一、醫院提倡愛清潔、講衛生、講社會公德，全院員工應自覺維護醫院環境和室內衛生。
二、醫院轄區內禁止下列行為：
1、隨地吐痰、亂扔汙物、拋棄廢物和亂潑汙水。
3、在樓道記憶體放自行車、物品等。
4、亂貼標語、宣傳廣告。
5、診療區域內吸菸。
6、醫療廢物不按規定收集存放。
7、各部門按要求做好院內控煙工作。
三、環境衛生、室內衛生責任分工
1、醫院轄區內的環境衛生、樓道、會議室、衛生間、病房的清掃保潔工作由衛生員負責。
2、各科室室內衛生由各科室人員負責。
3、預防保健科負責組織相關人員，定期對辦公場所和病房及職工宿舍的衛生和安全進行檢查，並公佈檢查結果，檢查結果將作為科室或個人績效考核的參考因素之一。
四、責任要求
1、衛生員按時清掃承擔的衛生區段,每日至少清掃兩次， 每週大清掃一次，並把清掃的垃圾及時清運到垃圾點，做到日產日清，無積存。清掃工具有序存放在規定地點。
2、衛生員定期做好洗刷和消毒垃圾箱和清掃工具、投藥滅鼠、滅蟑，噴藥滅蚊蠅等工作。
3、職工宿舍、科室辦公場所及病房內部的乾淨整潔，屋內物品放置整齊，適時保持通風，保證空氣清新。
4、醫護人員定期向病員宣傳講解衛生知識，做好病員思想、生活管理等工作。
5、醫院各科室應認真執行衛生清掃活動，並服從衛生檢查人員的指導意見。辦公桌椅、地板每天至少清潔一次，門窗和牆面每月至少清潔一次。
6、醫療廢物管理按《醫療機構醫療廢物管理辦法》及醫院有關規定執行。
五、全院衛生檢查由預防保健科牽頭，每週對各科室環境衛生保潔檢查不少於一次，並將檢查結果報院務會。
六、對維護醫院環境衛生表現突出的科室和個人，給予表揚和獎勵;對違反本規定的科室和個人，根據情節給予通報批評教育、警告、責令限期改正等處罰。對不能履行保潔協議的衛生員，按照衛生保潔檢查結果，予以扣罰工資或辭退。
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檢驗科消毒隔離制度
1.工作人員上班時間必須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣，膠鞋，帶口罩，手套。
2.使用合格的一次性檢驗用品，用後進行無害化處理。
3.嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈採血必須一人一針一管一巾一帶;微量採血應做到一人一針一管一片;對每位病人操作前洗手或手消毒。
4.無菌物品如棉籤、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟後使用時間不得超過24小時。使用後的廢棄物品應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。
5.各種器具應及時消毒、清洗;各種廢棄標本應分類處理。
6.報告單應消毒後發放。
7.檢驗人員結束操作後應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。
8.保持室內清潔衛生。每天對空氣，各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免汙染;在進行特殊傳染病檢驗後，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表汙染時，應立即處理，防止擴散，並視汙染情況向上級報告。
洗衣房消毒隔離制度
1..洗滌區、壓熨、摺疊區、清潔衣物存放區佈局合理，潔汙分開，通風良好。物流由汙到潔，順行通過，不得逆流。
2.指定地點收集汙物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔汙分開，每日清洗消毒。
3.認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗。被血液、體液汙染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒採用含氯消毒劑，消毒時間不少於30分鐘;消毒一般物品有效氯含量≥500mg/L，消毒汙染物品有效氯含量≥500mg/L,煮沸消毒為20—30分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病汙染的衣物，封閉運輸，先消毒後清洗。
4.清潔被服專區存放。
5.工作環境保持衛生，每日清潔消毒，每週大掃除。
6.工作人員作好個人防護，每日洗澡更衣，接觸汙物後洗手。
一、院長辦公會
院長辦公會由院長主持，一般每週一次。
院長辦公會由正副院長、院長辦公室主任參加。亦可根據會議內容，由主持人確定其他有關人員參加會議。為便於溝通情況和及時交換意見，可邀請其他院級領導與會。院長辦公會的議題，由院長、副院長商定。各職能科室提請院辦公會研究決定的問題，填寫議題單，提交院辦公室，由院辦公室主任向院長彙報後，安排議程與時間。
院長辦公會研究決定的問題，由分管院長與有關職能科室組織實施，院辦公室負責協調督促，並及時向院長報告。
二、院週會
院週會由院長或副院長主持，各職能科室負責人、臨床(醫技)、科室主任(負責人)、護士長參加。每週召開一次，週五下午進行。院週會由院辦公室協助院長或副院長做好各項準備工作。
三、院黨政領導聯席會
院長、書記聯席會由正副院長、黨委正副書記、紀委書記、工會主席、黨委和院辦公室參加。 院長、書記聯席會的主持人，根據會議內容由院長、書記商定地。
