20__年我縣慢性病綜合防控工作在縣衛計局的正確領導下，在市疾控中心的精心指導下，依據國家省市有關工作規範要求，依託縣鎮村三級疾病防控體系，以基本公共衛生專案為抓手，完善慢性病管理長效機制，不斷創新工作方式方法，科學有效地開展了慢性病監測工作，廣泛宣傳慢性病防控知識，積極實施高危人群發現和行為干預，倡導全民健康生活方式，規範實施了高血壓、糖尿病等重點患者管理工作，落實了疾病預防控制“八大行動”慢性病防治工作。現將全年我縣慢性病綜合防治工作總結如下：
一、政府牽頭，多部門合作，高質量通過慢性病綜合防控示範縣複審工作。
一是縣政府把慢性病綜合防控工作作為惠及民生的系統工程來抓，縣慢性病綜合防控領導小組辦公室根據人員變動，及時更新了以縣委副書記、縣政府縣長任組長，常務副縣長、主管副縣長任副組長，宣傳部、發改局、衛計局、財政局、教體局等單位負責人為成員的慢病綜合防控工作領導小組，政府辦印發了《慢性病綜合防控工作複審方案》等一系列檔案。
二是縣考核辦分解下達了20__年國家慢性病綜合防控示範縣複審工作目標任務，縣政府、各鎮、各部門簽訂了20年度慢性病綜合防控工作目標責任書。各部門堅持“把健康融入所有政策”方針，依託本單位實際制定了控煙、減鹽、降低有害飲酒、控油、控制體重和全民健身等相關政策制度。
三是縣衛計局根據全縣各醫療衛生機構實際情況，統籌安排縣人民醫院、中醫醫院、婦幼保健院，劃片包抓各鎮衛生院慢性病業務培訓。縣疾控中心作為全縣慢性病綜合防控業務指導單位，在自身專業技術人員緊張的情況下，調配3名業務骨幹專職從事慢性病防控工作。
四是示範縣鞏固提升不斷加強，全縣迎檢慢性病示範縣複審工作，經過不懈努力，我縣被重新確認為國家級慢性病綜合防控示範縣，在鞏固國家慢性病綜合防控示範縣建設成果、完善體系機制、發揮示範引領作用等方面成效顯著，工作成績突出。我縣被國家衛健委命名為十佳慢性病綜合防控示範縣，並作為中西部唯一縣區在上海舉辦的慢性病綜合防控工作推進會上做經驗交流發言。
二、鎮府倡導，全民參與，全民健康生活方式行動深入人心。
一是全縣機關、企事業單位積極籌建職工健身活動場所，購置活動器材。認真落實工間操健身制度，使幹部職工每天運動時間均超過20分鐘。先後組織舉辦了職業男籃對抗賽、中國乒乓球俱樂部超級聯賽、環湖健步行，及全縣慶五一職工工間操大賽等賽事共11次，全民健身濃厚氛圍。
二是全面實施以“合理膳食、平衡營養”宣傳活動以來，有關部門組織聯合行動，開展專項檢查，積極推廣營養標籤，大力宣傳平衡膳食、適量運動、戒菸限酒，減油限鹽等健康生活方式行動10餘場次。
三是全縣控煙活動氛圍濃厚。堅持控煙工作周巡查、常宣傳制度，全縣共建成無煙單位43個，全縣無煙單位覆蓋率為100%。
四是我縣今年成功建立為省級全民健身示範縣，特別在政府履職、活動開展、設施建設、賽事活動、健康指導等方面起到了示範引領帶動作用。今年健康建立活動紮實開展，新建立健康學校2所，健康村5個。
三、加強培訓，細化考核，慢性病防控工作規範化執行。
一是強化目標責任制管理。中心結合工作實際，按照注重細節、業務量化、便於管理的原則，簽訂了慢性病綜合管理為主要內容的基本公衛專案管理目標責任書，由縣局與各醫療衛生單位簽訂。把慢性病作為疾控工作的重要組成部分，佔有很大比重。
二是加大人員培訓力度。中心全年共開展慢性病防控工作專題培訓8次，培訓人員480人次。特別是以國家基層高血壓防治管理指南培訓為主題，舉辦了全縣基層專幹及鄉醫知識培訓會，全年共開展慢性病綜合防控示範區新指標、國家公共衛生專案規範(第三版)及四大監測工作為內容的慢性病專題培訓會4場次，培訓工作人員120人次，促進了我縣縣鎮村三級疾控人員業務水平的進一步提高。
三是督促縣級醫療機構(縣醫院、中醫院、婦保院)對鎮慢性病管理工作人員進行分片技術培訓兩次，促進了全縣慢性病防控知識的交流，全面提高了基層衛生醫療機構對慢性病患者的健康指導能力。
