合作醫療工作總結

一、加大投入，夯實提高保障水平的基礎

區委區政府加大對引導資金的投入，將籌資水平從去年100元/人提高至今年120元/人，其中，兩級政府從去年補助40元/人提高到60元/人，而群眾繳費額不變，吸引了更多群眾參加，籌集了更多資金，為提高保障水平奠定了良好的物質基礎。XX年全區參加合作醫療人數為557399人，其中農民498879人，佔農民總人數93.4％，其餘為居民，全區共籌集資金66,887,880元，補償30677人次，支出金額63,531,209.63元，人均補償2071元，人均報銷比例為34.8％，人均兩項比上年同期提高546元、6.98％，鎮級醫院就醫醫療費用報銷比例更提高到51.81％。

二、優化報銷方案，貼近廣大群眾

在總結去年經驗教訓的基礎上，以貼近群眾，方便群眾為原則，優化報銷方案，簡化報銷費用計算方法，取消醫院分級分段報銷比例，將鎮、區、區外三級醫院每一級的報銷比例統一起來，規定鎮級報70％、區級報50％、區外報40％，使群眾對報銷方案易明易懂易算，做到心中有數，得以權衡利弊，科學選擇醫院，合理利用資源，使醫療支出費用發揮最大效用。這個報銷方案的實施，取得了良好效果，受到了廣大群眾歡迎，一些農民阿伯說：“計算方法簡單，國小孫子都會，懂計算，就知道去哪間醫院看病好。”今年5月26日在崑山召開的衛生部東部地區新型農村合作醫療會議上，衛生部官員及與會專家對我們的方案給予了充分的肯定。

三、嚴格把關，用好、管好合作醫療基金

用好管好基金是合作醫療取信於民並得以持續發展的關鍵。為此我們加強對基金管理，健全基金管理制度，確保基金合理使用，安全有效。一是堅持基金公佈、基金審計制度。每月將各鎮（街）、各村的基金使用、收支情況，通過鎮（街）農合辦反饋給村，在鎮（街）政府、村委會的政務、村務公開欄公佈，接受群眾、社會監督；每季向區監督委員會、管理委員會成員報送基金收支情況表，並在《番禺日報》公佈，讓社會了解合作醫療基金的管理情況；在審計方面，區審計部門根據年度計劃及上級審計安排，每年對合作醫療基金使用情況進行審計，並按程式公佈審計結果，確保基金的安全。今年7月8日至17日，區審計局對XX年基金收支情況進行了全面審計，審計結果表明，XX年區鎮兩級財政能嚴格依照《廣東省人民政府辦公廳轉發衛生部關於建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（粵府辦【XX】24號）規定配套資金並撥付到位，番禺區財政局和中國人壽保險股份有限公司廣州市番禺區支公司對農村合作醫療專項基金能設專帳管理，專款專用。番禺區農村合作醫療管理辦公室所提供的會計資料真實地反映了XX年農村合作醫療專項基金的收支情況，財務收支活動能遵守有關財經法規；二是健全統計、會計制度，按照省、市合作醫療統計有關要求，每月由下而上真實、準確填報資料，每季彙總核對按時優質上報市、省農合辦；會計方面，衛生局、財政局在執行行政機關單位財務制度的同時，規定合作醫療服務管理中心（保險公司）必須貫徹廣州市農村合作醫療財務管理辦法，嚴格執行機關事業單位財務制度管理合作醫療基金，並開展檢查；三是健全報銷抽查、稽核制度。把對保險公司操作的報銷計費抽查納入常規工作，採取遠端監控和實地抽查相結合，認真進行抽樣稽核，現場報銷抽查率為15％，零星報銷為25％，最大限度地保證群眾得到應有的補償待遇。全年共抽查現場報銷個案3088宗，零星個案1790宗；對異地就醫、轉院至非定點醫院及一些特殊情況的，實行村委調查核實一審、鎮二審、區三審的三級審批制度，確保基金得到合理使用。全年三級審批個案366宗。四是完善中途參保制度，規定鎮（街）、服務管理中心、財政部門按有關程式辦理中途參保手續，使資金劃轉與資料統計同步,杜絕人數與金額不對應現象。此外，基金運用達到了預期效果，全年支出金額63,531,209.63元，佔基金總額94.98％，結餘約336萬元，約佔總額5％，另加上年結餘576萬元，年底滾存約900萬元。