院長、書記聯席會的內容，主要是研究決定醫院發展建設、民主管理、人事調配等工作中的重要問題。
院長、書記聯席會，一般每月未召開一次。
四、科主任例會
科主任例會由分管院長主持，主要內容總結當週工作，包括醫療質量、重危病人管理、制度落實、服務態度以及教學和科研工作情況，佈置下週任務。
五、門診例會
門診例會每月一次，由分管院長或門診部主任主持，所有門診科室負責人蔘加。主要總結當月門診工作，包括醫療質量、服務態度、急危搶救、門診管理及衛生等有關問題。佈置下月任務並協調門診科室的工作。
會診制度
1、當臨床醫生在診斷、治療過程中，遇到以下狀況時應請會診：
(1)病人病情不屬自己職權允許的;
(2)病人病情危重、複雜，不是自己潛力能夠解決的;
(3)受各種原因限制，本科、本院不能解決的狀況時。
2、會診批准許可權：請院內會診，主管醫生報科室主任批准;院外會診由科主任報醫務科、分管院長批准。院內會診要求在24小時內完成。
3、會診醫生資格：例行會診、急會診應請相應科室主任，或相應專業醫生;在科主任不在時，能夠請值班醫生。會診醫生在會診過程中，技術潛力不足時，應請所在科室上級醫生、科主任會診。
4、例行會診：病人病情不屬急、危、重症的，屬例行會診。例行會診由主管醫生填寫會診單準備會診資料，彙報病史，記錄會診意見，執行上級醫師指示。
5、急會診：病人病情危急，需要本科和他科立即會診時(不允許按例行會診手續進行會診時)，應當緊急會診。請急會診科室科主任在班，由科主任決定。科主任不在時，由上級醫生或值班醫生決定。可用會診通知單通知，也可用電話通知，會診人員在接到通知後須立即應診。因特殊狀況不能前往時，也要派相應醫師前往。會診時，申請醫師務必在場，配合會診和搶救。
手術中出現意外狀況，需請會診，屬急會診，術中會診包括術中變更術式或變更手術範圍，術中狀況不能處理，低年資醫師請高年資醫師或科主任、院長、院外會診。
6、急會診病人的會診須堅持邊搶救，邊會診的原則。
7、會診醫生在會診完畢後，務必填寫會診意見。
一、橫渡醫院隨訪系統功能的設計
橫渡醫院隨訪系統是一套醫院管理維繫患者的資訊化平臺。橫渡醫院隨訪系統功能的設計主要包括四大部分，即出院隨訪、醫院的主動隨訪、批量處理功能和醫患簡訊互動平臺，其具體內容如下：
1.出院隨訪
橫渡醫院隨訪系統在出院隨訪的設計上，區別於傳統的隨訪工作流程，在患者出院時，根據疾病診斷和醫囑，同時調出該診斷對應的疾病庫所有隨訪規範模板內容。包括定期檢查，定期用藥，定期門診，切口問題，飲食營養，康復指導，家庭護理，併發症、後遺症防治、復發徵兆及防治，心理干預，還有進一步的病因、病理，臨床表現，診斷與鑑別診斷，治療等理論問題。在隨訪規範庫的支援下，可針對每個病人，以醫囑為基線(門診則以最後一個門診處方記錄為準)，制定長期或短期的隨訪方案，運用計算機的自動化操作方式，定時、定期自動的對病人實現隨訪。
2.醫院的主動隨訪
醫院的主動隨訪是指通過院內計算機聯網，各部門能夠資源共享，通過網路，隨訪室每天在固定時間可以看到病案室錄入的當日出院病人的個人資料。其中包括病人的姓名、住院號、住院科室、主要診斷、出院日期、聯絡電話等，根據這些資料逐個打電話進行詢問。根據病人病情的需要以及病人的要求，同一病人醫院可以打一次或者二次電話(需要長期跟蹤服務的，不定期進行隨訪)，並給病人留下電話號碼，以便病人有問題要反饋時，可以直接聯絡到醫院。通話內容主要有三個方面：
①跟蹤病人的愈後情況，及時給予關心和幫助。②徵求病人對醫療服務的意見和建議。③瞭解醫務人員有否收受紅包現象。通過整理、記錄，及時把通話內容錄入電腦存檔，做為重要資源，以備日後查用。醫院每月、每季度、每半年、每一年各總結、整理一次隨訪資料，並詳細列出各個科室相關時間內共諮詢了多少病人，滿意程度如何、主要意見和問題有哪些等，並上報有關科室和部門，以便採取相應的措施。
3.批量處理功能
橫渡醫院的醫院隨訪系統批量處理功能，主要包括兩種方式，一種是簡訊方式，還有一種是電話方式。在簡訊方式方面，應支援群發功能，系統支援批量選擇病人(手機號碼)，編輯簡訊批量群發。在電話方式方面，應支援批量撥打電話功能。在前一個電話完成後，系統自動按事先設定好的號碼自動撥打下一個電話。
4.醫患簡訊互動平臺
隨訪系統建立了一個與患者可積極互動的簡訊平臺。在系統主動隨訪後，對於患者的簡訊回覆，系統要求支援和保證病人使用手機編輯簡訊通過簡訊通道(例如傳送給某一固定的簡訊號碼)上傳至隨訪系統，操作人員能夠查詢和瀏覽所有病人手機上傳的待回覆的簡訊，並加以確認接收、編輯簡訊回覆。對於患者的電話回覆，系統支援即時彈出該患者的基本資訊資料，隨訪人員可及時獲知該患者相關資料，使溝通更有針對性。隨訪系統業務流程，患者出院時，隨訪系統首先從門診系統或電子病歷系統中匯入基本患者資料，建立“隨訪病例”。
二、橫渡醫院隨訪系統解決方案
橫渡醫院隨訪系統通過專業的隨訪模板，可以最大程度上降低醫護人員在隨訪上的工作負擔，可以比較輕鬆地對大批量(甚至是100%)的出院患者進行簡訊跟蹤隨訪，進而有效地改善醫患關係，提高患者對於醫院的忠誠度，保持並提高醫院的病員量。具體說來，橫渡醫院隨訪系統解決方案，從實現持續性跟蹤專業指導、調查患者對醫院的滿意度、大宗病歷應實行長期跟蹤和以互動方式解答患者問題四個方面入手，下文將逐一進行分析。
1.實現持續性跟蹤專業指導
