1、醫院輸血管理委員會負責全院臨床採用血規範管理和技術指導,組織臨床合理用血、科學用血的教育與培訓。
2、輸血科負責制定申報全院的臨床用血計劃,定期檢查臨床用血制度執行情況,並參與與輸血相關的疾病診斷、治療、科研。
3、臨床醫務人員嚴格執行衛生部制定的《臨床輸血技術規範》,從嚴控制臨床用血,積極推行血液成份輸血。各科室成份輸血比例,應當達到衛生部規定的要求(紅細胞70%,成份血70%)。輸血是首先考慮輸成分血,特殊需要才能適當考慮輸全血。經治醫師應當動員條件合適的患者自身儲血,自體輸血,或動員親友獻血,醫院將上述工作情況作為評價醫生個人工作業績的重要考核內容。
4、臨床輸血由醫師填寫血型交叉單、輸血申請單(包括血漿),標明輸血適應症,上級醫師核准簽名,報輸血科備血,並在病程記錄中註明用血理由。平診輸血需提前一天報輸血科(急診、搶救可當天用血)。輸血申請單由輸血科存檔保管。臨床一次備血用血超過20xx毫升或輸全血超過1000毫升,須同時填寫輸血會診單,經輸血科醫師(血液科醫師兼)會診報輸血科主任審批。(急診用血可事後補辦報批手續)。輸血科醫師(血液科醫師兼)應及時會診,與臨床醫師共同擬定合理的輸血治療方案。
5、患者接受輸血治療,必須簽署知情同意書。經治醫師必須向患者或家屬講明輸血的目的、可能發生的`反應和經血液途徑感染疾病的可能性。
6、輸血科建立嚴格的血液收領核查、發放核查、入庫登記及冷藏儲存制度,保證用血安全。臨床科室應當有專人持配血單領取臨床用血,對不符合要求的血液應當拒絕領用。輸血科不得為領血單專案填寫不全、未按規定申批的用血發放血液。
7、臨床科室醫務人員給患者輸血前,應嚴格執行核對手續。由兩人床旁核對無誤簽名後,方可進行輸血,並將輸血情況記入護理病歷。如出現輸血反應等情況,應詳細記入病程錄。
8、輸血後的血袋統一回交輸血科,冷藏一週,以備核查。
醫院設立由院領導負責的醫療器械臨床使用安全管理委員會,指導醫療器械臨床安全管理和監測工作,醫療器械臨床使用安全管理委員會由醫療行政管理、臨床醫學及護理、醫院感染管理、醫療器械保障管理等相關人員組成,指導醫療器械臨床安全管理和監測工作。
一、醫院建立健全醫療器械臨床使用安全管理體系;建立醫療器械採購論證、技術評估和採購管理制度,確保採購的.醫療器械符合臨床需求;建立醫療器械供方資質稽核及評價制度。
二、器械科負責醫療器械採購,醫療器械採購應當遵循國家相關規定執行,確保醫療器械採購規範、入口統一、渠道合法、手續齊全。同時建立醫療器械驗收制度,驗收合格後方可應用於臨床。
三、對醫療器械採購、評價、驗收等過程中形成的報告、合同、評價紀錄等檔案,器械科進行建檔和妥善儲存,儲存期限為醫療器械使用壽命週期結束後5年以上。
四、發生醫療器械臨床使用安全事件或者醫療器械出現故障,應當立即停止使用,並通知醫療器械保障部門按規定進行檢修;經檢修達不到臨床使用安全標準的醫療器械,不得再用於臨床。
五、醫療器械臨床使用各環節如人員、制度、技術規範、設施、環境等的安全管理應符合要求。
六、相關科室加強醫療器械使用、保管等人員的培訓。
為了規範我院醫療廢物的管理,有效預防和控制醫療廢物對人體健康和環境衛生產生危害,根據《醫療廢物管理條例》、《醫療廢物管理辦法》,制定我院醫療廢物管理制度。
一、醫療廢物的定義。
醫療廢物是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。醫療廢物包括:①肝炎門診、腸道門診以及根據疫情臨時設定的診療區所產生的,包括生活垃圾在內的所有廢物(不包括汙泥、汙水和放射性廢物)。②醫院其他部門在診療活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物(不包括汙泥、汙水和放射性廢物)。按照國家有關部門“醫療廢物名錄”公佈的按國家規定執行。
二、根據《醫療廢物分類目錄》,對我院醫療廢物實施分類管理。
1、各臨床醫技科室應按照醫療廢物的定義,嚴格區分生活垃圾及醫療廢物。
2、嚴禁將醫療廢物和生活垃圾混放,醫療廢物暫存在科室的非公共場所,如二治療室、換藥室及汙物間等處。
