用人單位:
勞動者:
根據<中華人民共和國勞動法>、<中華人民共和國勞動合同法>等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自願的基礎上，就工傷賠償事宜，達成如下協議，以共同遵守、履行。
第一條：xx年 月xx日，在工作時發生,導致。
第二條：經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性賠償。
第三條：經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇:
(1)後續治療和康復費用為:xx元(前期的醫療費用人單位已經墊付);護理費:xx元;含住院伙食補助費：xx元;交通費：xx元;
(2) 其他費用(誤工費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等)為:xx元;
(3)以上費用計人民幣:xx萬元。
對於前款約定的賠償款，甲方應於本協議生效之日全額支付給勞動者;
第四條：自本協議生效之日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關係即行終止解除，各項社會保險關係也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關係。
第五條：勞動者在本協議生效後，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何賠償請求。
第六條：本協議約定的前述賠償為一次性賠償，勞動者在取得賠償款後，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的經濟損失。
第七條：本協議一式三份，用人單位執二份，勞動者執一份，具有同等法律效力，自雙方簽章之日起生效。
甲方(單位)： X有限公司，地址：
法定代表人：
乙方(工人)：，男，XX歲，住成都市，身份證號：
乙方於 年 月 日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元(大寫：人民幣 )，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣 元(大寫： )。
3、本協議簽訂後 日內，甲方向乙方支付人民幣 元(大寫： )，餘款人民幣 元(大寫： )於 付清。
4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章： 乙方簽字：
時間： 時間：
見證人：
附:乙方身份證影印件
以下幾種情況不能“私了”?
《道路交通事故處理程式規定》第八條 道路交通事故有下列情形之一的，當事人應當保護現場並立即報警：
(一)造成人員死亡、受傷的;
(二)發生財產損失事故，當事人對事實或者成因有爭議的，以及雖然對事實或者成因無爭議，但協商損害賠償未達成協議的;
(三)機動車無號牌、無檢驗合格標誌、無保險標誌的;
(四)載運爆炸物品、易燃易爆化學物品以及毒害性、放射性、腐蝕性、傳染病病源體等危險物品車輛的;
(五)碰撞建築物、公共設施或者其他設施的;
(六)駕駛人無有效機動車駕駛證的;
(七)駕駛人有飲酒、服用國家管制的精神藥品或者麻醉藥品嫌疑的;
(八)當事人不能自行移動車輛的。
發生財產損失事故，並具有前款第二項至第五項情形之一，車輛可以移動的，當事人可以在報警後，在確保安全的原則下對現場拍照或者標劃停車位置，將車輛移至不妨礙交通的地點等候處理。
甲方(單位): X有限公司,地址:
法定代表人:
乙方(工人):,男,XX歲,住成都市,身份證號:
乙方於 年 月 日發生傷害事故,經治療後複查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元(大寫:人民幣 ),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”),合計人民幣 元(大寫: )。
3、本協議簽訂後 日內,甲方向乙方支付人民幣 元(大寫: ),餘款人民幣 元(大寫: )於 付清。
4、乙方收到一次性補助金後,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,後果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議後,勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,並承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協議為雙方平等、自願協商的結果,是雙方真實意思的表示,並且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
10、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章: 乙方簽字:
時間: 時間:
見證人:
附:乙方身份證影印件
甲方:________身份證號:________________
乙方:________________身份證號:________
就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經甲、乙雙方充分協商，本著平等、自願的原則，達成賠償協議如下:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用，合計人民幣________元(大寫:________)。
2、上述款項當於乙方簽字確認後先行支付________元，餘款元待乙方提供甲方報保險所需的手續、證件及協助辦理後一次性支付。
3、乙方須協助甲方向保險公司辦理傷殘保險金理賠手續，且基於甲方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險公司取得保險金的權利全部轉讓給甲方。工傷賠償協議書範本。
4、甲乙雙方簽署本協議後，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定專案與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。
甲方(蓋章)簽字:________乙方(手印)簽字:________
________年________月________日________年________月________日
用人單位：_____
勞動者：姓名：_____，身份證號：_____，電話：_____根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》、《西安市人民政府辦公廳關於實施〈工傷保險條例〉和〈陝西省實施〈工傷保險條例〉若干規定〉的通知》等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自願的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協議，以共同遵守、履行。