對患者的定製化隨訪，實現持續性跟蹤與專業指導，有效改善醫患關係。醫院通過該系統的應用，可以為出院患者定期傳送與其疾病相關的專業指導，包含以下內容：定期檢查、定期用藥、定期門診、出院管理常見問題的解答與指導、疾病理論知識查詢。由於醫護人員工作緊張，能夠投入到隨訪中的時間與精力有限，本系統通過使用隨訪模板，使得每一種特定疾病的隨訪方式“模式化”，也就是形成隨訪標準。由於不同醫院臨床治療與隨訪方式的差別，系統中可以支援標準的隨訪庫，同時也能夠支援醫院自身的定製模板，形成符合不同醫院習慣的隨訪庫。
2.調查患者對醫院的滿意度
醫院之間的競爭日趨激烈，人們選擇醫院就醫，就像買商品一樣，不僅要求產品質量有保證，又要求有完善的售後服務。對現代醫院來說，在醫療質量保證的前提下，競爭成敗的關鍵就是服務。各醫院都已深刻認識到這一點，努力在“跟蹤服務”上做好文章，做足文章。通過電話回訪，使病人出院後也能感受到醫院“一切以病人為中心”的人文關懷和充滿人情味的“跟蹤服務”。對於調查患者對醫院的滿意度，在橫渡醫院中，患者對於醫院各方面滿意度的調查，衛生廳要求醫院定期對患者進行滿意度隨訪調查，從之前的人工調查過渡到現在的系統調查，節省了大量的人力，時間，更加強了統計結果的正確性和快速性。 3.大宗病例應實行長期跟蹤
對於大宗病例的長期跟蹤，有利於醫學研究。在醫療實踐中某些疾病具有重要的研究價值，需要較長期地進行跟蹤隨訪對大宗病例的療效和預後進行綜合分析，但以往由於患者出院失去聯絡，無法獲得出院後的第一手資料。同時傳統的隨訪模式很難做到對患者長期、不間斷的跟蹤，使得隨訪獲得的資料不完整。通過這一隨訪平臺，醫師可以對重點病例或大宗病例有針對性地定製跟蹤隨訪計劃，督促患者按時將病情、相關檢查資料等情況傳送回醫院，有利於患者治療康復的同時，也有助與醫學領域裡的相關研究工作。
4.以互動方式解答患者問題
以互動方式解答患者的各種問題，減少不必要的醫院就醫。患者在離開醫院後往往對自身的疾病仍有很多問題，而這些問題以往一般難以得到專業的解答。特別是針對異地就醫的患者，在返回居住地後對於疾病相關問題沒有很好地諮詢渠道，往往會導致病情延誤。而在某些情況下，當患者無法獲得及時諮詢時只能選擇再次前往醫院就醫，而這往往是並不需要的，即加重了醫院的負擔，也不利於患者的休息與康復。通過這一隨訪平臺的應用，患者可以將需要諮詢的問題以簡訊形式傳送到專門的服務號碼，系統會自動將其轉送到原就醫醫院，由專業醫師負責解答，患者支付一定的費用，便可以獲得醫生的專業指導，對於某些問題這一方式可以是非常高效的，比如術後出院患者傷口出現小的異常，可以諮詢醫師是否需要返回醫院進行特殊處理，還是屬於正常現象等等。
一、 醫院應對醫務人員進行消毒隔離與預防知識培訓，為其提供必要的防護用品，醫務人員應正確使用防護用品。
二、 醫務人員上班應衣帽整潔、操作時戴口罩;進入手術室、產房應換專用鞋;不得穿工作衣隨意出醫院;在日常工作中要做到標準預防，嚴格執行《醫務人員手衛生規範》。
三、 感染病人與非感染病人應分室安置，同類感染病人可安置一室，特殊感染病人應單間隔離。日常工作中應在標準預防的基礎上，根據疾病的傳播途徑，採取相應的隔離與預防措施。
四、 醫務人員在工作中應嚴格執行衛生部《醫務人員手衛生規範》。
五、 治療室應分清潔區、汙染區，標識清楚，醫務人員進入時應戴口罩、帽子;操作時嚴格執行無菌技術操作規程;治療時應鋪無菌盤，抽出的藥液不得超過2h，各種溶酶不得超過24h，並註明開啟時間。碘酒、酒精應密閉儲存。容器每週滅菌2次(也可使用一次性小包裝消毒液，使用時間為7天)。開放式的儲槽不應用於滅菌物品的包裝，置於儲槽中的滅菌物品必須使用小包裝。
六、 醫務人員應遵守消毒滅菌原則：進入人體組織、無菌器官、腔隙，或接觸人體破損的面板、粘膜、組織的醫療用品必須達到滅菌;接觸面板、黏膜的器具和物品必須達到消毒水平。
七、 根據物品效能選用消毒滅菌方法。耐高溫、耐溼物品首選壓力蒸汽滅菌;不耐熱、不耐溼的物品可選用低溫滅菌;用過的醫療器材和物品，應先去汙染，徹底清洗乾淨，再消毒或滅菌;其中特殊感染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗乾淨，再消毒或滅菌。
八、 使用化學消毒劑時必須瞭解消毒劑的效能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，並按要求進行監測做好記錄。更換滅菌劑時，必須對用於浸泡物品的容器進行滅菌處理。
九、 病人使用的霧化吸入器、氧氣溼化瓶、呼吸機面罩等要一人一用一消毒，用畢終末消毒並乾燥儲存。溼化瓶裡應加滅菌水，每日更換。呼吸機的螺紋管、溼化器、接頭等可拆卸部分應每週更換2次。
十、 體溫表、止血帶應一人一用一消毒。血壓計袖帶應保持清潔，如有血液、體液汙染應及時清洗，並用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡消毒。
十一、 普通病區的物品表面、地面無汙染時，需採用溼式清潔。當受到汙染時先去除可見汙染物，再清潔和消毒。擦拭布巾、拖布按要求清洗、消毒，乾燥備用。特殊科室如手術室、產房、口腔科、檢驗科等部門的地面與物體表面應保持清潔、乾燥，每天進行消毒，用含有效氯500-1000mg/L消毒劑溼拖或溼擦，遇明顯汙染隨時去汙、清潔與消毒。各室抹布要分別使用，不得混用。
十二、 病人出院、轉科或死亡後，床單元必須進行清潔、消毒處理。各科室需監督檢查保潔員的清潔消毒工作，有特殊要求時應向保潔員交待清楚。換下的被服放入汙物袋內，不得在病房或走廊清點被服。
十三、 病房、治療室、廁所應有專用拖把，標記明確，分開使用，懸掛晾乾，並定期消毒。