3、生活垃圾存放到黑色包裝袋中;利器(損傷性廢物)存放到指定的防滲漏的密閉容器中,並在容器外部貼上醫療廢物標識和警示標誌。嚴禁使用沒有醫療廢物標識的包裝容器。
4、對感染性較強或具有傳染性的醫療廢物,應事先消毒並用雙層包裝袋。
5、盛放非利器類醫療廢物的黃色包裝袋使用前須進行檢查,如果發現有破損、滲漏等情況應立即更換並做相應的消毒處理。不得將破損的醫療廢物包裝容器作為普通生活垃圾遺棄,破損後的包裝容器應與醫療廢物一同處置。
6、根據醫療廢物的類別,將醫療廢物分置於符合《醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規定》的包裝物或者容器內。
7、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物,但應當在標籤上註明。
8、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關的廢物的管理,依照有關法律、行政法規和國家有關規定、標準執行。
9、化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑應當交由專門機構處置。
10、批量的含有汞的體溫計、血壓計等醫療器具報廢時,應當交由專門機構處置。
11、醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種儲存液等高危險廢物,應當首先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或者化學消毒處理,然後按感染性廢物收集處理。
12、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的具有傳染性的排洩物,應當按照國家規定嚴格消毒,達到國家規定的排放標準後方可排入汙水處理系統。
13、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的'醫療廢物應當使用雙層包裝物,並及時密封。
14、放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。
三、盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時,應當使用有效的封口方式,使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。
四、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物汙染時,應當對被汙染處進行消毒處理或者增加一層包裝。
五、盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識,在每個包裝物、容器上註明醫療廢物產生科室、產生日期、類別等。
六、運送人員每天從醫療廢物產生地點將分類包裝的醫療廢物按照規定的時間和路線運送至醫院指定的暫時貯存地點。
七、在運送醫療廢物前,應當檢查包裝物或者容器的標識、標籤及封口是否符合要求,不得將不符合要求的醫療廢物運送至暫時貯存地點。
八、在運送醫療廢物時,應當防止造成包裝物或容器破損和醫療廢物的流失、洩漏和擴散,並防止醫療廢物直接接觸身體。
九、運送醫療廢物應當使用防滲漏、防遺撒、無銳利邊角、易於裝卸和清潔的專用運送工具。每天運送工作結束後,應當對運送工具及時進行清潔和消毒。
十、建立醫療廢物暫時貯存設施、裝置,不得露天存放醫療廢物;醫療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。
十一、醫療廢物暫存處設施、裝置應嚴格按照衛生部《醫療廢物管理條例》和《醫療廢物管理辦法》,達到以下要求:
1、遠離醫療區、食品加工區、人員活動區和生活垃圾存放場所,方便醫療廢物運送人員及運送工具、車輛的出入;
2、有嚴密的封閉措施,設專(兼)職人員管理,防止非工作人員接觸醫療廢物;
