊歸入其中，完整儲存，不得對外透露;
(6)為乙方提供大額現金委託存款服務，存取自由;
(7)接受乙方和丙方的合理建議和監督。
第七條 乙方的權利、義務
1、乙方的權利
(1)按照約定的服務專案獲得甲方提供的符合服務標準的養老服務;
(2)對甲方的管理、服務質量和服務態度有批評建議的權利;
(3)對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、影印甲方為其建立的個人檔案;
(4)依法享有人身自由，有參加社會活動的自由和權利(行動不便的外出需經丙方同意);
(5)享有隱私權，且人格尊嚴和人身、財產安全不受侵害;
(6)在突發急病的情況下有獲得及時醫療搶救的權利。
2、乙方的義務
(1)入住前要如實向甲方反映本人的情況，如脾氣性格、生活起居習慣，家庭成員情況、既往病史等，若因隱瞞相關情況，所引起一切後果由乙方承擔;
(2)在入住期間應遵守甲方規章制度、與入住老人和睦相處;如發生糾紛造成自傷或他傷，由乙方承擔責任;如造成公物損壞，照價賠償;
(3)如身體不適，應及時向甲方反映，接受甲方治療，甲方認為需轉外院治療的，應主動配合;
(4)按照約定的時間和金額支付養老服務費。
第八條：丙方的權利、義務
1、丙方的權利
(1)對甲方的收費標準，服務專案及對乙方的身體健康、享受服務的情況等有知情權;
(2)有權監督甲方根據約定的護理服務內容為乙方提供的相應服務，有權對甲方的管理、服務質量和服務態度提出批評和建議;
(3)有權查閱複製乙方的檔案資料，在乙方的權益受到侵害時有權代理乙方向甲方主張權利;
(4)遇緊急情況，包括乙方發生走失、意外事故、身體健康狀況出現緊急情況時，有權第一時間從甲方得到相關資訊。
2、丙方的義務
(1)丙方自願擔任乙方法定監護人和擔保人，全權負責乙方入住期間一切事宜。入院時應如實告知乙方健康等可能影響甲方服務的情況，如甲方認為不適宜休養的，丙方應在甲方規定時間內及時領回，如乙方發生傷人毀物、疾病傳染他人等所造成的損失由丙方負責賠償;
(2)甲方因乙方身體健康狀況變化需對乙方護理級別給予調整，丙方如有異議應在接到通知3天內向甲方書面提出，否則視為同意;
(3)丙方應經常來院探視乙方，保持聯絡，儘量滿足乙方的精神需求。
甲方(養老機構)
法定代表人： 職務：
住所： __編碼：
聯絡電話： 電子郵箱：
乙方(入住老年人)
姓名： 性別： 年齡：
居民身份證號：
家庭住址：
聯絡電話： 電子郵箱：
乙方監護人
(屬於限制行為能力或者無民事行為能力的入住老年人，須由監護人簽字確認)
姓名： 與乙方關係：
居民身份號碼：
家庭住址：
聯絡電話： 電子郵箱：
丙方
丙方作為入住老人的：
□付款義務人 □連帶責任保證人 □聯絡人 □代理人 □其他
丙方為個人的：
姓名： 與乙方關係：
居民身份號碼： 聯絡電話：
經常居住地地址：
通訊地址： __編碼：
工作單位： 電子郵箱：
丙方為單位的：
單位名稱：
法定代表人(或負責人)：
通訊地址： __編碼：
聯絡人： 聯絡電話：
傳真號碼： 電子郵箱：
通用條款
鑑於：
1.甲方是依法成立的養老機構，能夠提供個人生活照料、康復護理、精神慰藉、文化娛樂等養老服務;
2.乙方或乙方監護人經實地考察甲方，自願入住甲方(養老機構名稱) ，接受甲方提供的專業養老服務，並向甲方支付相應費用;
3.乙方或乙方監護人授權丙方作為乙方在緊急情況下的代理人、聯絡人，代為處理乙方或乙方監護人在本合同項下的相關事務，丙方同意接受乙方或乙方監護人授權。
為了營造溫馨、舒適、安全的生活環境，滿足老年人"老有所養、老有所樂"的需要，切實保障老年人的合法權益，同時明確各自的權利義務，甲、乙、丙三方依據《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國老年人權益保障法》《養老機構管理辦法》等法律規範，本著誠實信用的原則，經過友好協商，就甲方向乙方提供養老服務事宜，自願達成以下合同條款，供各方遵照履行。
第一條 服務地點及服務設施
1.1甲方提供養老服務的地點為： (寫明養老機構的具體門牌號)。
1.2乙方或乙方監護人選擇入住的房間型別為(在以下幾種情況中選擇一種)：
單間 ②雙人間 ③三人間 ④多人間(四人以上，含四人)⑤其他 。
1.3乙方或乙方監護人選擇的具體房間為： 。
乙方或乙方監護人基於正當理由要求調整房間的，甲方在條件許可的範圍內應儘量滿足。涉及房間變化，需要相應調整費用的，還應由各方協商一致書面確認後同時調整，如各方不能達成一致書面確認，則仍依本合同約定房間履行。
1.4甲方提供的服務設施除了住宿的房屋，還包括房間內設施及公共設施，具體明細見本合同附件《設施裝置清單》。
第二條 服務內容
2.1根據乙方提供的《體檢報告》(見本合同附件)及甲方對乙方進行護理等級的評價，經甲方與乙方或乙方監護人、丙方商定，甲方向乙方提供的護理等級和服務專案詳見本合同附件《護理等級與服務專案》。
2.2在本合同履行過程中，乙方或乙方監護人如果選擇《護理等級與服務專案》以外的其他服務專案，經甲、乙(乙方監護人)、丙三方協商一致後另行簽署書面補充協議確定。
2.3甲方向乙方提供的服務應當符合國家、行業或地方強制性標準。
第三條 收費標準及費用的支付
3.1養老服務費用
3.1.1甲方提供的各種服務專案的收費標準和收費依據應以 方式進行公示，並作為本合同附件。
3.1.2根據本合同第一條、第二條乙方所選擇的房間及服務專案，乙方入住甲方的養老服務費為每月 元，其中包括 。
3.1.3乙方接受甲方除本合同約定外的其他專案服務的，應根據甲方公示的收費標準或者補充合同的約定交納費用。甲方每月向乙方或乙方監護人、丙方提供《個人費用明細表》，乙方或乙方監護人、丙方應簽字確認。乙方或乙方監護人、丙方如有異議，可在收到《個人費用明細表》後7日內書面提出，甲方應做出書面說明。對於雙方無爭議費用金額應按照本合同約定時間支付，乙方或乙方監護人、丙方不得以異議費用拒絕支付其他費用，否則按本合同第9.2.2條約定處理。
3.1.4乙方或乙方監護人支付養老服務費的時間為 ，支付方式為 。
3.1.5甲方在收到款項後應向付款人開具等額收費憑證。
3.2押金(合同中有押金約定的適用本條，無押金約定的不適用本條)
3.2.1本合同簽署生效後 日內，乙方或乙方監護人應向甲方支付押金，押金金額為：。該押金可用於抵扣欠付的養老服務費用、違約金、賠償金以及出現突發情況救治時需支付給醫院的押金及相關費用等。
3.2.2合同期限內因3.2.1情形出現押金不足時，乙方或乙方監護人應在接到甲方通知之日起 日內補足。
3.2.3押金不計利息 □ 押金計利息 □ 計息標準為： 。
3.2.4甲方不得將押金挪作它用，在合同到期或合同提前終止、解除時，扣除應結清的相關費用後應於返還乙方或乙方監護人。