十四、 手部面板的清潔與消毒執行《醫務人員手衛生規範》。
十五、 按照衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》合理處理醫療廢物。
一、醫療會診包括：院內會診和院外會診，院內會診分科間會診、急診會診、院內大會診、院內多學科綜合診療會診等。
二、科間會診：患者病情超出本科專業範圍，需要其他專科協助診療者，需申請會診。普通會診由主管醫師提出，主治醫師同意，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診後要填寫會診記錄。
三、急會診：因患者病情緊急、急需其他專業協助診療時能夠電話或書面形式通知相關科室急會診，相關科室在接到會診通知後，應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應註明時間(具體到分鐘)。
四、院內大會診：凡遇到下列狀況，應及時申請院內大會診;危重疑難病例需要有關科室協助診治;患者病情危急需要及時搶救;重大手術前因病情複雜、涉及其他相關專業;以專業基礎性疾病收入院後經診斷有其他專業狀況或合併症;家屬或患者有會診要求，需要轉科治療等。
五、院內多學科綜合診療會診：出現以下狀況時，科室應申請組織院內多學科綜合診療會診。
(一)臨床診斷困難(一般入院後超過3天不能確診)或療效不滿意的疑難、危重病例;
(二)申請會診超過3個專業的病例;
(三)出現嚴重併發症的病例;
(四)已發生醫療糾紛、醫療投訴或可能出現糾紛的病例。
六、院外會診：邀請外院醫師會診或派本院醫師外出會診。
(一)外院醫師會診：因疑難病例或家屬要求邀請院外專家來院會診，務必有科主任提出書面申請《院外專家會診邀請函》上報醫務部，邀請函資料包括簡要病史、查體、必要的輔助檢查結果、初步診斷及會診目的和要求等狀況，醫務部稽核同意後與受邀醫院相關職能部門聯絡，確定會診時間，安排相關會診事宜，由科主任主持會診，必要時醫務部或分管院長參加，主管醫師作好詳細會診記錄，院外專家簽字確認。
(二)外出會診：按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》執行。
七、會診許可權：科間會診醫師應由主任(副主任)醫師、3年以上主治醫師擔任;緊急會診可由值班醫師先行處理，根據實際狀況請示上級醫師指導或由上級醫師隨後到達現場處理。院內大會診管理實行科主任負責制，務必保證隨時能夠找到會診人員。院內大會診，會診醫師應由主任(副主任)醫師或科主任擔任;點名會診時，被點名的會診醫師應及時參加會診，原則上不能安排其他人員頂替;被邀請參與第二次會診專業，應安排主任(副主任)醫師或科主任擔任。
八、會診流程：
(一)科間會診：科室邀請會診前應將患者各項資料準備齊全，填寫“會診通知單”，送達被邀科室。被邀會診的科室醫師須按時會診，書寫會診紀錄並簽名。
(二)院內大會診：應由科室主任提出申請，填寫《院內大會診申請表》報醫務部同意或由醫務部指定並決定會診日期。會診時由申請會診科室主任主持召開並作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，並將會診意見摘要記入病程記錄。會診時，申請科室要主動介紹病情，務必由同級醫師陪同會診。會診醫師應根據常規診察患者，並按照規定書寫會診意見，證明完成會診的具體時間。會診後，應將會診意見以及執行狀況在病程記錄中詳細記錄。
(三)院內多學科綜合診療會診：申請院內多學科綜合診療會診的科室應提前三天向醫務部遞交《醫院多學科綜合診療會診申請表》(緊急會診除外)並明確會診主持人(主持人須副高或副高以上醫師或科主任)。醫務部根據申請確定會診專家後，將會診專家名單反饋給申請科室。申請科室須提前將醫務部核定後的《醫院多學科綜合診療會診申請表》送達各受邀請專家，以便受邀專家瞭解病情。
九、會診管理：
(一)各科室應高度重視院內會診工作，安排貼合本制度規定的人員在規定時間內到達會診地點，醫院將院內會診制度落實狀況納入科室綜合目標管理，與科室獎金、科主任津貼掛鉤。
(二)各科室有互相監督院內會診落實狀況的義務，對違反本制度的科室和相關人員需及時報醫務部備案。
(三)各臨床科室每年從本科室的多學科綜合診療會診病例中至少挑選一例參加院內疑難危重、複雜病例多學科討論會，技術委員會負責組織專家評定“疑難危重病例搶救組織獎”。
(四)醫務部負責每月月底檢查彙總全院會診落實狀況，對科室安排不具備會診資質、不在規定時間內完成會診、未安排相同資質人員進行陪同會診以及參加院內大會診遲到者，院內通報批評並按照醫院相關規定處罰。
(五)醫院每半年對全院死亡病例、糾紛病例、申請院內多學科診療會診病例進行總結、評價和反饋。由醫務部主持，參加人員為醫院醫療質量與安全管理委員會成員和相關科室人員及臨床藥師。
(六)對於因會診不及時觸發的醫療糾紛，按照《臨邑縣人民醫院醫患糾紛處理辦法》處理。
第一章 總則
第一條 為加強中醫醫院“三公”經費管理，有效控制“三公”經費支出，根據《黨政機關厲行節約反對浪費條例》和國家衛生部門“三公”經費管理相關規定，制定本辦法。
第二條 “三公”經費是指公務用車購置及執行費、公務接待費、因公出國(境)費。
第三條 根據財政預算管理要求和部門預算編制政策，合理編制“三公”經費預算，不得超預算支出。
第四條 嚴格“三公”經費監督，及時公開“三公”經費預算、決算資訊，接受社會監督。
第二章 公務用車購置及執行費