3、有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施;
4、防止滲漏和雨水沖刷;
5、易於清潔和消毒;
6、避免陽光直射;
7、設有明顯的醫療廢物警示標識和“禁止吸菸、飲食”的警示標識。
十二、暫時貯存病理性廢物,應當具備低溫貯存或者防腐條件。
十三、對醫療廢物進行登記,登記內容應當包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向以及經辦人簽名等專案。登記資料至少儲存3年。
十四、醫療廢物轉交出去後,應當對暫時貯存地點、設施及時進行清潔和消毒處理。
十五、禁止轉讓、買賣醫療廢物。禁止在非收集、非暫時貯存地點傾倒、堆放醫療廢物,禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾。
十六、發生醫療廢物流失、洩漏、擴散和意外事故時,應當按照《射洪縣人民醫院醫院醫療廢物發生意外事故時應急預案》處理。
十七、監督檢查。
1、在醫院感染管理委員會的領導下,醫院感染管理科的指導下,醫院的廢棄物由各科室主任、護士長負責管理,由醫務科、護理部等職能科室進行監督,總務科進行終末無害化處理。
2、各科室的廢棄物應有專人處理,廢棄物處理人員應接受一定的專業知識培訓,不得由患者或家屬自行處理各種廢物。
十八、無害化處理。
1、一次性使用的注射器、輸液器、針頭等,各科室使用後按規定分別進行處理,決不可隨意扔掉,防止造成社會汙染。
2、一次性使用的帽子、口罩、尿布、檢查墊、手套、紗布等,各科室使用後均應裝入專用醫用垃圾袋,由衛生員回收,總務科集中統一無害化處理。
3、一次性使用的引流管、引流袋、血袋、輸血器、胃管、鼻飼管、吸氧管、導尿管、肛管等,患者使用後由衛生員回收,總務科集中統一無害化處理。
4、一次性使用的試管、培養皿、採血針等,各實驗室、生化室、微生物室、輸血科、檢驗科使用後,必須按規定進行壓力蒸汽滅菌或高效消毒劑浸泡後,由衛生員回收,總務科集中統一無害化處理。
5、不可燃廢棄物,如玻璃、金屬、搪瓷製品,經嚴格消毒後,指派專人集中,由
總務科回收,作為報廢處理。
6、患者的排洩物、嘔吐物、膿性分泌物、血、痰等有較強傳染性的廢物,必須按有關規定進行消毒處理後入廁。
7、手術切除的人體殘肢和臟器、病理標本、動物實驗標本及其他各種需處理的可燃性醫療廢物,均應採取焚燒處理,焚燒效果以廢物全部化為灰燼為標準。焚燒前嚴格執行審批和移交手續。
十九、放射性廢棄物的處理。
應嚴格執行國家有關法規,絕對禁止造成放射性汙染。
二十、處罰。
凡違反規定,造成醫院廢棄物擴散、汙染環境或由於廢棄物處理不當造成醫院內交叉感染的,追究責任人和所在科室領導人的責任,並視後果對其進行經濟處罰;造成傳染病傳播的,視情節輕重進行處理,構成犯罪的依法追究刑事責任。
1.依照危險廢物轉移聯單制度填寫和儲存轉移聯單。
2.對醫療廢物進行登記(包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向及經辦人簽名), 登記資料儲存3年。
3.對交接醫療廢物過程中出現的問題及時向主管領導彙報,以求儘快解決。
一、在一樓垃圾專用房間暫時貯存醫療廢物，有嚴密的封閉措施，加蓋、上鎖，不得露天存放醫療廢物，防止滲漏和雨水沖刷。
二、設有明顯的醫療廢物警示標識和“禁止吸菸、飲食”的警示標識。
三、醫療廢物暫時貯存的時間不得超過48小時。
四、每日用含氯消毒液(有效氯濃度>1000ppm/L)對垃圾房的牆面及地面進行清潔和消毒，定期噴灑防蚊蠅、防蟑螂藥物。
五、設兼職人員管理，防止非工作人員接觸醫療廢物。
1、全院各科室所需用的醫療器械、儀器、裝置均由醫療裝置管理委員會和院領導審批後，交裝置科負責採購、供應、調配、管理和維修，並由該科監督其維護和保養。
2、各科室所有的醫療器械、儀器裝置必須一律造冊登記，千元以上或進口的貴重裝置，要建立技術檔案，制定出詳細的使用操作規則，嚴格執行一械一卡一檔，專人使用、維護和保養制度，一般常用的醫療裝置要建冊登記，專人或兼職保管，如違反操作常規造成器械、儀器的損壞、變質，應視情節輕重追究責任並予以處分。