四是考核採取季度考核與重點督導相結合的考核模式，共開展重點督導6次，按季度對各單位工作完成情況進行考核，並嚴格按照工作量兌現公衛經費，對督導和考核中發現的問題，提出整改時限，限期督促整改。五是組織人員修訂了《千陽縣基本公共衛生精細化管理方案》和《千陽縣疾控工作指南》，提高和規範了全縣慢病工作人員的業務技能。
四、立足實際、形式多樣，健康教育工作成效顯著。
一是我縣採取電視、廣播、手機簡訊、宣傳欄、知識講座和慢性病主題健康宣傳日設點宣傳等多種形式，進行全方位、多角度、廣覆蓋的慢性病防控知識宣傳教育，依託農村廟會、集市等機會，結合法定節假日城區主要公共休閒場所人流量大的特點，組織人員採用設定展板、發放宣傳資料、播放音像資料、免費檢測健康指標、接受群眾諮詢等形式，進行設點宣傳，形成常態化健康教育機制。
二是慢性病防治技術人員深入學校，對全縣所有中國小、托幼機構的保健老師進行了健康教育知識培訓，對學校的健康教育覆蓋率、幼兒園健康講座覆蓋率、國小兒童齲齒填充率、符合適應症兒童窩溝封閉率等提出了明確要求。
三是慢性病防控與精準扶貧工作有機結合，製作了居民健康素養66條等內容的健康知識手冊20__本，發放到每個貧困戶手中，努力遏制因慢性病返貧現象的發生。製作慢性病防治知識為主要內容的國家公共衛生專案宣傳版面20餘個，對深度貧困村(段家灣村、上店村、坪上村、白村寺村)主要進行慢性病防控知識宣傳。
四是據統計，20年全縣慢性病綜合防控知識大型戶外廣告牌共設定6塊、設定宣傳欄134個、更換內容430期、懸掛條幅200餘條、印製宣傳單80000餘張、張貼宣傳畫6000餘張、發放知識手冊5000本、播放音像資料6000餘小時、設點宣傳100餘場次。全縣醫療衛生單位利用健康教育宣傳陣地，開展了富有成效的宣傳活動，提高了全縣人民群眾的慢性病知識知曉率和健康行為形成率。
五、紮實篩查，早期干預，高危人群干預初見成效。
一是各醫療單位嚴格落實35歲以上人群首診測血壓制度、各單位在門診大廳全部建立了健康指標自助檢測點，開展高危人群篩查，對篩查出的高危人群和患者分類登記，根據不同人群建立健康檔案，及早發現慢性病高危人群和患者，做到早發現、早干預、早管理。二是積極落實幹預措施，堅持關口前移、重心下沉的工作原則，全面落實幹預措施。
今年全縣288個機關、企事業單位共4655人進行了全面健康體檢。對查出的慢性病高危人群開展了多種形式的干預活動，患者全部落實了責任醫護人員，給予規範化管理。
六、積極探索，認真工作，慢性病監測資料質量不斷提升。
一是截止12月底，全縣共報告死亡個案881例，估算年粗死亡率7‰，報告及時率97%，稽核率100%，多死因鏈填寫完整率100%。報告腫瘤發病367例，腫瘤發病率29。2%，定期開展死亡及腫瘤漏報病例的補報工作。
二是按照省市統一安排，於今年1月份將20年全縣發病死亡腫瘤資料上報省疾控中心，並在4月份對20年發病和死亡的腫瘤資料進行在整理後上報國家腫瘤資料庫。按照要求開展了心腦血管事件報告工作，全年共上報心腦血管事件4058例。
三是監測點工作規範開展。縣人民醫院、南寨中心衛生院、柿溝衛生院堅持每月上報慢性病報告卡、月報表、死亡報告卡，中心彙總後上報到市中心。經統計全年共登記管理高血壓1035例、糖尿病262例、腦卒中249例、冠心病541例、惡性腫瘤367例。
七、明確要求，細化服務，國家基本公共衛生專案服務不斷加強。
一是紮實開展了國家基本公共衛生慢性病服務專案服務管理工作，加強高血壓、糖尿病患者規範管理。完善了慢性病患者發現、篩查、登記、管理工作制度，堅持每月更新轄區高血壓、糖尿病發病、患病、死亡資料。每季度開展一次面對面隨訪，每年體檢1次。並將所有在管高血壓、糖尿病患者錄入區域公共衛生資訊平臺，進行紙質檔案和系統平臺雙管理，實現了慢性病患者管理資訊化。
二是大力推進患者自我管理，全縣建立患者自我管理小組101個，均達到了由專業人員提供慢性病專業指導，指導患者進行自我治療、康復管理，取得了良好的效果。