第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________，做______________________________工作時，發生_______________。_____年_____月_____日經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬於工傷事故。
第二條經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。
第三條經用人單位與勞動者雙方的充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：
(1)醫療費及後續治療費用為：__________;
(2)誤工費(含醫療期間及出院之後的康復期)為：__________;
(3)其他費用(含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等)為：_______________;
(4)前述費用計人民幣：_______________。
對於前款約定的補償款，甲方應於本協議生效之日起3日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委託他人代為領取，若委託他人，應提供經公證的授權委託書。
第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關係即行終止，各項社會保險關係也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關係。勞動者應當於本協議生效之日起3日內辦理解除勞動關係的相關手續(如工作交接等)。
第五條勞動者在本協議生效後，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協議的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。
第六條本協議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款後，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。
第七條本協議自雙方簽章之日起生效。
第八條本協議一式四份，用人單位執三份，勞動者執一份，具有同等法律效力。
第九條因本協議發生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。
第十條本協議於_____年_____月_____日簽訂於甲方辦公室。
用人單位(蓋章)：_____勞動者(簽字)：
經辦人(簽字)：
相關知識
工傷事故賠償協議簽訂注意事項
根據我國《勞動法》第77條規定：用人單位與勞動者發生勞動爭議，當事人可以依法申請調解、仲裁、提起訴訟，也可以協商解決。工傷事故爭議也屬於勞動爭議，對於工傷事故的損害賠償，法律同樣允許用人單位與勞動者通過協商進行解決，一方面體現了民法中當事人意思自治的原則，另一方面也節省了訴訟或仲裁的成本。
勞動者在與用人單位簽訂工傷事故賠償協議時，應當注意以下方面：
協議簽訂前是否有申請工傷認定。
通過工傷事故賠償協議解決糾紛前，應當先進行工傷認定，根據《工傷保險條例》第十七條規定，職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑑定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。 用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。
進行工傷認定的目的是對該起事故定性，明確該起事故雙方的權利義務。
協議簽訂前是否有進行勞動能力鑑定
職工的勞動能力鑑定結果將直接影響職工的工傷保險待遇及賠償標準，故在簽訂賠償協議時，如果職工的勞動能力受到影響，那麼就應申請勞動能力鑑定，以確定職工應得的賠償金額。
申請勞動能力鑑定以工傷認定書為前提，勞動能力鑑定的目的是明確賠償金額的標準，比如一次性傷殘補助金的標準：八級傷殘為10 個月的本人工資，九級傷殘為8個月的本人工資，十級傷殘為6個月的本人工資。如果勞動者未申請勞動能力鑑定，無法評估傷殘等級，此時賠償協議中的賠償金額的確定難以做到公平合理。另外，如果勞動者本人堅持不進行勞動能力鑑定，那就不能享受一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的待遇。
關於賠償的專案範圍
賠償協議中對賠償專案的約定是否明確，《工傷保險條例》第二十九條至第四十三條對工傷保險待遇作出了明確的規定，主要包括以下內容：醫療費;住院伙食補助費;誤工費(停工留薪期待遇);護理費;職工因工緻殘享受的待遇(包括一次性傷殘補助金、傷殘津貼、一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金);因工死亡賠償(包括喪葬補助金、供養親屬撫卹金和一次性工亡補助金)。若還有上述未提及之專案應當由雙方在協議中明確約定，儘量避免模糊與歧義。另外，勞動者如果對計算標準不明確，可向當地的勞動保障行政部門諮詢，確定雙方約定的賠償數額是否公平合理，避免將來再因賠償數額發生糾紛。
謹慎對待放棄其餘權利之條款
工傷事故賠償協議中常見“職工一次性獲得賠償後不得再向企業主張其他權利”、“協議雙方履行後，糾紛了結”或類似條款，用人單位與勞動者對該類條款立場不同，用人單位簽訂協議的目的在於一次性解決糾紛，避免未來的麻煩，該類條款主要體現用人方的利益;勞動者相比用人單位而言處於弱勢，不免會受到此該類條款的限制，應當在力所能及的範圍內在與用人單位進行協商時儘量減少乃至排除協議中出現此類條款。
甲方:________公司
乙方:________，性別________，年齡________，身份證號:________________
住址:________________，聯絡電話:________________。
乙方於________年________月________日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的瞭解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自願、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容:
一、賠償金額:甲方向乙方支付醫療費________元;其他費用________元，共計________元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項________元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑑定書等一切文書同時交與甲方。
自本協議簽訂之日起，乙方自願放棄其他賠償要求。乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任:
因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方:________乙方:________
時間:________________時間:________________
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