第五條 本辦法所稱公務用車，是指醫院為履行職責，開展一般公務活動和醫療救護所配備的機動車輛，包括一般公務用車和醫療救護用車。
第六條 公務用車購置及執行費是指單位公務用車購置費(包括車價、相關稅費)及租用費、燃料費、維修費、過路過橋費、保險費、停車費、安全獎勵費用等支出。經費使用實行統籌規劃，預算總額控制。
第七條 醫院應當根據縣財務批准的公務用車配備更新計劃，編制購置經費預算;參照核定的編制數及定額標準，編制執行維護經費預算。
第八條 公務用車購置嚴格執行“先審批、後採購”制度。公務用車購置方案由縣財政局提出，經醫院意見同意後，由辦公室、裝置科、財務科、紀檢組監察室共同組成採購小組，按照政府採購或招標方式統一採購。
第九條 加強公務用車油耗、維修、保險、過路過橋費、停車費等執行費用的公務車核算，定期考核分析公務車費用支出情況，有效控制和降低公務車費用支出。
第十條 公務用車原則上不得進行裝飾和增配，確有必要進行裝飾和增配的，要嚴格控制在購置價格2%以內，不得增加高檔配置或豪華內飾。
第十一條 公務用車通過實行定點維修、定點加油、定點保險、定點停車;公務用車必須專人駕駛;救護車出縣接病人必須由急診科開具出車證明。
第十二條 公務用車購置及執行費支出程式：
購置費按照招標採購價格，經院長審批後，由財務科根據預算資金渠道統一支付。
燃油費、過路過橋費由辦公室根據公務車消費情況，適時適量進行充值，經稽核、審批後支付。
維修費每季度結算一次，由辦公室統一核算，經稽核、審批後支
付。
保險費按照招標採購價格，經稽核、審批後統一支付。
零星過路過橋費、停車費、洗車費等雜費，由駕駛員填單，經辦公室稽核，財務部門審批，按月支付。
安全行車獎勵由辦公室統計安全行車裡程，提出獎勵方案，經稽核審批後，按年度領取。
第三章 公務接待費
第十三條 本辦法所稱公務接待費，是指醫院根據醫療業務工作，確因公務接待需要而合理開支的費用。
第十四條 公務接待費實行預算總額控制、只減不增，嚴格審批、限額報銷。
第十五條 公務接待應當在定點飯店或者職工食堂按規定的標準安排。
第十六條 公務接待費支出程式：
(一)在職工食堂安排的公務接待用餐，辦公室按月統計公務接待次數，用餐人次、食堂餐10元/人的限高標準核算，列入公務接待費。
(二)在定點飯店安排的公務接待用餐，辦公室按月結算，經稽核審批後支付。
(三)在定點飯店之外安排的零星公務接待用餐，經辦人憑有效發票在限額內據實報銷。
第四章 因公出國(境)費
第十七條 因公出國(境)費是指由政府和主管局核定，用於出國訪問、考察、培訓，參加國際會議以及政府間合作專案等活動的經費，包括國際旅費、伙食補助費、住宿費、公雜費、城市間交通費、國際會議註冊費、翻譯費、個人零用費、培訓費、境外保險費、辦理護照、簽證的費用。
第十八條 人事部門根據醫院出訪、考察、出國培訓等出國(境)任務計劃及預算安排情況，提出醫院出國(境)任務計劃，經醫院黨組會研究後報院長審批。
第十九條 出國(境)任務計劃的經費預算不得超過當年財政核准的出國(境)經費預算控制數額。財務科按照縣財政批覆的出國(境)經費預算，合理安排經費支出。
第二十條 各單位不得超預算或無預算安排出國(境)團組，不得接受或變相接受企事業單位資助，或向下級單位攤派、轉嫁出國(境)費用。
第二十一條 出國(境)費支出程式：
(一)接到國際交流合作中心出國(境)費繳費通知後，人事部門提出審查意見，經院長審批後，由財務轉賬支付。
(二)出國(境)人員回到單位一週內辦理財務報銷手續。按照《差旅費管理辦法》報銷出國(境)前後在國內發生的交通、住宿、伙食補助等費用，並附國際交流合作中心開具的出國費發票。出國(境)
期間發生的國際旅費、伙食補助費、公雜費、城市間交通費等各種費用不再報銷。
第五章 “三公”經費監督
第二十二條 “三公”經費按規定預算科目列支。不得在“其它支出”科目列支“三公”經費，不得在培訓費中列支出國培訓費，不得在會議費中列支公務接待費(會議接待住宿費、用餐費除外)。
第二十三條 財務部門定期統計分析“三公”經費支出情況，發現問題及時向院長報告，並提出整改意見和建議。
第二十四條 經過審查批准的“三公”經費當年預算和上年決算，應在10個工作日內，通過醫院資訊欄目，按照財政部門規定格式予以公開。
第二十五條 財務科負責醫院“三公”經費資訊公開。
第二十六條 辦公室、財務科、紀檢監察室等部門應當適時開展“三公”經費專項檢查。發現違反“三公”經費管理規定的，醫院按照黨紀政紀有關規定追究責任。
導管室消毒隔離制度
在執行手術室消毒隔離制度的基礎上，做好以下工作：
1.如果導管為一次性使用無菌醫療用品，不得重複使用。
2.國家藥品監督管理部門審批的產品，說明書未界定一次性使用的導管，應按去汙染、清洗、滅菌的程式進行處理
3.傳染病人用過的導管不得重複使用。
門、急診消毒隔離制度
門、急診治療室、換藥室、觀察室、ICU、手術室應執行相關部分的消毒隔離制度外，做好以下幾方面：
1.建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病人，應到指定隔離診室疹治，並及時消毒。
2.建立健全日常清潔、消毒制度，病人嘔吐物、排洩物要及時消毒處理。
3.醫務人員的手要隨時流水清洗和消毒。
4.急症搶救室及平車、輪椅、診察床等 應每日定時消毒，被血液、體液汙染時應及時消毒處理。
5.急診搶救器材應在消毒、滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。
輸血科消毒隔離制度