第四條 合同期限及合同期滿的處理
4.1經協商，確定本合同期限為 年(月)，自 年 月 日起，至 年 月 日(該日為合同到期日)止。
4.2合同期滿前30日，乙方或乙方監護人可申請續簽合同，也可由丙方代為申請續簽。
4.3續簽的養老服務合同內容應當由甲方、乙方或乙方監護人、丙方協商確定。
4.4如果乙方或乙方監護人未在合同期限屆滿前30日提出續簽合同，或者乙方或乙方監護人雖在合同期限屆滿前30日提出續簽合同申請，但各方未就合同續簽達成一致，乙方應於合同到期日搬離甲方，辦理離院手續並結清所有費用。
第五條 甲方的權利、義務
5.1甲方的權利
5.1.1按照本合同約定收取相關費用。
5.1.2制訂、修改養老機構的管理制度並按照公示的管理制度對乙方進行管理。
5.1.3為了乙方的健康和安全，在乙方出現緊急情況時，有權在通知乙方監護人或丙方的同時，採取必要的處置措施，包括但不限於轉送醫療機構，由此產生的費用由乙方或乙方監護人或丙方承擔。
5.2.4有權依照本合同約定及法律規定解除合同。
5.2甲方的義務
5.2.1按合同約定向乙方提供符合服務質量標準的養老服務。
5.2.2按合同約定提供各項服務設施，確保服務場所、設施符合國家、行業或地方強制性標準。
5.2.3保證從事醫療、康復、社會工作等服務的專業技術人員持有關部門頒發的專業技術等級證書上崗，保證養老護理人員接受專業技能培訓，能夠滿足崗位職責要求。
5.2.4在提供服務過程中，尊重乙方，盡力合理地保障乙方的人格尊嚴和人身、財產安全。
5.2.5當乙方發生緊急情況時及時通知乙方監護人、丙方或者其他緊急情況聯絡人;在乙方突發危重疾病時，及時通知乙方監護人、丙方或者其他緊急情況聯絡人並轉送醫療機構救治;發現老年人為疑似傳染病病人或者精神障礙患者時，依照傳染病防治、精神衛生等相關法律法規的規定處理。
5.2.6為乙方組織定期體檢，建立個人檔案。儲存乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經費開支情況等個人資訊，建立各類資訊資料檔案的保管和使用制度，除向乙方、乙方監護人、丙方和其他有權部門(公安局、檢察院、法院、養老服務行業主管機關因辦案、監督、檢查需要)提供查閱、允許複製外，不得對外透露。
5.2.7允許乙方監護人、丙方及經乙方許可的親屬和其他人員探視乙方並提供方便，但不得影響甲方對於乙方正常服務或管理，否則甲方有權拒絕。
5.2.8在解散清算前，依法妥善安置乙方。
5.2.9接受乙方、乙方監護人、丙方的合理建議和監督。
第六條 乙方及乙方監護人的權利、義務
6.1乙方的權利
6.1.1按照約定的服務專案獲得甲方提供的符合服務標準的養老服務。
6.1.2對甲方的服務有批評建議的權利。
6.1.3對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、影印甲方為其建立的個人檔案。
6.1.4有權瞭解提供服務的人員是否經過專業培訓，是否具備相應資質，有權要求甲方更換未經專業培訓或不具備相應資質或提供服務不合格的人員。
6.1.5享有隱私權，人格尊嚴和人身、財產安全不受非法侵害。
6.1.6在突發急病的情況下有權獲得及時、必要的醫療幫助。
6.2乙方監護人的權利
6.2.1對甲方的服務有批評建議的權利。
6.2.2對乙方的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、影印甲方為乙方建立的個人檔案。
6.2.3有權瞭解提供服務的人員是否經過專業培訓，是否具備相應資質，有權要求甲方更換未經專業培訓或不具備相應資質或提供服務不合格的人員。
6.2.4對乙方有探視權，但不得影響甲方對於乙方正常服務或管理。
6.2.5遇緊急情況，包括但不限於乙方走失、身體健康狀況出現緊急情況時，有權及時從甲方得到相關資訊。
6.3乙方的義務
6.3.1如實告知甲方本人的健康狀況、藥品使用情況等資訊，並如實填寫《健康狀況自我陳述書》。
6.3.2配合甲方做好持續評估，確認照護等級;配合甲方定期參加體檢。
6.3.3配合甲方管理，並遵守甲方的管理制度，愛護甲方提供的各項服務設施。
6.3.4與其他入住老年人和諧相處。
6.3.5在接收甲方提供的養老服務期間，因疾病出現診療情形，應在治療期間遵守醫囑，配合治療。
6.3.6按照約定自行或與丙方共同支付養老服務費及相關費用。
6.3.7入住期間損壞甲方設施裝置的，應當按照《設施裝置清單》上標明的價格賠償甲方損失。
6.3.8配合甲方提供的符合合同約定、法律規定的養老服務。
6.4乙方監護人的義務
6.4.1入住前要如實向甲方反映乙方的情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等，協助乙方如實填寫《健康狀況自我陳述書》。
6.4.2勸導乙方入住後要自覺遵守養老機構的規章制度，接受管理，愛護甲方提供的各項服務設施。
6.4.3勸導乙方與其他入住老年人和諧相處。
6.4.4勸導乙方在接收甲方提供的養老服務期間，因疾病出現診療情形，應在治療期間遵守醫囑，配合治療。
6.4.5按照約定自行或與丙方共同支付養老服務費及相關費用。
6.4.6經常與乙方溝通，保持聯絡，滿足乙方的精神需求。
6.4.7及時協助甲方處理乙方出現的緊急情況。
6.4.8家庭及單位地址、聯絡方式變更時，應及時通知甲方。
6.4.9對乙方造成甲方或第三方人身和財產損失承擔賠償責任。
6.4.10乙方在養老機構去世的，應及時進行善後處理並支付相關費用。
第七條 丙方的權利、義務
7.1丙方的權利
7.1.1對乙方的身體健康狀況、享受服務情況等有知情權。
7.1.2有權查閱、複製乙方在甲方的檔案資料。
7.1.3遇本合同約定的緊急情況，有權及時從甲方得到相關資訊。
7.1.4對乙方有探視權，但不得影響甲方對於乙方正常服務或管理。
7.1.5在本合同約定的緊急情況下有權代理乙方處理相關事宜。
7.2丙方的義務
7.2.1 經常與乙方溝通，保持聯絡，滿足乙方的精神需求。
7.2.2家庭或者單位地址、聯絡方式變更時，應及時通知甲方。
7.2.3及時協助甲方處理乙方出現的緊急情況。
第八條 陳述與保證
8.1甲方保證為依照法律、行政法規設立並依法登記的養老機構，具有提供本合同約定的養老服務的資格和能力。
8.2乙方或乙方監護人保證乙方不屬於精神病、甲類或乙類傳染性疾病等不符合入住養老機構疾病的老年人。
8.3乙方或乙方監護人、丙方保證向甲方提供乙方在本協議簽署前一個月內在甲方所在地二級甲等以上醫院進行體檢的《體檢報告》(體檢專案包括：精神健康狀況、傳染性疾病及養老機構要求的其他體檢專案等)(作為本合同附件)。
8.4乙方或乙方監護人、丙方保證向甲方提供的乙、丙方共同簽字的《健康狀況自我陳述書》(作為本協議附件)是真實的，沒有任何虛假或隱瞞。
