勞動爭議仲裁申請書

仲裁申請書

申 請 人：（姓名） 性別： 民族：

出生： 年 月 日 原籍：

現住址： 聯絡電話：

確認有效的通訊地址： 郵政編碼：

委託代理人：（姓名） 性別： 民族：

出生： 年 月 日原籍：

工作單位： 職務：

現住址： 聯絡電話：

被 申 請人：

法定代表人：（姓名） 職務：

住 所：

聯 系 電話：

第 三 人：

法定代表人：（姓名） 職務：

住 所：

聯 系 電話：

仲裁請求：

1、

2、

3、

4、

事實和理由：

附件：1、《仲裁申請書》副本 份；

2、證據清單及有關證據材料 份。

申請人：

二○ 年 月 日