1、佈局合理，區域劃分明確，應有清潔區、半汙染區和汙染區。血液儲存、發放處、成份室、採血室和輸血治療室設在清潔區，血液檢驗和處置室應設在汙染區，辦公室設在半汙染區。
2、管理要求：
1)進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證。
2)必須嚴格按衛生部頒發的《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術規範》規定的程式進行管理和操作。
3)儲血冰箱應每週進行清潔和消毒，防止汙染。每月對冰箱的內壁進行生物學監測，不得檢出致病性微生物和黴菌。
5)工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙肝病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套,脫手套後洗手。一旦發生體表汙染或銳器刺傷，應及時處理。
6)廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液汙染物必須分類收集後集中處理。
醫院預算是對計劃年度內醫院財務收支規模、結構和資金渠道所作的預計。是計劃年度內醫院各項事業發展計劃和工作任務在財務收支上的具體反映。是醫院財務活動的基本依據。
一、編制預算的原則
1. 收支統管。醫院所有收支全部納入預算管理，統籌兼顧。
2. 對預算的安排就是資金的安排，要對各類資金統籌排程、合理安排。
3. 積極穩妥。編制預算要堅持以收定支，量入為出，收支平衡，略有結餘，不搞赤字預算。一切收支數字的預測和計算都要科學、嚴密、準確、真實。
4. 以法理財。收支預算是醫院財務工作的重要基礎，預算的編制過程也是貫徹國家有關方針政策、法規制度，規範財務管理的過程。
5. 預算編制的要求、程式、方法。
二、編制醫院財務預算的基本要求
醫院收支預算的編制是一項非常嚴肅的工作，必須遵循一定的原則。編制預算是醫院預算管理的基礎環節，為保證預算編制的科學、合理、必須先期做好各項準備工作。
1. 對上年預算執行情況進行全面分析研究，通過分析、研究，掌握財務收支和業務規律及有關資料的變化情況，總結經驗，汲取教訓，預測預算年度的收支增減趨勢，為編制年度預算奠定基礎。
2. 核實基本數字。如在職和離退休職工人數、門急診人次、床位編制和實有病床數，計劃年度政策性增支因素的標準或定額等。這是提高預算編制質量的前提。
3. 正確測算各種因素對醫院收支的影響。一是分析測算計劃年度內國家有關政策對醫院收支的影響，如醫療保險制度改革、實施區域衛生規劃、發展社群衛生、增設收費專案、提高收費標準對收入的影響，增加工資補貼、實行房改對支出的影響等。二是分析事業發展計劃對醫院收支的要求，如新增病床、新進大型醫療裝置和計劃進行的大型修繕、鍋爐改造等對資金的需求和對收入的影響等。
4. 準確掌握財政部門和主管部門有關編制醫院收支預算的要求，熟悉新的預算科目及其內涵，熟悉預算表格的內在聯絡。只有充分做好上述各項準備工作，才能將預算編制得切合實際，具可操作性。
三、編制財務預算的組織程式
醫院提出預算建議，財務部門下達預算控制數，醫院編報正式預算，財務部門正式批覆預算。
四、編制醫院財務預算的具體方法
醫院應逐步改革傳統的“基數+增長”的預算編制方法，採取零基預演算法編制年度預算。也就是在科學測算計劃年度內各項工作對醫院收支影響程度的基礎上，確定每項工作可能給醫院提供的收入或需要安排的支出數量，而不是稽核修改上年預算或審定新增部分。
1. 收入預算的編制。財政補助收入數，應根據財政部門核定的定額補助和定項補助數編列。
(1)醫療收入，門診部分應以計劃門診人次和計劃平均收費水平計算，住院部分應以計劃病床佔用日數和計劃平均收費水平計算，其它醫療收入應區分不同的服務專案，確定不同的定額，分別計算;
(2)藥品收入，可以上年度每門診人次和每佔用床日藥費的實際收入水平為基礎，結合預算年度業務量預計變動數計算編列;
(3)其它收入，可根據具體收入專案的不同內容和有關業務計劃分別採取不同的計算方法，逐項計算後彙總編制。
2. 支出預算的編制。醫院的支出的編制包括醫療支出、藥品支出、財政專項支出和其它支出。醫院支出預算的編制應本著既要保證醫療業務正常執行，又要合理節約的精神，以計劃年度事業發展計劃、工作任務、人員編制、開支定額和標準、物價因素等為基本依據。
(1)醫療支出，對人員經費支出部分應根據醫療業務科室計劃年度平均職工人數，上年末平均工資水平，國家有關調整工資、增加工資性補貼的政策規定、標準，職工福利費的提取標準、提取額度，計劃開支的按規定屬於職工福利費範圍的增支因素，離退休人員數和國家規定的離退休經費用於開支標準等計算編列;公用經費開支部分，對公務費應以年度人均實際支出水平為基礎，按計劃年度醫療業務科室平均職工人數、業務發展計劃、經費開支定額計算;對業務費可在上年度實際開支的基礎上，根據計劃年度業務工作量計劃合理計算;裝置購置費、修繕費等，可根據修購基金提取數量以及根據需要和財力可能安排的修購專案實事求是的編列。
(2)藥品支出的編列方法與醫療支出基本相同，包括藥品管理支出和購進藥品的支出。
(3)財政專項支出按照具體專案預算編列。
(4)對醫院行政管理部門、後勤部門的人員經費和公用經費以及其它各類雜項開支應分別計算編列。其它支出，可參考上年度實際開支情況，考慮計劃年度內可能發生的相關因素，正確預計編制。
五、本辦法自公佈之日起施行。
醫院患者隨訪系統