第九條 合同的變更和解除
9.1合同的變更
9.1.1根據乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務方案，並以書面形式通知乙方或乙方監護人及丙方，經甲、乙或乙方監護人、丙三方協商一致，簽署補充協議。
乙方或乙方監護人、丙方收到甲方變更服務方案的書面通知後日內既不確認又不提出異議，但乙方實際接受甲方提供的相應服務的，視為甲、乙或乙方監護人、丙三方就合同約定的服務專案的變更達成了一致，乙方或乙方監護人有義務按照新的服務專案支付相應的服務費用。
如果根據乙方健康狀況的變化，不調整服務專案將導致乙方的健康安全無法保障的，甲方提出變更的服務方案後，乙方或乙方監護人既不同意，也不接受實際服務，甲方和乙方或乙方監護人均有權解除本合同。
9.1.2當與甲方日常管理、服務直接相關的物價指數變動幅度超過10%時，甲方有權適當調整收費標準，並將價格調整的通知在調價前30日內以書面形式通知乙方或乙方監護人及丙方。
乙方或乙方監護人對價格調整有異議的，可在收到通知後15日內以書面形式提出解除合同;乙方或乙方監護人雖有異議但要求繼續按照原收費標準履行合同的，甲方有權提出解除合同。
乙方或乙方監護人收到通知後15日內不以書面形式提出異議，但拒絕根據調整後的價格支付相關費用的，甲方有權解除合同並按照原收費標準收取已提供服務的費用。
9.2合同的解除
9.2.1除本合同另有約定外，下列情況下，乙方或乙方監護人可以單方解除本合同，並無需承擔違約責任：
(1)甲方提供的服務不符合合同約定，經乙方或乙方監護人提出， 日內不改正的;
(2)因甲方或甲方工作人員的嚴重過錯造成乙方人身或重大財產損害的;
(3)乙方因疾病或其他個人原因離院的，但乙方或乙方監護人不提出解除本合同而要求保留床位或房間的除外;
(4)乙方首次入住 日內不適應居住環境或管理方式的;
(5)本合同履行過程中，乙方或乙方監護人提前30日書面通知甲方並結清服務費用的。
9.2.2除本合同另有約定外，下列情況下，甲方可以單方解除本合同，並無需承擔違約責任：
(1)付款人無故拖欠各項費用超過 日，經甲方催告後日內仍不交納的，甲方有權解除合同，書面通知乙方搬出養老機構。乙方或乙方監護人在甲方發出書面解除合同通知後日內仍不搬出的，甲方有權提起訴訟，請求法院確認合同解除。付款人除應支付拖欠的服務費用、訴訟期間的養老服務費用以外，還應每逾期一天按逾期支付費用金額萬分之向甲方支付違約金。
(2)乙方嚴重違反甲方的規章制度，造成甲方難以履行對乙方的養老服務，或造成其他入住老人傷害或現實性傷害危險的。
(3)乙方或乙方監護人隱瞞重要乙方健康狀況、患有須隔離治療的傳染性疾病或者患有精神疾病等其他不適宜在機構內集中生活的。
(4)發生不可抗力致甲方不能履行合同的。
(5)甲方因喪失養老機構執業資格等原因暫停、終止服務的。甲方應當於暫停或者終止服務60日前向實施許可的民政部門提交老年人安置方案，經批准後方可解除養老機構服務合同。
(6)乙方連續請假外出超過 天(不得少於30 天)。
第十條 特別約定
10.1突發疾病或出現事故等緊急情況的處理
10.1.1乙方在入住期間突發疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知乙方監護人、丙方，及時聯絡120等醫療急救機構;如需到醫療機構急救，甲方應派人陪送至醫療機構。甲方不能及時聯絡上乙方監護人、丙方的，應儘早與本合同附件確定的其他聯絡人取得聯絡，通報情況。
甲方具有醫療資質的，在乙方生命垂危等緊急情況下應盡到合理診療義務，費用由乙方或乙方監護人、丙方承擔。
10.1.2因乙方發生緊急情況產生的費用急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方或乙方監護人負擔。甲方因此墊付費用的，乙方或乙方監護人應及時清償。
10.2乙方去世的善後服務及相關費用
乙方在甲方服務期間去世的，甲方應及時與乙方監護人或丙方取得聯絡，乙方監護人或丙方負責善後處理並承擔相關費用。無法與乙方監護人或丙方取得聯絡的，應及時聯絡殯儀館，妥善儲存遺體，發生的費用由乙方監護人或丙方承擔。
10.3甲方與乙方監護人或丙方聯絡中斷
因乙方監護人或丙方提供的聯絡地址、方式不準確或不詳細或變更後未及時通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監護人或丙方及時聯絡，連續達一個月則視為聯絡中斷。甲方與乙方或乙方監護人協商後，可以重新確定聯絡人。
10.4非因甲方原因造成乙方人身、財產損害的，甲方不承擔責任 。
10.5乙方具有完全民事行為能力，但拒絕接收甲方提供服務，造成其自身人身、財產損害的，由乙方自行承擔後果。
10.6本合同關於乙方、乙方監護人或丙方權利義務的約定，並不免除對乙方有法定贍養義務的其他人的法定責任。
10.7因不可抗力導致本合同無法繼續履行的，受到不可抗力影響的一方應在不可抗力情形發生後及時通知合同其他相關方，本合同可依法解除，合同各方不承擔解除合同的責任。乙方監護人或丙方應及時接回並妥善安置乙方。
甲方應提示乙方、乙方監護人或丙方重點注意上述特別約定內容，按照乙方、乙方監護人或丙方的要求，對上述特別約定內容進行說明，並請乙方、乙方監護人或丙方簽字確認：
以上特別約定內容，在甲方提示下，乙方、乙方監護人或丙方均已認真閱讀，充分知曉與瞭解。特此簽名確認： 、 )
第十一條 違約責任
11.1因甲方及其工作人員的過錯，損害乙方人身或財產權利的，由甲方承擔賠償責任。
11.2甲方服務人員資質不合格、沒有按約定提供服務或者提供的服務不合格，甲方應承擔的違約責任為：。由此造成乙方人身或財產損失的，甲方還應承擔賠償責任。
11.3甲方或其工作人員侵犯乙方、乙方監護人及丙方對甲方提供的養老服務的知情權的，乙方、乙方監護人和丙方有權要求甲方改正，造成損失的甲方應承擔賠償責任。
11.4本合同因 項解除的，甲方應向乙方或乙方監護人支付違約金 元。
11.5本合同因 項解除的，乙方或乙方監護人應向甲方支付違約金 元。
11.6因乙方原因造成甲方或第三人人身或財產損失的，乙方、乙方監護人應承擔賠償責任。
11.7因乙方原因造成其自身損害的，由乙方、乙方監護人自行承擔全部後果和責任。
第十二條 糾紛的解決方式及管轄
與本合同有關的或者因本合同引發的糾紛應儘量協商解決，協商解決不成的，應向甲方住所地人民法院提起訴訟解決。
第十三條 通知與送達
13.1在本合同首頁中所標明的甲方、乙方、乙方監護人和丙方的地址和聯絡方式為各方各自有效的通訊地址和聯絡方式。一方變更通訊地址和聯絡方式應及時通知其他各方。
13.2以下情形，視為送達，但受送達人有證據證明其因客觀原因未實際接收到通知的除外：