3、各科需新添的貴重器械、儀器裝置，必須由科室負責人填寫申請單，報裝置科審查後做出意見，提交醫療裝置管理委員會論證和院領導審批，由裝置科會同購置科室、財務科一起集體參與談判，方為生效。一般常用的器械裝置，由科室申報計劃，裝置科按計劃進行採購供應。不準科室或個人私自購置器械、儀器裝置，違者財務科拒絕付款。如強行購置造成經濟損失，視其情節輕重對當事人及科室負責人追究經濟責任。
4、需要維修的器械、儀器裝置，應填寫維修申請單報裝置科，由裝置，科組織維修，如器械未發生故障而擅自停機、停產造成的經濟損失，應由科室負責經濟責任。
5、報廢的器械、儀器裝置，由科室負責人填寫報廢申請單報裝置科，由裝置科派員鑑定屬實，報院醫療裝置管理委員會和領導批准後才能報廢。經批准報廢的裝置，由科室送交裝置科入庫保管。
6、各科室領取新添的器械、儀器裝置，若無客觀原因，一個月內應投入使用，否則，科室負責人要向院領導寫出書面檢查，並視具體情況給予經濟處罰。所有投入使用的貴重器械儀器裝置，必須建冊登記工作量，以備考查。
7、申報維修的器械及儀器裝置，必須由科室負責清潔工作，否則，維修人員有權拒絕維修或退回科室，如科室拒不執行，由此造成的一切後果，裝置科有權追究科室負責人和保管人的責任。
8、大型進口的貴重儀器，到了保養期科室應安排保養，否則，機構損壞造成的損失，應追究科室負責人和保管人的責任。
一、運送人員收集各科醫療廢物要進行登記，登記內容包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向以及經辦人簽名等專案。登記資料至少儲存3年。
二、科室實行登記記錄。禁止工作人員及清潔工人轉讓、買賣醫療廢物。
三、運送人員將醫療廢物交於指定的垃圾處理公司時應進行交接點數，詳細記錄重量、袋數、時間並雙方簽名。
四、禁止在非收集、非暫時貯存地點傾倒、堆放醫療廢物，禁止將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾。
一、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標籤上註明。
二、一次性使用醫療用品、一次性使用衛生用品及一次性醫療器械、被病人血液、體液、排洩物汙染的物品，棉球、棉籤、引流棉條、紗塊及其他各種敷料物被視為感染性廢物。
三、將醫療廢物置於黃色垃圾袋或垃圾箱內，將放射性廢物(放射源、同位素等)置於紅色垃圾袋內。
四、在盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。
五、盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。
六、傳染病病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，並及時密封。
七、放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。
八、盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當示中文標籤。中文標籤的內容包括：醫療廢物產生單位、類別、日期及需要的特別說明等。
九、科室指定專人負責醫療廢物的分類收集、登記、交接工作。
1. 根據醫療廢物的類別，將醫療廢物分置於符合《醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規定》的包裝物或者容器內。
2. 在盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。
3. 對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標籤上註明。