三是結合實施基本公共衛生服務均等化專案，充分發揮縣、鎮、村三級衛生服務網路優勢，推出了以“醫療服務、公共衛生服務、重點人群跟蹤服務、提供健康評估和開展健康教育”為主要內容的“鎮村醫生簽約式服務”活動，把慢性病服務管理作為主要內容。
通過健康建檔，對全縣高血壓病、糖尿病等慢性病患者進行詳細記載，上門服務，定期隨訪，指導用藥，使慢性病患者管理更加規範。
隨著社會經濟的發展，人們生活水平的提高，人們生活方式的改變，人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病已成為危害人們健康的殺手，它具有發病率高、病程長、病變隱匿、併發症多、致殘性高，嚴重危害著人們的生活質量和生命安全，成為社會沉重的負擔，為了預防慢性病的長期危害，防止嚴重的併發症，根據區有關檔案指示，我院緊跟形勢，開展慢性病重點是高血壓、糖尿病管理工作。經過幾個月的工作，現將工作情況做一總結。
1，建立居民健康檔案，篩查慢性病。
我院自8月份開始開展全鄉29個行政村的居民健康檔案建立工作，醫院派遣一個體檢小組在各個村衛生室為村民開展免費體檢，體檢內容包括：測量身高、體重、血壓;化驗血糖、血常規、B超、心電圖、胸透;諮詢體檢人員既往病史、飲食、運動、吸菸、飲酒情況，根據體檢結果，診斷其是否有慢性病，對已診斷為慢性病或體檢發現慢性病的患者，在其檔案袋上分別用相應的標籤貼出，高血壓為紅色，冠心
病為黃色，腦卒中為藍色，糖尿病為綠色。並將高血壓、糖尿病患者納入慢病管理規範中。經過健康體檢，發現高血壓病人1029人，比原來增加了481人，佔建檔人數的22.1﹪，糖尿病病人204人，比原來增加了73人。這說明我鄉高血壓糖尿病的發病率高，發現率低，今後還要加大宣傳，加強健康教育，讓高血壓病人主動測量血壓，讓農民自覺改變不良生活習慣。
2，登記慢性病患者花名。
根據各村衛生室慢性病登記情況，收集整理並統計慢性病患者人數，高血壓人數為548人，糖尿病人數為131人，但從居民健康檔案的統計結果來看，高血壓人數為1030人，糖尿病人數為204人，這說明我們以前的登記人數有點保守，統計數值偏低，沒有做到及時發現，說明我們的工作還存在很多漏洞，各種機制還不完善，需要進一步建設。
3，實施門診首診測血壓。
根據《高血壓患者健康管理服務規範》的要求對全鄉35歲及以上的常住居民第一次到鄉鎮衛生院村衛生室就診時為其測量血壓。 對第一次發現血壓>140∕90mmHg的居民，在去除可引起血壓升高的因素後預約其複查，非同日3次以上血壓高於正常，可初步診斷為高血壓，並將其納入慢病管理中。在這項工作中我們根據上級指示，加強了35歲首診測血壓制度建設，門診測血壓人數明顯提高。 4，對鄉村醫生進行培訓。
我院響應上級號召，對全鄉的鄉村醫生進行公共衛生培訓，培訓時間長達半月，培訓內容有高血壓、糖尿病知識，高血壓、糖尿病患者的健康管理，鄉村醫生和醫院全體人員都收看北京阜外心血管病醫院的張慧敏教授的視訊錄影《從指南到實踐——高血壓藥物治療及發展》通過培訓，增強了鄉、村兩級醫務人員對高血壓、糖尿病的認識，推動了慢病工作的進展。
5，按時隨訪，並填寫隨訪記錄表。
慢性病病程長，併發症多，而且需要長期服藥，所以隨訪是慢病
管理中的重點，隨訪方式可選擇門診、家庭、電話，瞭解患者症狀及生活方式改變，測量其體重、血壓、血糖、心率、足背動脈搏動情況，瞭解患者服藥情況，根據患者的具體情況做具體處理。
6，高血壓高危人群的統計
符合下列標準為高血壓的高危人群：(1)肥胖(BMI〉28)或超重(BMI〉24)(2)吸菸;(3)長期大量飲酒;(4)高脂血症：(5)高血壓病家族遺傳史;
對於符合上述危險因素的人群進行統計，總統計人數有315人。下一步將逐步增加糖尿病高危人群的篩查。並做好登記工作。 7，積極加強慢病健康教育