13.2.1以特快專遞形式傳送的，已經簽收的，以簽收日為送達日;未簽收的，同城自發送之日起2日視為檔案已經送達，異地5日視為送達，境外15日視為送達。
13.2.2手機簡訊傳送的，發出之時即視為送達。
13.2.3電子郵件自發出進入收件方郵箱伺服器視為送達。
13.2.4傳真傳送自發出對方傳真機接收視為送達。
13.3因受送達人通訊地址或其他相關資訊錯誤、不詳或發生變更未及時通知其他各方造成無法送達的，由受送達人自行承擔相關後果。
13.4乙方入住甲方期間，有關本合同的履行事宜甲方應以書面或資料電文形式通知乙方或乙方監護人、丙方，由乙方或乙方監護人、丙方確認簽收;乙方或乙方監護人、丙方拒籤的，書面通知在第三方見證下送至收件人地址的視為已通知或已送達，資料電文進入收件人接收系統的視為已通知或已送達。
第十四條 當事人協商一致的其他內容
(約定內容可以另行附頁)
第十五條 合同生效及附件
15.1本合同一式 份，甲、乙或乙方監護人丙方各執一份，自各方簽字或蓋章之日生效。
15.2下列檔案為本合同附件：
(1)加蓋甲方公章的甲方合法註冊登記檔案影印件
(2)乙方、乙方監護人、丙方(個人)身份證及戶口本影印件，丙方(單位)加蓋公章的丙方合法註冊登記檔案影印件及聯絡人資訊
(3)二級甲等以上醫院出具的《體檢報告》(體檢時間在一個月以內)
(4)乙方、乙方監護人及丙方簽章的乙方《健康狀況自我陳述書》及《入住登記表》
(5)甲方出具的、經乙方、乙方監護人、丙方簽章認可的《老年人能力評估報告》
(6)房間、裝置物品表
(7)公共設施、裝置表
(8)甲方服務範圍表
(9)乙方、乙方監護人、丙方選擇的《護理等級與服務專案》
(10)甲方提供養老服務的各種服務專案的收費標準表
(11)經簽署的《 養老機構入住須知》
(12)甲方制定並公示的規章制度：____________________________
(13)其它聯絡人表
(14)其他附件:________________________________________
15.3本合同附件系本合同組成部分，與合同具有同等法律效力。
(本文以下無正文)
[以下無正文，為合同簽署頁]
甲方(公 章)
乙方(簽字或蓋章)
乙方監護人(簽字、蓋章、按手印)：
丙方(簽字、蓋章)：
簽署日期：
簽署地點：
專用條款
丙方為付款義務人的，應增加或替用以下專用條款：
3.1.4乙方(乙方監護人)和丙方支付養老服務費的時間為 ，支付方式為 。
3.2.1本合同簽署生效後 日內，乙方(乙方監護人)和丙方應向甲方支付押金，押金金額為：。該押金可用於抵扣欠付的養老服務費用、違約金、賠償金以及出現突發情況救治時需支付給醫院的押金及相關費用等。
3.2.2合同期限內因3.2.1情形出現押金不足時，乙方(乙方監護人)和丙方應在接到甲方通知之日起 日內補足。
3.2.4甲方不得將押金挪作它用，在合同到期或合同提前終止時，扣除應結清的相關費用後應於合同終止時返還乙方(乙方監護人)和丙方。
7.2.4及時向甲方支付本合同項下的款項。
7.2.5本合同有效期內乙方去世的，及時進行善後處理並支付全部費用。
8.5丙方保證對本合同項下款項承擔支付責任。
9.1合同的變更
9.1.1根據乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務方案，並以書面形式通知乙方(乙方監護人)和丙方，經甲、乙方(乙方監護人)和丙方三方協商一致，簽署補充協議。
乙方(乙方監護人)和丙方收到甲方變更服務方案的書面通知後日內既不確認又不提出異議，但乙方實際接受甲方提供的相應服務的，視為甲、乙方(乙方監護人)和丙方三方就合同約定的服務專案的變更達成了一致，乙方(乙方監護人)和丙方有義務按照新的服務專案支付相應的服務費用。
如果根據乙方健康狀況的變化，不調整服務專案將導致乙方的健康安全無法保障的，甲方提出變更的服務方案後，乙方(乙方監護人)和丙方既不同意，也不接受實際服務，甲方與乙方(乙方監護人)和丙方均有權解除本合同。
9.1.2當與甲方日常管理、服務直接相關的物價指數變動幅度超過10%時，甲方有權適當調整收費標準，並將價格調整的通知在調價前30日以書面形式通知乙方(乙方監護人)和丙方。
乙方(乙方監護人)和丙方對價格調整有異議的，可在收到通知後15日內以書面形式提出解除合同;乙方(乙方監護人)和丙方雖有異議但要求繼續按照原收費標準履行合同的，甲方有權提出解除合同。
乙方(乙方監護人)和丙方收到通知後15日內不以書面形式提出異議，但拒絕根據調整後的價格支付相關費用的，甲方有權解除合同並按照原收費標準收取已提供服務的費用。
9.2.1除本合同另有約定外，下列情況下，乙方(乙方監護人)和丙方可以單方解除本合同，並無需承擔違約責任：
(1)甲方提供的服務不符合合同約定，經乙方(乙方監護人)和丙方提出， 日內不改正的;
(2)因甲方或甲方工作人員的嚴重過錯造成乙方人身、財產損害的;
(3)乙方因疾病或其他個人原因離院的，但乙方(乙方監護人)和丙方不提出解除本合同而要求保留床位或房間的除外;
(4)乙方首次入住 日內不適應居住環境或管理方式的;
(5)本合同履行過程中，乙方(乙方監護人)和丙方提前30日書面通知甲方並結清服務費用的。
10.1.2因乙方發生緊急情況產生的費用急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方(乙方監護人)和丙方負擔。甲方因此墊付費用的，乙方(乙方監護人)和丙方應及時清償。
11.5本合同因 項解除的，乙方(乙方監護人)和丙方應支付違約金 元。
11.6因乙方原因造成甲方或第三人人身或財產損失的，乙方(乙方監護人)和丙方應承擔賠償責任。
11.7因乙方原因造成自身損害的，由乙方(乙方監護人)和丙方自行承擔全部後果和責任。
丙方為連帶責任保證人的，應增加或替用以下專用條款：
7.2.4乙方或乙方監護人未按照本合同及時支付款項的，自應付而未付之日起 日內代乙方或乙方監護人向甲方支付。
7.2.5本合同有效期內乙方去世的，及時進行善後處理並支付相關費用。
8.5丙方保證系具有提供保證擔保的民事行為能力之人，自願就乙方或乙方監護人履行本合同發生的全部債務承擔連帶保證責任。
8.6丙方為乙方或乙方監護人提供保證的期限為 。
9.2.3甲方、乙方或乙方監護人單獨解除合同或者甲方、乙方或乙方監護人雙方協商解除合同的，甲乙雙方均應當及時通知丙方。
10.1.2因乙方發生緊急情況產生的費用急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方(乙方監護人)和丙方負擔。甲方因此墊付費用的，乙方(乙方監護人)和丙方應及時清償。11.8甲方有權選擇起訴乙方(乙方監護人)和丙方各方或任意一方。
10.3甲方與乙方監護人或丙方聯絡中斷