4. 廢棄的'麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關廢物的管理，在醫務部、醫院感染管理辦公室指導下，依照有關法律、法規和國家有關規定、標準執行。
5. 化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑的處置同（4）。
6. 批量的含汞體溫計、血壓計等醫療器具報廢時，處置同（4）。
7. 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的具有傳染性的標本及排洩物，應當按照國家規定嚴格消毒，達到國家規定的排放標準後，方可排入汙水處理系統。
8. 隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，並及時密封。
9. 放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。
（一）毒性藥品須具有由責任心強，業務熟練的主管藥師以上的藥劑人員負責管理。
（二）毒性藥品需設毒劇藥櫥，實行專人、專櫃、專帳，帖明顯標籤加鎖保管的方法。
（三）調配毒性藥處方時，必須認真負責，稱量要準確無誤，處方調配完畢，必須經另一位藥師複核後，方可發出，並行簽名。
（四）本院就診的患者，如需用毒性藥品者，應由多年實踐經驗的主治以上的醫師開方，並寫寫明病情及用法，一類毒性藥品由院長簽字，二類毒性藥品由藥學科主任簽字，方可調配，對於民間單方，驗方需用的毒性中藥，患者購買時，應有購買者所在機關單位出具購買證明。
（五）毒性藥品須按藥典規定，內服一類藥品為一日量，二類藥品為二日量，外用適量。
（六）毒性藥品應設立專帳卡，每日盤點一次，日清月結，做到帳物相符，並填寫使用登記本。登記本應明患者姓名，年齡，用藥品名數及日期，處方醫生姓名、調配人員姓名。處方及證明一般儲存一年，以備後查。
（七）管理人員交接時，應在科主任監督下進行交接，並在帳卡上簽字，嚴格交接，做到帳物相符。
一、在醫院感染科指導下，有專人負責醫院醫療廢棄物的管理，各科室醫療廢物有專人處理，汙物處理人員（衛生員）應接受一定的專業知識培訓。不得讓病人或家屬自行處理各種汙物。對醫療廢物的收集、運送、貯存、處置等工作實施由院感科、總務科、護理部，進行統一監督管理。
二、醫療廢物應分類收集，生活垃圾和醫療廢物要嚴格分開，不能混放；醫療廢物用專用包裝袋（黃色、防滲漏）盛裝，紮緊袋口，雙層封閉處理，並貼上明顯的警示標識。
三、不得露天存放醫療廢物，醫療廢物暫貯存的時間不得超過2天，做好醫療廢物的登記工作，登記內容應當包括：醫療廢物的來源、種類、重量或數量，交接時間、處置方法，最終去向以及經辦人簽名等專案。登記資料至少儲存3年，禁止個人轉讓、買賣醫療廢物。
四、各科室不得直接向垃圾道內傾倒汙物，保證汙物入袋（治療室、手術室、病房、診療室、換藥室、化驗室、輸血庫、病理科、供應室等），送至指定地點，由環保、城管部門統一收集、集中焚燒。
五、患者的生活垃圾每天由衛生員清理，集中盛放於專用汙袋（黑色）送垃圾站集中處理。
六、有機廢棄物收集容器，必須密封有蓋，防滲漏、防蠅、防鼠，便於搬運及消毒。
七、一次性使用的注射器、輸液器、針頭等，各科室使用後用1000mg/L含氯消毒劑浸泡60分鐘後，由供應室按數回收、毀形後按要求統一進行無害化處理，絕不可自行處理和隨意扔掉，防止造成社會汙染。
八、傳染病人使用的注射器、輸液器、針頭等用20__mg/L含氯消毒劑浸泡60分鐘後，用雙層黃色汙袋雙扎口，密閉運送醫院指定地點，由醫院統一收集，送焚燒。
九、一次性使用的帽子、口罩、尿布、檢查墊、屍體單及紗布等，各科室使用後應裝入專用汙袋，由衛生員回收後，送醫院指定地點焚燒處理。
十、一次性使用的試管、培養皿、採血針等，各實驗室、生化科、細菌科、輸血科、檢驗科等使用後，用20__mg/L含氯消毒液浸泡60分鐘後，用雙層專用汙袋，送醫院指定地點，統一毀形、焚燒處理。
十一、不可燃廢棄物如玻璃、搪瓷製品經嚴密消毒後，指派專人集中，由醫院統一毀形處理。