是充分利用現代計算機、通訊、網際網路技術，在醫院與患者之間搭起溝通的橋樑。
醫院通過此平臺也可以為患者提供整體的，分門別類的， 或個性化的服務;
而患者也可以通過這些溝通手段輕鬆實現醫療服務預約、各種醫療資訊的查詢等服務，也可在系統上開展諸如隨訪呵護、健康教育、諮詢預約、 科研跟蹤、糾察醫風等工作。
回訪的方式：
1:病人服務中心服務回訪和滿意度問卷調查。
2:臨床科室出院及科研隨訪。
3:臨床科室與社會工作科聯動二級回訪。
開展隨訪工作的意義;
1、是開展衛生部“三好一滿意”活動要求的有效補充手段。
2、通過醫院工作人員的電話隨訪，使服務由院內延伸到院外便於及時進行康復指導，從而減輕患者負擔提升醫院形象和服務質量。
3、電話隨訪，搭建醫患溝通平臺，讓患者感受關懷，促進醫務人員服務能力的提高，加強以患者為中心的服務理念，增強醫院競爭力。
4、醫生電話隨訪，對醫療質量跟蹤，提高醫生的服務技能。為科研提供資料支援。
5、建立和諧的醫患關係，降低醫療風險。
6、改變以往人工隨訪的弊端，提升隨訪工作效率與質量。
醫院隨訪系統的特點：
1、延伸服務，提高患者滿意度、提升醫院競爭力並增加收入
2、推動醫院實現“以患者為中心”模式的轉變，提高患者滿意度,減少患者流失率.
3、及時瞭解患者最新需求，為醫院提升服務水平提供更真實的參考依據
4、患者就診資訊一目瞭然，隨訪關懷針對性更強
5、自備知識庫，為患者提供更專業的知識解答
6、無需手動撥號，提高隨訪效率和質量
7、隨訪過程可錄音,提高隨訪質量. 電話直撥及接聽,方便工作人員的使用.
8、可跟蹤、可追溯
9、可量化、可管理
10、可與滿意度評價系統相融合，形成院內、院外綜合、客觀滿意度評價體系
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消毒隔離制度
1. 醫務人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應脫去工作服，進行前戴口罩。工作服及口罩要定期清洗、更換，保持清潔。
2. 診療，護理操作診療、換藥、處置工作前後均應洗手，必要時手消毒，無菌操作時，嚴格遵守無菌操作規程。
3.進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸面板，粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去汙染，徹底清洗乾淨，再消毒或滅菌;其中，感染症病人用過的醫療器械和物品，應先消毒，徹底清洗乾淨，再消毒或滅菌。
4.各種醫療用具，使用後均須消毒後備用。連續使用的氧氣溼化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的溼化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，乾燥儲存。溼化液應用滅菌水，藥杯、餐具必須消毒後再用。
5.患者的安置原則為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。
6.病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒，地面應溼式清掃，遇汙染時即可消毒。
7.病人衣服、床單、被套、枕套每週更換1—2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液汙染時及時更換;禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。
8.病床應溼式清掃，一床一套，床頭櫃應一桌一抹布，用後均需消毒。病人出院、轉科或死亡後，床單位必須進行終末消毒處理。
9.治療室、換藥室、配餐室、病室、廁所等應分別設定專用拖布，標記明確，分開涼幹，定期消毒。
10.對感染性疾病患者及其用物按感染性疾病管理的有關規定採取相應的消毒隔離和處理措施。
11.傳染病人應在指定的範圍內活動，不準互串病房和隨意外出，到他科診療時，應做好消毒隔離工作。門診病人應在指定地點就診。
12.護理部、院感科、各科院感控制小組成員，定期或不定期對消毒隔離制度落實情況進行監督、檢查，發現問題及時解決，對重大問題提交院感委員會研究解決。
治療室、換藥室、處置室消毒隔離制度
1.室內佈局合理，清潔區、汙染區分割槽明確，標誌清楚，有流動水洗手設施。
2.進入室內時應衣帽整潔，帶口罩，操作前洗手，嚴格執行無菌技術操作原則。
3.器械物品放在固定位置，無菌物品按滅菌日期依次防入專櫃，過期重新滅菌。
4.無菌物品必須一人一用一滅菌。
5.各種藥品分類放置，標籤明顯，字跡清楚，抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌液體須註名時間，超過2小時後不得使用。
6.碘酊、碘伏、酒精應密閉儲存，每週更換2次，容器每週滅菌2次。無菌敷料罐應每天更換並滅菌;置與無菌儲槽中的滅菌物品一經開啟，使用時間最長不得超過24小時。
7.治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為汙染區，進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。
8.堅持每日清潔、消毒制度。室內每天空氣消毒兩次，有記錄。每做完一項處置，要隨時清理，地面溼式清掃，清潔用具要專用，除工作人員及治療病人外，其他人員不許在室內逗留。