因乙方監護人或丙方提供的聯絡地址、方式不準確或不詳細或變更後未及時通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監護人或丙方及時聯絡，此種情況連續達一個月則視為聯絡中斷。甲方與乙方或乙方監護人協商後，可以重新確定聯絡人。聯絡中斷不免除丙方的保證責任。
11.8甲方有權選擇起訴乙方(乙方監護人)和丙方各方或任意一方。
丙方為合同履行聯絡人的，應增加或替用以下專用條款：
8.5丙方保證擔任本合同履行過程的聯絡人，接收甲方的通知。
9.2.3甲方、乙方或乙方監護人單獨解除合同或者甲乙或乙方監護人雙方協商解除合同的，甲方均應當及時通知丙方。
10.3甲方與乙方監護人或丙方聯絡中斷
因乙方監護人或丙方提供的聯絡地址、方式不準確或不詳細或變更後未及時通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監護人或丙方及時聯絡，此種情況連續達一個月則視為聯絡中斷。甲方與乙方或乙方監護人協商後，可以重新確定新的聯絡人擔任丙方。
甲方(僱主)： 身份證號： 電話：
乙方(家政員)： 身份證號： 電話：
丙方(居間方)：
甲乙丙三方是平等民事主體，三方是平等民事關係。三方本著自願的原則，協商簽訂本合同，以確保甲乙丙三方的合法權益不受侵犯。
第一條 服務內容：
甲方同意僱用乙方為其提供 □全日制 □住家制服務。乙方也願意為甲方提供此項服務。
第二條 服務時間：_____ 年 ____月 _____日至 _____ 年 ____月 _____日。
乙方服務時間為：□住家 □白班 _____到_____ (時間) 。
第三條 服務地點： _____________________________________________________。
第四條 服務費：乙方服務費為_________元/月(大寫________________元整)，合計日薪
第五條 甲方權利和義務
1. 若對乙方服務不滿意，甲方有權要求丙方調換人員或中止合同。若終止合同，則扣除乙方實際工資後的剩餘服務費將退還甲方。
2. 甲方有權拒絕乙方在其住宅從事與約定服務無關的活動。 應向乙方明確服務要求、生活習慣，合理安排日常家庭事務，必要時予以示範;提前告知乙方重要家庭成員資訊，如疾病、生活習慣等。
3. 對乙方在服務期間和服務場所的安全負責，不得指使其從事危險工作;如遇乙方突發急病或其他傷害時，甲方應採取必要的救治措施;乙方離開服務地點外出，未按時返回或發生意外，甲方應在24小時內通知丙方。
4. 家用電器使用方法各異，甲方應提前告知乙方家中的煤氣、水、電及家用電器的使用方法和注意事項，因甲方未履行告知義務，造成甲方財產損失或人身傷害的，由甲方自行承擔賠償責任。安全妥善保管家中的現金和貴重物品，以免發生糾紛。 5.甲方應尊重乙方的人格和勞動，應向乙方提供與其一般家庭成員基本相同的伙食，甲方為其提供適當和安全的居住場所不得安排與異性成年人同室居住。
6. 甲方不得以任何理由對乙方實施搜身、扣押錢物、毆打謾罵、威逼等行為。
7. 乙方下戶離崗時，甲乙雙方均應認真檢查各自有無財物丟失或人身損害。乙方離崗後，合同各方不再為他方損失承擔責任。
第六條 乙方的權利和義務
1. 按照培訓或使用者的要求操作，認真做好本職工作。服從甲方的管理和指導，尊重甲方的生活習俗，善待服務物件，愛護甲方財物。
2. 請假外出應徵得甲方同意，禁止擅自離崗。如確需提前終止合同，應提前到丙方處辦理手續，經丙方同意方可中止提供服務。
3. 有權拒絕從事與合同內容不符的工作，有權拒絕為其他第三方服務，有權拒絕在非約定地址服務;有權與有侵權行為的甲方、丙方解除合同。
4. 不得在甲方住處從事與合同約定服務無關的活動;不得有任何主觀惡意損害甲方合法權益的行為;因乙方原因而造成甲方人身或其他權益受侵害的，乙方要承擔相應的法律責任和經濟賠償。
第七條 丙方的權利和義務
1. 驗證甲乙雙方身份資訊;為甲方委派身份經過驗證、體檢合格並達到相應技能的員工，認真兌現各項服務。
2. 為乙方建立服務檔案，記錄乙方的工作經歷;指導督促乙方執行合同的各項約定;對乙方進行一定的思想教育、技能培訓。
3. 因乙方原因(如生病、事假等)或甲方原因(如服務日期變更)造成乙方不能履約時，有權為甲方調換同等級別的人員。
4. 有權向甲方瞭解乙方的工作情況，有權對乙方的錯誤行為進行批評指正。有權調查並協助解決甲、乙雙方產生的糾紛。
第八條 終止合同
在合同期內，乙方有下列情況之一時，甲方有權立即終止合同，並按工作天折算費用給乙方：
1. 違反國家法律、法規
2. 不服從甲方合理工作安排的;
3. 未經甲方同意，乙方擅自離崗;
4. 被證明有偷盜行為的;
5. 不能勝任相應工作的;
6. 身體有病，不能繼續從事工作的。
第九條
本合同未盡事宜，可另行協商並簽訂補充協議，與本合同具有同等法律效力。 本合同自三方簽字或蓋章之日起生效。本合同一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方： 乙方： 丙方： (蓋章有效)
年 月 日 年 月 日 年 月 日
甲方(養老服務機構)：____________________
法定代表人： ____________________
地址：____________________
電話：____________________
郵編：____________________
乙方(入住老人)姓名： ____________________
性別： ____________________
出生年月：____________________
身份證號：____________________
家庭住址：____________________
丙方(保證人，包括但不限於入住老人的法定贍養義務人、其他親屬、原單位或其他自願擔任入住老人擔保人的單位或個人)
丙方為個人的，填寫：
姓名： ____________________ 性別： ____________________ 身份證號： ____________________
與乙方關係：____________________
住址：____________________
工作單位： ____________________
辦公地址： ____________________ 郵政編碼：____________________
通訊地址： ____________________ 郵政編碼：____________________
辦公電話： ____________________ 家庭電話： ____________________
手機號： ____________________
丙方為單位的，填寫：