十二、患者的排洩物、嘔吐物、膿性分泌物、血、痰等，有較強傳染性的引流物用專門容器，用20__mg/L含氯消毒劑或石灰（乾粉）攪拌，浸泡2小時後倒入廁所。
十三、手術切除的人體殘肢或臟器、病理標本、動物實驗標本及其它各種需處理的可燃性醫療汙物均應用雙層黃色汙袋密閉運送醫院指定地點，焚燒處理。
十四、放射性廢棄物的處理，應嚴格執行國家有關法規，絕對禁止造成放射性汙染。
十五、凡違反規定，造成醫院廢棄物擴散、汙染環境或由醫院廢棄物處理不當，造成醫院內交叉感染或流入社會，造成不良影響或形成不良後果者，追究責任人和所在科室領導的責任。採取一票否決制，直接與科室質控掛鉤。
十六、醫療廢物處置流程：科室收集→保潔員運送→垃圾暫存處專人管理：負責交接、登記、簽收。
一、培訓目的:
通過培訓提高全體醫護員工對醫療廢物管理工作的認識,加強環保意識和自身防護意識,從而有效地預防和控制醫療廢物對人體健康和環境所產生的`危害,進一步保障人類健康。
二、培訓物件:
1、醫療廢物管理的專(兼)職人員;
2、全院各科室醫、護、藥、技、工勤等全體人員;
三、主要培訓內容:
1、醫療廢物管理的重要性和必要性;
2、國家相關法規及醫療廢物管理規定;
3、醫療廢物管理專(兼)職人員職責與責任;
4、醫療廢物分類收集方法和工作要求;
5、醫療廢物內部運收工作程式;
6、醫療廢物轉交手續及登記制度;
7、醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存過程中工作人員職業衛生安全自身防護措施;
8、發生醫療廢物流失、洩漏稅、擴散時報告處理制度及意外事故緊急處理措施。
四、培訓方式:
1、下發有關國家法規及醫療廢物管理規定和本院醫療廢物管理實施辦法和相關制度,供全院醫護員工自學或部門負責人組織學習。
2、分期、分批、分層次、分別採用多種形式對各級各類人員進行強化培訓與考核。
3、結合實際工作對有關人員進行醫療廢物管理工作程式邏輯和操作方法的指導和演示。
xx鄉衛生院
醫院負責接待醫療糾紛的部門是醫患關係協調部，醫患關係協調部接到病人醫療投訴後，初步判定不存在醫療過錯，向病人耐心解釋，必要時，請當事科室協助向病人或其家屬解釋；初步判斷存在或可疑存在醫療過失行為的，將按以下原則和程式操作：
1、醫患關係協調部向當事醫務人員及科室送發《醫療爭議事件說明書》，當事人或科室應如實作出回覆；回覆材料中必須就是否存在醫療不當行為作出回答，並由科主任簽署意見後送交醫務科。
2、經過調查，當事科室和院方均認為無醫療不當行為的，由醫患關係協調部和當事科室負責向患方解釋或書面答覆。
3、如果當事科室認定無醫療過失，但與院方初步調查結論相左者，將提交院安全醫療委員會討論。
4、如果當事科室和院醫療安全管理部門均認定有醫療過失者，由醫患關係協調部和當事科室共同與患方協商解決。
5、如果患方不滿意院方的答覆或者與院方的協商不能達成一致，可向衛生行政部門申請行政調解或提出醫療事故技術鑑定申請，由衛生局委託溫州市醫學會進行醫療事故技術鑑定。
6、醫療糾紛下列情況之一者，醫院原則上不負賠償責任。
（1）院方判定不屬醫療事故，或不存在醫療過失的；
（2）存在醫療不當行為，但未造成患者人身損害後果。
7、醫療糾紛進入醫療事故技術鑑定程式時，當事醫務人員必須參與鑑定會進行申辯和接受質詢。
8、醫療事故爭議進入司法解決程式的，當事醫務人員必須出庭；科主任原則上作為院長委託代理人出庭抗辯，醫務科亦派員出庭抗辯。
9、當事科室有義務協同醫患關係協調部共同向患方做必要的解釋和糾紛處理工作。
10、病歷影印先經醫患關係協調部審批，統一在醫院病歷室進行，醫務人員應當陪同患方影印資料，影印時患者必須在場。
11、發生醫療事故爭議時，對不允許患者影印的病歷資料應當在患者在場的情況下進行封存及啟封。
12、死亡病例的醫療事故爭議，為明確死因，屍體應在48小時內由取得相應資格的機構進行屍解。醫患雙方均應按此規定進行，任何一方拒絕尸解，由拒絕方承擔相應責任。