(一)院內科間會診
1、會診的提出:會診由病房主治醫師決定，住院醫師填寫會診單，須詳細填寫申請單的申請會診專案，簡要重點描述病人的病情及診療狀況、申請會診的理由和目的，申請時間具體到日，經主治醫師稽核並籤宇。申請科室負責將申請單送達邀請會診科室。特殊病人經科主任(或主任醫師)同意並籤宇，能夠特邀會診醫師。
2、會診時間要求:一般會診48小時內完成，如需特殊檢查的輕病人，可預約時間到專科檢查。院區內急會診務必在10分鐘內到位，(院址分散的酌情適當放寬時限)搶救須隨請隨到，危重病人能夠電話邀請，被邀請科室不得以任何理由拒絕會診，嚴禁會診醫師不親自檢視病人進行電話會診。
3、會診醫師的資格認定:由有執業資質的總住院醫師(二線)或主治醫師職稱以上的醫師承擔院內會診工作。如被邀請科室的會診醫師因故不能及時到場，須請該科其他同級醫師或上級醫師代為會診。對特殊或疑難重症病人需要專家或科主任會診者，須由申請會診科室的科室主任(或主任醫師)同意並簽字。院內急會診如二線醫師正在手術或搶救病人，由三線醫師或上級醫師及時完成會診。
4、會診醫師職責:詳細閱讀病歷，瞭解病人的病情，親自診察病人，會診後須書寫會診記錄。會診記錄包括會診意見和推薦，會診醫師的科室、會診時間及會診醫師簽名，會診過程中要嚴格執行診療規範，充分尊重病人的知情權，對疑難病例、診斷不清或處理有困難時，須及時請本科上級醫師協助會診。會診時須有甲請科室醫師陪同、介紹病情。
5、會診後確認需轉科的病例，由會診醫師簽署轉科意見，自簽署時起，病人的診療職責由轉入科室負貢。因各種原因暫時不能轉入時，轉入科室須確保病人不發生診療延誤。搶救及危重病人須及時轉入，確有困難時須上報醫療行政主管部門協調解決。
(二)院際間會診制度
1、疑難病例或特殊病例需請院際間會診時，經病房副主任醫師以上醫師同意，寫好病人的病歷摘要和會診目的，確定請求會診醫院的相關專業(或會診醫師)，報醫務處，由醫務處與有關單位聯絡，確定會診時間，會診時需有科主任或受委託的副主任醫師以上職稱的醫師陪同，主管醫師要詳細介紹病情，做好會診前的準備工作，並做好會診記錄。
2、院內外聯合會診由科室向醫務處提出申請，並帶給病歷摘要。會診由科室主任(或副主任)主持。主管醫師要詳細介紹病情，做好會診前準備和會診記錄工作。
為了規範醫院會議流程，提高會議效益，統一會議管理模式，特制定本制度。
一、會議形式
(一)院辦公會
由院長主持，所有院領導和辦公室主任參加的，圍繞黨組會決定的重大事項，研究部署貫徹落實的具體意見和措施。
(二)科主任例會
由醫院主要領導主持，全體院領導參加，所有職能、臨床科室負責人蔘加。貫徹院長辦公會研究決定的重要事項，研究部署和交流醫院各科近期重點工作。
(三)全院大會
由院長主持，全體人員參加(值班人員除外)，傳達貫徹上級重要指示、決定、決議，通報情況，分析形勢，總結和部署全院工作。
以上會議均由院辦公室統一負責安排，若職能科室需召開全院大會時，應報院領導批准，會議由該職能科室負責安排。
(四)部門會議
各部門召集召開的會議，由各會一邊召集部門統一負責安排。
會務工作
1、會場佈置，提前做好會場佈置，包括總務科準備音響、話筒、礦泉水等;網路資訊科準備PPT、LED;院辦公室準備開水、紙杯等。根據會議要求，由院辦公室準備鮮花、水果、橫幅等;總務科準備盆栽等;宣傳營銷科準備指示牌等。
2、會議的通知，會議負責部門需提前與院辦公室聯絡，協調會議場地，並且提前一天通知參會人員，通知內容包括：時間、地點、內容及要求。通知形式可採取電話通知、簡訊通知等。
3、會議考勤，會議負責部門需提前準備簽到表，並提前15-20分鐘開始簽到，開會前2分鐘停止簽到工作。嚴格記錄會議遲到及早退人員。
三、會議紀律
1、與會人員要提前到會，科室普通人員因故不能到會的，應向科主任請假，並報分管職能科室，經同意後方可請假。科主任分因故不能到會，報分管院領導請假，得到批准後根據要求派其他人員參加會議。
2、參會人員在會議期間要嚴格遵守會場紀律，認真做好記錄，確保會議效益。按照《醫院職工獎懲條例補充修正條款》規定，參會者不得無故遲到、早退。遲到、早退時間在10分鐘內扣發當月效益工資100元，30分鐘內扣發當月效益工資200元，1小時內扣發當月效益工資400元。1小時以上按曠工處理。
四、會議議程
1、院歌播放，根據會議型別大小，會前播放院歌，例如質量通報會暨經濟執行分析會要例行播放院歌。
2、會議內容，由會議負責部門做好會議內容準備。
3、會議結束，待宣佈會議結束後，參會人員方可離開。會議結束後會議負責部門工作人員清理未到會人員，並按照《醫院職工獎懲條例補充修正條款》相關制度對遲到、早退、缺席人員予以通報、處罰。
一、醫院要對每年新分到崗的職工實行崗前培訓。崗前集中培訓的時間不得少於一週。
二、崗前職業教育主要內容：
1.政治思想教育;2.醫療衛生事業的方針政策教育;3.醫德規範教育;4.醫院工作制度、操作常規、醫療安全措施及各類人員崗位職責;5.當地醫療衛生工作概況及本院情況;6.現代醫院管理和發展的有關內容。
三、崗前培訓要由院方考核，合格者方可上崗。
四、未參加集中教育的新上崗職工，要依照本制度進行自學和考核。
五、崗前培訓集中培訓應與試用期教育結合起來。新上崗的醫務人員在試用期內，除進行專業技術培訓外，仍須堅持崗位教育培訓，並在轉正前作出評價。
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