單位名稱： ____________________
法定代表人(或負責人)： ____________________
通訊地址：____________________ 郵政編碼： ____________________
聯絡人： ____________________ 手機號： ____________________
辦公電話： ____________________
鑑於：
1、甲方____________________ 是依法成立的養老服務機構，能夠提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支援服務等一系列養老服務;
2、乙方經實地考察甲方，自願入住甲方開辦的 ____________________ (養老服務機構名稱)，接受甲方提供的專業養老服務，並願意向甲方支付相應費用;
3、丙方同意作為乙方履行本合同項下付款義務的連帶責任保證人，保證期限為本合同生效日至履行期限屆滿之日起兩年，如本合同期限延長，則保證責任期限相應延長;
4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處理乙方在本合同項下的相關事務，丙方對此表示同意。
為營造溫馨、舒適、安全的生活環境，滿足老年人“老有所養、老有所樂”的需要，切實保障老年人的合法權益，明確各自的權利義務，依據《中華人民共和國老年人權益保障法》、《北京市老年人權益保障條例》等法律規定、行業及地方規範，本著誠實信用的原則，經過友好協商，就養老服務事宜，自願達成以下協議條款，供各方遵照履行。
第一條：甲方接收乙方入住的條件及程式
1、入住條件：乙方無精神病、無傳染性疾病。
2、入住程式：
(1)乙方向甲方提供乙方及丙方共同簽字的《健康狀況陳述書》作為本合同附件 3 。該陳述書應包括乙方既往病史情況、目前是否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內容。
(2)乙方應向甲方提供乙方在本合同簽署前一個月內在本市二級甲等以上醫院進行體檢的《體檢報告》(體檢專案包括：精神健康狀況、傳染性疾病、 ____________________ 等)。
該體檢報告作為本合同附件 4 ，由甲方作為乙方入院的健康檔案進行保管。
(3)自理能力測評
甲方根據乙方提供的《健康狀況陳述書》、《體檢報告》及對乙方的身體狀況進行綜合測評，確定乙方為 (在以下三種情況中選擇一種)：
①生活自理的老人 ②生活半自理的老人 ③生活完全不能自理的老人。
乙方對上述甲方所作的自理能力測評結果表示認可。
(4)填寫《入住登記表》(作為本合同附件 5 )。
第二條服務地點及服務設施
1、甲方提供養老服務的地點為：北京市 ____________________ (明確到養老院的具體門牌號)。
2、乙方選擇入住的房間型別為 (在以下幾種情況中選擇一種)：
① 單間②雙人間③三人間④多人間(四人以上，含四人)
3、乙方選擇的具體房間為：____________________ 。
乙方基於正當理由要求調整房間的，不涉及房間型別變化的，甲方在條件許可的範圍內應儘量滿足。涉及房間類別變化，由此增加費用負擔的，還應由乙方、丙方書面確認是否調整。
4、甲方提供的服務設施包括房間內設施及公共設施，具體明細見本合同附件 6 房間設施裝置表、附件7公共設施裝置表。
第三條服務專案及質量標準
1、甲方按照民政部和北京市的規範要求，可以提供個人生活照料、膳食、心理/精神支援、安全保護、環境衛生等服務。具體服務範圍作為本合同附件 8 。
2、根據乙方實際情況，三方同意乙方選擇的服務專案見本合同附件 9 。
3、乙方如選擇其他服務專案，或因乙方的情況發生變化需要變
更服務專案，由三方另行協商並簽署補充合同確定。
4、甲方向乙方提供服務的質量標準應符合國家或北京市的要求，在本合同履行期間國家或地方規範有強制要求的，按照強制標準執行。本合同另有符合國家和地方規定的服務質量標準約定的，按照合同約定執行。
第四條 體檢
甲方每年組織乙方進行 次體檢，並將體檢結果告知乙方。體檢費用由乙方負擔，丙方負連帶責任。
如果經體檢，醫生建議乙方做特殊檢查的，甲方應及時通知乙方，徵得乙方同意後，安排針對乙方的特殊檢查，相關費用由乙方承擔，丙方承擔連帶責任。
乙方應配合甲方安排的體檢。
第五條 收費
1、 養老服務費用
(1)甲方提供養老服務的各種服務專案的收費標準見本合同附件 11 。
(2)根據本合同第三條乙方所選擇的服務專案，乙方入住養老院的養老服務費標準為每月 元，計每年 元。該費用包括 、 、 、 費(根據服務專案列舉每個專案的收費)。
(3)如根據第三條第3項乙方接受了其他專案的服務，甲方應根據本條公佈的收費標準或根據達成的補充合同收取費用。對此，甲方每月向乙方提供《個人費用明細表》，乙方應簽字確認其在甲方接受服務的費用明細，如有異議，可在收到《個人費用明細表》後7日內提出，甲方應作出書面說明。
(4)所有相關費用由乙方支付，甲方應向乙方開具收據。
(5)上述養老服務費的支付時間為 ____________________ 。
2、押金(如甲方不要求，則無需填寫)：
押金分為入住押金和醫療備用金兩部分。
(1)乙方應於簽約時交納相當於 個月養老服務費的費用計
元作為入住押金，用於支付延付的養老服務費用、違約金、賠償金等。
(2)乙方應於簽約之日向甲方支付醫療備用金____________________ 元，用於乙方突發急病和意外傷害的救治、交付給醫院的押金及支付相關費用。
(3)合同期限內押金不足 ____________________ 元，甲方應書面通知乙方，乙方應在接到通知之日起10日內補足。
(4)入住押金和醫療備用金不計利息(若計息則註明計息標準)，甲方不得挪作它用，在合同到期或合同提前終止時，扣除相關費用後應於合同終止的同時返還乙方。
第六條 甲方的權利、義務
1、甲方的權利
(1)按照本合同約定收取相關費用;
(2)按照公示的管理制度對乙方進行管理;
(3)在徵詢乙方的意見後，制訂、修改管理制度;
(4)為了乙方的健康和安全，有權根據乙方所需服務專案的變化情況調整乙方入住的房間;
(5)為了乙方的健康和安全，在乙方出現緊急情況時，有權在通知丙方的同時採取緊急措施。
2、甲方的義務
(1)按合同約定向乙方提供符合服務質量標準的養老服務;
(2)按合同約定提供各項服務設施，確保養老服務場所、設施符合行業標準規定和正常執行;
(3)按照規定配備符合比例要求的有資質的各類服務人員提供養老服務;
(4)在提供服務的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴和人身、財產安全;
(5)在條件許可的情況下儘量滿足乙方調整居住房間的要求;