俗話說“病從口入”，不良的生活方式如吸菸、過度飲酒等都會對高血壓產生影響，我鄉部分居民的還存在“沒病就是健康”的觀念，對高血壓的認識不夠，為此，我院全年組織12次健康講座，調動全體醫生巡迴到各村去給村民講慢性病防治知識，老年人保健，以及婦女兒童保健，醫院配有手提電腦、投影儀等裝置，為健康教育工作開展提供了方便。
8，工作心得體會
雖然從我開始工作現在時間不長，但從這幾個月的工作中我深切體會到了所負擔的責任重大，慢病工作任重而道遠，同時也體會到了農民對於健康的需求，從工作中我瞭解到農村慢性病發病率高，患者服藥和疾病治療情況卻不容樂觀，存在問題有生活方式不健康，治療不規範，服藥依從性差等問題，因此對農村慢性病患者加強有效地健
康教育，提高他們對疾病知識的認知和治療的依從性至關重要，也是控制慢性併發症、降低致殘、致死率的關鍵，目前高血壓病的流行特點和防治現狀仍是三高(高發病率、高致殘率和高致死率)、三低(低知曉率、低治療率、低控制率)和三不(不願意服藥、不難受時不服藥、不按醫囑服藥)。因此開展多種形式的健康教育，改變不良生活習慣和行為方式，促使其積極規範的治療，提高自身健康維護能力，提高治療的依從性，可有效控制慢性病的發病及進展。在農村，高血壓病的藥物治療存在極大的盲目性，通常有這種情況，患者同一類的藥物同時吃好幾種，有的人複方製劑和其他類降壓藥同時使用，這無疑增加了不良反應，而導致降壓效果不明顯或血壓波動太大。不少農村病人認為“久病自成醫”憑著感覺自行增減降壓藥的種類和劑量，常常導致血壓驟然變化，甚至引起反跳性高血壓及心絞痛等嚴重後果。
20__年的展望。
明年的慢性病工作要加大高血壓規範管理，繼續探索實用、可行、有效地高血壓規範管理模式。完善各項有關記錄，加強管理，以高血壓為突破口，積累經驗，以此帶動其他慢病的管理的開展，真正為群眾解決解決病痛。
20__年，為倡導健康的生活方式，預防和防控慢性病，東湖街道辦緊密圍繞我區建設國家慢性病綜合防控示範區的工作部署及要求，結合街道日常工作和亮點工作，積極廣泛開展慢性病防控和健康生活方式宣傳工作。
一、主要工作
(一)紮實開展“全民健康生活方式行動”。
以推廣健康生活方式為主要目標，宣傳健康生活方式的要點，將“全名健康生活方式行動”推廣到基礎大眾中去。20__年，我街道共建立全民健康生活方式行動健康社群6個，覆蓋率達66%。健康社群均設定健康自助檢測裝置(在社康中心)。目前，6個社群均已開展健康家庭評選/健康素養大賽活動。
(二)廣泛開展健康教育宣傳。
20年，共開展慢性病及健康生活方式社群健康講座38場。及時更新健康宣傳欄，做到每月更新一次。積極培育社群群眾健身團體，豐富居民文化體育生活，20年東湖街道9個社群共有健身團體23個隊，種類涉及太極隊、舞蹈隊等。與社群健康服務中心共同開展自我健康管理小組活動，鼓勵社群慢性病患者積極參與社群自我健康管理活動，目前社群共有自我管理小組10組，覆蓋率為93%。街道9個社群今年開展口腔防治活動共14次。
(三)全方位開展社群環境建設。
一是提升社群公園的更新改造，增加健康生活方式宣傳牌，更新健康生活宣傳欄內容。
二是在現有全民健身的基礎上，繼續擴大健身隊伍，加快建設15分鐘健身圈，轄區內9個社群15分鐘健身圈覆蓋率達100%。
三是積極推進無煙環境建設，無煙環境覆蓋率100%。
(四)拓寬慢性病防控輻射範圍。
今年共舉辦了17場大型宣傳活動，包括元旦春節期間健康知識進萬家、衛生與健康“兩會一綱”活動、結核病防治知識宣傳、職業病防治講座、關注流動人口健康、簽約家庭醫生宣傳活動等，參加人數達1530餘人次。各社群均根據各自工作需要開展了形式多樣的健康宣傳活動。全年共舉辦小型健康教育活動85場次，派發各種宣傳資料、宣傳品13000份。為轄區60週歲以上戶籍老人的免費體檢工作，報名參加體檢的924人已經全部完成體檢。舉行幸福老人才藝匯演、“幸福老人”書畫比賽、釣魚比賽等各類文體活動。積極為老人開展內容豐富、形式多樣、健康有益的老年文化體育活動，不斷豐富老人精神文化生活。
(五)提升居民健康素養水平。
