工傷勞動仲裁協議書模板

工傷勞動仲裁協議書怎樣擬定?下面是本站小編給大家整理收集的工傷勞動仲裁協議書模板，供大家閱讀參考。

甲方：

1、羅××，陳××之子。

2、羅××，陳××之夫。身份證號碼：………。

3、倪××，陳××之母。

乙方：××有限責任公司

法定代表人：洪××，職務：××。

丙方：洪××，身份證號碼：………。

甲方羅××之妻陳××系乙方工人，因工作原因於xxx年6月21日發生工傷事故，因醫治無效於xxx年6月22日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善後事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)

二、賠償金額：

乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬元;向甲方之羅××、羅××支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

三、付款期限：

xxx年6月30日前支付倪××全部賠償金壹萬元，支付羅××、羅××部分賠償金伍萬元;xxx年5月21日前支付羅××、羅××剩餘全部賠償金叄萬陸仟元。

三、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

四、擔保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

甲方簽字：

時間：

乙方簽字蓋章：

時間：

丙方簽字：

時間：

申請人：劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)

被申請人：哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)

糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果,並因此花去醫療費共計_______餘元。哈_______拒絕為其支付醫療費用。劉_______在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。

經調解，自願達成如下協議：

1.由哈_______承擔所有的醫療費用_________元;

2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關係及工傷保險關係。

履行協議的方式、地點、期限：

1.本協議簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現金_______元;

2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名)________

調解員(簽名)________

_______年____月_____日

工傷勞動仲裁協議書模板3

甲方(用人單位)：

乙方(員工)：

甲乙雙方當事人就***於xxx年*月**日上班時意外受傷一事，雙方經過平等友好協商，就此次事宜達成如下協議：

1、除甲方已墊付的25000元醫療費外，甲方在 年 月 日前向乙方一次性支付 元(含治療期間所產生的持號費、住院費、藥費及交通費及經濟補償金、工傷待遇等)，乙方以後不得在以本次事故向甲方主張任何權利。

2、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進行工傷鑑定，並認可本協議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情況。

3、經乙方申請，依其意願，甲方亦同意，本協議簽訂後，甲乙雙方勞動關係終止。

4、乙方承諾：乙方不因勞動關係存在的任何問題主張權利。如乙方違反，則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外，還需支付上述費用的雙倍利息。

5、甲乙雙方承諾：本協議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。

6、本協議一式兩份，雙方各執壹份，自雙方簽字之日生效。

甲方：

乙方：

年 月 日