(6)當乙方發生緊急情況時及時通知丙方或其他約定的聯絡人;
(7)為乙方建立個人檔案，將包括乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經費開支情況等個人資訊歸入其中，完整儲存。除向乙方、丙方和其他有權部門(公安局、檢察院、法院、養老服務行業主管機關因辦案、監督、檢查需要)提供查閱、允許複製外，不得對外透露;
(8)允許丙方及經乙方許可的親屬和其他人員探視乙方並提供方便;
(9)在乙方無力支付養老服務費用、丙方不能及時承擔擔保責任時，依法妥善安置乙方;
(10)接受乙方和丙方對甲方的合理建議和監督。
第七條 乙方的權利、義務
1、乙方的權利
(1)按照約定的服務專案獲得甲方提供的符合服務標準的養老服務;
(2)對甲方的服務有批評建議的權利;
(3)對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、影印甲方為其建立的個人檔案;
(4)有權瞭解提供服務的人員是否經過專業培訓，是否具備相應資質，對未經專業培訓或具有資質的服務人員配備比例不符合規定要求或提供服務不合格的人員有權要求甲方改正或者更換;
(5)在甲方條件許可的情況下有權要求調整房間，甲方應儘量滿足;
(6)有參加社會活動的自由和權利;
(7)在入住期間依法享有人身自由;
(8)享有隱私權，人格尊嚴和人身、財產安全不受侵害;
(9)有權提前十日通知甲方解除本合同;
(10)在突發急病、意外傷害的情況下有權獲得及時醫療救助。
2、乙方的義務
(1)入住前要根據本合同要求的內容如實向甲方反映本人的基本情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史等;
(2)入住後要自覺遵守養老機構的規章制度，接受管理，愛護甲方提供的各項服務設施;
(3)與其他入住老人和諧相處;
(4)在接收甲方提供的養老服務期間，因疾病出現診療情形，應在治療期間遵守醫囑，配合治療;
(5)按照約定的時間和金額支付養老服務費。對偶發性費用如治療、急救費用等應隨時結清。
第八條 丙方的權利、義務
1、丙方的權利
(1)對乙方的身體健康和享受服務的情況等有知情權;
(2)有權查閱複製乙方在甲方的檔案資料;
(3)遇緊急情況，包括但不限於乙方發生走失、身體健康狀況出現緊急情況時，有權第一時間從甲方得到相關資訊;
(4)對乙方有探視權;
(5)經乙方同意，在乙方的權益受到損害時有權代理乙方向甲方主張權利。
2、丙方的義務
(1)入住前如實向甲方陳述其所知悉、本合同所要求的乙方的脾氣秉性、家庭成員、既往病史等基本情況;
(2)應經常與乙方進行溝通，保持聯絡，滿足乙方的精神需求;至少每月探視乙方 次，因故長期不能來探視的，應及時通知甲方;
(3)家庭及單位地址、聯絡方式變更時，應及時通知甲方;
(4)丙方應及時協助甲方處理乙方出現的緊急情況或善後事宜;
(5)按照本合同約定，丙方自願就乙方入住甲方期間發生的全部債務承擔連帶責任。
第九條 特別約定
1、出現疾病或事故等緊急事件的處理
(1)如乙方在入住期間突發疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知丙方，同時儘自身所能立即採取必要救助措施，及時聯絡120或999急救車輛;如需到醫療機構急救，甲方應派人陪同。如遇丙方不來醫院處理的，甲方無手術簽字權，甲方對乙方在醫院期間的治療不承擔任何責任。如果丙方不來醫院，甲方應儘早與本合同確定的其他聯絡人取得聯絡，通報情況。
(2)由此發生的一切費用包括但不限於急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方負擔，丙方承擔連帶責任。
2、乙方去世的善後服務及相關費用的承擔
(1)本合同有效期內，如乙方去世，甲方應及時與丙方取得聯絡，丙方負責善後處理並承擔相關費用。
(2)甲方負責辦理死亡證明，負責與殯儀館聯絡的，丙方應向甲方交納善後服務費 元。
(3)發生本款約定的情況，如甲方自發出書面通知之日起三日內仍無法與丙方取得聯絡，或者雖然取得聯絡但丙方在甲方發出書面通知之日起三日內仍不來協同處理相關事宜的，乙方、丙方在此授權甲方本著合理善意、符合公序良俗的原則進行善後處理，包括但不限於遺體火化，骨灰寄存等，發生的一切費用由丙方承擔。
3、甲方與丙方聯絡中斷
(1)因丙方提供的聯絡地址、方式不準確或不詳細或變更後未及時通知甲方，或其他原因致使甲方無法與丙方及時聯絡，此種情況連續達一個月則視為聯絡中斷。如果聯絡中斷的情形持續兩個月，甲方與乙方協商後，有權重新確定聯絡人，但不免除丙方應承擔的義務。
(2)如果在丙方聯絡中斷的情況下出現丙方應承擔保證責任的情形，則甲方有權起訴丙方，丙方應負擔由此產生的一切費用，包括但不限於乙方拖欠的養老服務費、違約金、賠償金、訴訟費用、甲方聘請律師實際支付的律師費及為挽回損失所支付的一切費用。
4、特殊情形責任的負擔
(1)乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務，食用在外自購食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害，由乙方承擔。遇上述情況，甲方應及時通知丙方。
(2)本合同有效期內，乙方因自身身體原因患病的，甲方應在所提供服務和自身能力的範圍內積極救治，但對乙方患病或乙方因疾病導致去世所產生的後果不承擔責任。
(3)因不可抗力致乙方受到傷害，後果由乙、丙方承擔。
5、本合同關於乙、丙方權利義務的約定，並不免除對乙方有法定贍養義務的其他人員的法定責任。
第十條 合同的變更和解除
1、合同的變更
2、合同的解除
下列情況下，可以解除本合同：
(1)甲方提供的服務不符合合同約定，或因甲方或甲方工作人員的過錯造成乙方人身、財產損害的，乙方有權提出解除合同。
第十一條 違約責任
1、因甲方或甲方工作人員過錯造成乙方人身或財產損失的，應由甲方承擔賠償責任。
2、甲方沒有按約定提供服務，應相應降低收費標準;由此造成乙方人身或財產損失的，還應當賠償乙方實際損失。
3、甲方具有資質的服務人員的配備比例不符合規定或提供的服務不合格，經乙方或丙方提出，甲方不及時更換或改進服務達到合格的，乙方或經乙方書面授權後丙方有權解除合同，並要求甲方減少不合格服務部分的收費，由此造成乙方人身或財產損失的，還應承擔賠償責任。
第十二條 免責條款
因不可抗力導致甲方無法履行本合同，甲方應在發生不可抗力事件後及時通知乙丙方，本合同自動解除，各方不承擔解除合同的責任。甲方、丙方應積極協調，根據乙方的意願選擇按下列方式妥善安置乙方：協助將乙方轉至其他養老機構或送回乙方或丙方住所。
第十三條 合同期限
經協商，確定本合同期限為 年(月)，從 年 月 日起至 年 月 日止。