一是利用街道婚育學校、社群生育文化中心、轄區單位活動場所提供健康宣傳品、播放健康保健知識視訊。
二是邀請健康教育講師團分組分別深入到各社群、企業、學校開展健康教育巡迴宣講，主要宣講職業病防治、公民健康素養、心理衛生、艾滋病預防、婦兒保健、老年人保健等知識，在居民中大力普及基本健康知識。
三是舉辦居民健康素養知識競賽。於20年7月舉辦東湖街道居民健康素養知識競賽，在各社群廣泛宣傳動員居民以家庭為單位參加競賽，併為獲得一二三等獎的家庭發放獎勵金和獎狀。
二、下步工作計劃
(一)進一步統一思想，完善街道慢性病防控工作領導小組制機，壓實責任，分工到人，確保事事有效落實。
(二)緊緊圍繞慢性病防控工作目標，制訂並細化落實工作方案、措施。推動慢性病防控工作制度化、規範化、科學化。
(三)加大宣傳健康知識，做到全過程、全覆蓋，引導轄區居民樹立健康感理念，形成大健康工作格局，提高健康素養水平，助力“健康羅湖”建設。
(四)開展醫養融合工作，舉辦居民健康素養知識競賽、推廣簽約家庭醫生宣傳活動，讓居民群眾享受到基本的公共衛生服務。
(五)廣泛開展健康講座、宣傳活動和環境營造等多種形式，積極引導轄區居民樹立健康理念，建立健康生活方式，提高健康生活質量。
(六)繼續宣傳羅湖區長者體檢，對社群老人查漏補缺，儘量讓老人都享受到這項福利。
為認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與建立“慢性非傳染性疾病綜合防控示範區”工作，結合我局的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助職工樹立正確的健康觀，採取健康的生活方式。堅持以人為本，廣泛深入開展全民健康教育，保障人民身體健康。
一、成立組織機構，落實工作責任。
為加強對慢性病防控工作的指導，成立以局長為組長，副局長為副組長，相關部門負責人為成員的慢性病防控工作領導小組。責成辦公室牽頭負責慢性病工作的組織落實，明確各部門在慢性病防治工作中的職責與任務，將相關工作納入各部門年度管理目標和績效考核。
二、加強慢性病綜合防治工作宣傳陣地建設。
注重慢性病綜合防治工作宣傳陣地的建設，設定固定健康教育宣傳欄，定期更換宣傳欄內容。內容涉及吸菸有害健康、計劃免疫知識、青春期保健、常見慢性病防治、飲食衛生及根據季節變化的疾病防治知識等，增加全體職工的健康知識，提高健康意識及健康行為，促進不良健康行為轉變，推動了健康教育工作的深入開展。
三、開展宣傳教育，組織職工體檢。
1、利用各種形式如召開職工大會、推送群訊息等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導合理膳食、適量運動、戒菸限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。辦公室和工會組織職工利用節假日和週末開展羽毛球比賽、健走等全民健身運動，每兩年組織職工進行體檢，切實防控慢性病。
2、積極響應“為人民群眾提供全方位週期健康服務”，“倡導健康文明生活方式，預防控制重大疾病”的號召。開展第四屆“萬步有約”健走激勵大賽。
四、倡導健康生活，制定方案計劃。
1、開展平衡膳食“三減三健”(減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼)和菸草控制，制定詳細的控煙計劃，在全域性實施控煙活動。
2、開展工間操活動，制定工間操活動方案，辦公室組織局幹部職工在每個工作日的上午和下午各抽出10分鐘做工間操。
3、建設無煙黨政機關，切實做到辦公區域無煙頭，不擺放菸灰缸。為提高幹部職工的禁菸意識，營造轄區無煙、健康、安全的辦公環境。我局在辦公區域、會議室室等醒目區域張貼禁菸標識，向幹職工宣傳吸菸危害，並瞭解控煙意義，使廣大職工逐步形成良好的生活習慣。
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