四、加強監管，做好對定點醫院管理

對定點醫療機構的監管是否到位，關係到新型農村合作醫療的健康持續發展和醫院自身的健康發展以及廣大群眾的利益。為此，我們採取有力措施，加強對定點醫院的監管，控制醫療費用的不合理增長。一是根據近年我區住院醫療費用情況，制定對定點醫療機構管理的制度，並以簽訂服務協議書的形式，把有關內容明文確定下來。協議書明確了區內定點醫療機構醫療費用自費比例是：區級醫院不超過20%，鎮級醫院不超過16%。對醫院發生超出比例以外的自費費用由管理中心在每月結算時扣除，在年終結算時，若全年平均自費比例在規定範圍內，則將每月扣除的費用全部返還給院方，否則按實際超出費用核算。醫院向參合病人提供超出基金支付範圍的自費專案，須徵得參合病人或其家屬同意並簽訂《自費專案確認書》方可使用，否則自費費用全部由院方負責。協議書還明確了合作醫療基金不予支付而由定點醫療機構承擔的費用，規定醫務人員關於合作醫療工作的收入，不得與本人及科室收入直接掛鉤；醫院要充分利用參合病人在其他定點醫療機構的檢查結果，避免不必要的重複檢查等。此外，規定醫院不能把農保病人轉診至私立醫院，否則病人應報銷費用由醫院承擔；二是遠端監控與實地監管相結合，嚴格控制定點醫療機構的違規行為。在全區合作醫療網路資訊平臺的基礎上，區農合辦4名工作人員每天在辦公室對18家定點醫療機構進行遠端監控，對參合住院病人的檢查、用藥情況進行隨機抽查，發現問題立即處理，保證問題不留過夜。同時，根據區農合辦與定點醫療機構簽訂的協議書內容，對定點醫療機構的醫療行為進行量化、細化的實地檢查，以簡報、通報、會議等方式定期公佈各單位的醫療費用情況，對超過規定標準範圍收費等的定點醫療機構及時給予書面告誡並予以糾正，嚴格控制醫藥費用不合理增長；三是駐院代表實時實地稽核每位病人每日用藥清單及檢查專案，確保治療合理性,使群眾得到收費和用藥合理的醫療服務。目前，據統計，在各類、各級醫院中，區內鎮級醫院自費比例是最低的，為18.33％，區外鎮級醫院為21.84％。通過對自費費用的控制，間接提高了群眾的報銷比例及保障水平。

五、加強資訊化建設，做好資訊系統維護和管理

我區合作醫療整個系統都運用了計算機運作，由此帶來了科學、高效、優質的管理，但同時也會出現因網路系統故障而造成較大影響的問題，為此，我們加強資訊化建設，不斷完善和維護好資訊系統，保證系統的正常運作。一是行政區劃調整後，協調好番禺、南沙兩區系統分離工作，使番禺區形成一個獨立的系統正常運作；二是組織資訊中心、慧通、保險公司等有關部門定期不定期對整個系統進行檢測、維護，及時解決出現的問題，如南村醫院現場理賠時有中斷、何賢醫院現場報銷“塞車”等等，我們都能及時協調解決；三是增加資訊系統功能，實現零星理賠與發生個案醫院網路傳輸及確認，逐步實現與現場理賠並軌；四是及時更新網頁，充實內容，並與省農合網連結，使廣大群眾和上級部門能夠及時瞭解我區情況。

六、形式多樣，宣傳解釋好合作醫療政策

為了讓社會及廣大群眾認識瞭解合作醫療，我們把宣傳貫穿於日常工作中，採取各種形式，通過各種途徑向社會宣傳合作醫療。一是認真承辦城鄉合作醫療政府採訪活動，向20多個媒體介紹我區城鄉合作醫療實施情況，廣東電視臺、《羊城晚報》等媒體分別作了報道；二是編寫合作醫療工作簡報，報送給有關領導，傳送到基層及相關部門，編髮了2期合作醫療工作簡報；三是處理好來電、來訪，對每一宗來電、來訪我們均進行熱情有禮、詳細耐心的解釋，讓群眾疑問來滿意去，接待處理來電、來訪約1760宗，其中來訪447宗（含辦理轉診的366宗）；四是下鄉訪談，深入鎮、村收集資訊，瞭解情況，向幹部、群眾解問釋疑，使他們更好地理解合作醫療政策和情況。

七、做好XX年城鄉合作醫療宣傳發動、報名工作

9月30日，我們組織召開了“番禺區開展XX年城鄉合作醫療工作動員大會”，全區17個鎮、街的主要領導、農合辦主任以及相關職能部門領導近百人，在區行政會議中心參加了動員大會，會上萬志成副區長作了動員，並提出了具體目標要求；區衛生局領導進行了具體的工作佈置。從而全區上下掀起了聲勢浩大的宣傳活動。

為了做好XX年城鄉合作醫療的宣傳發動和參合報名、基金收繳等工作，自7月中旬起，區農合辦就籌備開展XX年城鄉合作醫療的宣傳發動參合工作，製作宣傳短片“牛叔”，還發至各鎮、街，通過區、鎮、街三級的有線閉路電視和區、鎮、街的廣播電臺開展宣傳活動。與此同時，我們更多次召開合作醫療管理委員會成員、監督委員會成員、區財政局和中國人壽番禺支公司（服務管理中心）會議，聽取意見和建議，並組織工作組深入各鎮、街、村農戶開展調研，探討對XX年城鄉合作醫療管理暫行辦法的修定意見；制定XX年開展參合宣傳、報名、收繳基金的具體措施方案。為進一步確保宣傳工作的到位，我們印製了30萬份《參加合作醫療，減輕醫療負擔--致全區人民一封信》發至全區群眾各家各戶，使全區群眾清楚瞭解我區城鄉合作醫療的目的、意義和有關管理規定，實現了家喻戶曉、人人踴躍參加的良好局面。

一年來，我們做了一定工作，合作醫療取得了良好成效，但與上級要求及群眾期望還有一些差距，我們將在新一年裡採取措施解決、完善。