第十四條 合同期滿的處理
1、合同期滿前30天，乙方可申請續訂合同。
2、如果乙方在合同期滿前不提出續訂合同的申請，乙方應於合同到期日辦理出院手續，搬離甲方，並結清所有費用。
第十五條 通知
在本合同中所標明的甲方、乙方和丙方的地址和聯絡方式為各方各自有效的通訊地址和聯絡方式。一方變更通訊地址和聯絡方式應及時通知其他各方當事人。
第十六條 糾紛的解決方式及管轄
因本合同引發的糾紛應儘量協商解決，協商解決不成的，由甲方所在地人民法院管轄。
第十七條 合同附件
1、 加蓋甲方公章的甲方合法註冊登記檔案影印件
2、 乙方、丙方(個人)身份證及戶口本影印件，丙方是單位的提交加蓋公章的丙方合法註冊登記檔案影印件
3、 乙方及丙方簽字的對乙方《健康狀況陳述書》及《入住登記表》
4、 二級甲等以上醫院出具的《體檢報告》(體檢時間在一個月以內)。
5、 《入住登記表》
6、 房間設施裝置表
7、 公共設施裝置表
第十八條 未盡事宜
本合同如有未盡事宜，各方應另行協商簽訂補充協議，該補充協議將作為本合同附件。
第十九條 生效
本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方簽字或蓋章後生效。
甲方：(公章)____________________
法定代表人(簽字)：____________________
日期：____________________
乙方(簽字、蓋章或者按手印)：____________________
日期：____________________
丙方：(簽字或者蓋章)：____________________
日期：____________________
甲方：____________
乙方：____________
一、甲方的權利、義務
l、甲方要求乙方提供居家養老服務，自____________年____________月____________日開始，每週工作________天，每天工作____________小時，自____________點至____________點。服務內容為：____________
2、合同簽訂時，明確付款方式：甲方需向乙方出示《千佛山辦事處“康乃馨”行動居家養老優惠卡》編號____________，或甲方向乙方交納月服務費____________元。
3、甲方待服務員每次工作結束後應在服務員工作手冊及《千佛山辦事處“康乃馨”行動居家養老優惠卡》上簽字，並於每月20日如實填寫《服務員考勤·反饋表》，同優惠卡一併由服務員交回乙方，作為工資發放的依據。
4、甲方有權監督乙方服務員履行合同規定，要求服務員完成服務專案。對服務員的工作情況可以通過電話或書面意見反饋給乙方。若不滿意乙方服務員的工作，必須提前通知乙方主管，適時調整服務人員。
5、甲方要尊重乙方服務員人格，平等待人。甲方必須嚴格履行服務合同，不得擅自改變服務時間或內容。
6、甲方有義務為乙方服務員提供安全保障，保證乙方服務員人身安全。若發生意外傷殘事故，屬甲方責任則由甲方負責，屬乙方服務員責任則由乙方服務員負責。
二、乙方的權利、義務
1、乙方在為甲方服務期間服務人員必須守時守信、忠誠本分、積極主動、履行職責，不遲到、必須在協議約定範圍內保質保量完成工作。
2、乙方對甲方使用《千佛山辦事處“康乃馨”行動居家養老優惠卡》提供服務保證服務質量。每次服務結束時乙方服務人員按要求籤字，並於每月20日將簽字、考勤、優惠卡一併收回交付乙方總部。
3、乙方服務員不得擅自向甲方索要交通費，不得接受甲方饋贈的物品。
4、乙方服務人員因自身原因造成甲方財產損失或意外傷殘，責任由乙方服務員負責。
5、乙方有權對服務員的工作進行檢查、監督，並負責協調處理服務中產生的糾紛。
本合同一式兩份。甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日________年____月____日
父母年事已高，身邊需要有人日常照顧，為使父母亨有一個幸福生活，本著公平合理，互幫互助的原則，特制定本養老協議
1設立父母養老金專用帳戶，一切收支全部入帳。(父母收入包括有關部門針對父母的各種補助，工資收入，單位福利金，慰問金以及各子女所兌養老金等;父母支出指：父母生病支出，日常生活支出，日常照顧費以及因為父母而出現的各種意外花費等專案的支出。)父母收支要專人管理，並負責父母日常生活用品採購及供應，要有帳可查，定期公佈(用簡訊一月一公佈)。帳目管理人採取推舉的方法產生。當帳戶資金短缺時，由子女按比例分攤。帳戶資金節餘時，按比例分配。任何子女不得私自挪用帳戶資金。
2因父母已需要專人負責照顧日常生活，本著有人出人，無人出錢的原則，按以下方法執行，原則上按長幼順序輪流照顧，一家輪流照顧一個月。四女兒不參與輪換。父母有選擇照顧人的優先權利，即父母徵得相關子女同意後，有權選擇照顧周到者延長照顧時間的權利。若有子女照顧不周現象時，父母和子女有權協議取消照顧不周者的照顧權。若需接送時，由輪到方月末最後一天主動接回老人。為了靈活方便互利易操作，採取以下辦法：子女按比例一次性兌出一年日常生活照顧費納入養老金帳戶。每照顧一個月，負責照顧的人可從養老金帳戶中領回一個月的日常照顧費，輪到某子女時，該子女若無時間，可委託他人代為照顧，照顧費歸被委託人所有，即照顧權可轉讓，可調換照顧時間，但轉讓和調換不得出現空缺。若父母因病住院，照顧費增加50%。
補充1，生活費或因生病等原因造成帳戶資金不足時，本著互助原則，子女按如下比例兌出，大兒、二兒、小兒、三女兒各負擔20%，大女兒、二女兒各負擔10%，四女兒負擔自願。若子女因照顧不周被取消照顧權者，按應負的負擔費雙倍兌出，作為處罰。
補充2，參考目前物價及生活條件，父母日常照顧費暫定為1500元/月，子女按比例每月兌出生活費1000元納入養老金帳戶。如果物價及用工上漲，照顧費和生活費也應相應上漲，上漲幅度由父母子女協商解決。生活費節餘時放在帳戶中應急使用，任何子女不得私自使用。
補充3，財產分割：父母當家時留有三處宅基地，原則上宅基地及附屬物東院歸大兒所有，西院歸二兒所有，北院歸三兒所有。土地分割，父母土地父母預留菜地一塊，其餘由承擔20%的子女平分。(可另行協商解決)
補充4，每年1月1號到15號為本年度全年養老金支付時期，各子女應按時把資金打入養老金帳戶中，若出現拖欠甚至不交養老金的現象，按每日1%收取滯納金。拒不執行者將以不贍養父母為依據訴於法庭。
補充5，在養老中出現問題，按照少數服從多數的原則協議解決。
補充6，本協議自201年1月1號起執行
我同意以上條款，並同意負責管理帳目，自願遵守以上約定。同意人(簽字)
公證人(簽字)
年月日
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