13、出現醫療事故或可能為醫療事故時，醫務人員應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫院醫療服務質量監控的部門報告。
14、醫療服務質量監控的部門接到報告後，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向本醫療機構的負責人報告，並向患者通報、解釋。
病理科應嚴格執行《中華人民共和國國消防法》、《中華人民共和國國職業病防治法》、《危險化學品安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫學實驗室生物安全通用準則》等規定,做好危險化學品和生物安全管理
1.有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告,保證有害氣體濃度在規定許可的範圍
2.病理科工作中產生的`廢棄二甲苯、甲醛等液體,必須統一回收,嚴禁隨意傾倒入下水道
3.未固定病理標本取材應在p2級實驗室中進行,嚴格區分汙染區、非汙染區,應有單獨的洗手池和濺眼噴淋裝置
4.有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和管理規範
5.病理科工作人員應有接觸有害品職務補貼,並定期做職業病體檢
一、立即報告院感科。
二、確定流失、洩漏、擴散的醫療廢物的類別、數量、發生時間、影響範圍和嚴重程度。
三、組織醫院醫療廢物管理委員會成員儘快對發生醫療廢物洩漏、擴散的現場進行處理。
四、對感染性廢物汙染區域進行消毒時，消毒工作從汙染最輕的區域和汙染最嚴重的區域進行，對可能被汙染的所有使用過的工具也應當進行消毒。
五、對被醫療廢物汙染的區域進行處理時，應當儘可能減少對病人、醫務人員、其它現場人員及環境的影響。
六、採取適當的安全處置措施，對洩漏物及受汙染的區域、物品進行消毒或者其他無害化處置，必要時封鎖汙染區域，以防擴大汙染。
七、工作人員應當做好衛生安全防護後進行工作。處理工作結束後，醫療廢物管理委員會應當對事件的原因進行調查，並採取有效的防範措施預防類似事件的發生。
1、為保醫療服務質量，加強醫療保障管理，醫院健全醫療保障管理制度由醫務科負責肩負制度落實。
2、醫院應在顯著位置公示定點醫療機構資格證書，對優質服務便民措施、常用藥品及收費專案價格進行公示，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。
3、醫院加強醫療保險政策的學習和宣傳，堅持以病人為中心的服務準則，熱心為參保人員服務，在診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理控制醫療費用。
4、醫院在為參保人員提供醫療服務時應認真核驗就診人員的醫療保險，離休幹部、病歷、社會保險卡及醫療保險證。為保證參保人員治療的連續性和用藥的安全性，接診醫師應查閱門診病歷上的前次就要配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫療行為應在病歷上明確記錄。參保人員因行動不便委託他人代配藥的，由被委託人在專用病歷上簽字。
5、醫院嚴格遵守藥品處方限量管理的規定，急性病3-5天，慢性病7-10天，需長期服藥的慢性病30天，同類藥品不超過2種，住院病人出院時不得帶與本次住院病情無關的藥品。
6、嚴格掌握參保人員出入院標準，及時辦理出入院手續。不得將不符合住院標準者收治入院，嚴禁分解住院和掛床住院。
7、醫護人員要核對參保病人診療手冊，如發現住院者與所持證件不相符合時，應及時扣留證件並及時報告醫務科，嚴禁冒名頂替住院，
8、做好醫保病人入院宣教和醫保政策的宣傳工作，按要求籤定醫保病人自費專案同意書，因自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫師負責賠償。
9、嚴格控制住院醫療總費用，各科室要按照醫院制定的普通醫保病人、腫瘤病人的人均費用指標嚴格控制好費用，超標費用按比例分攤到各臨床科室，包括臨床醫技科室。
10、嚴格控制藥品比例。各科室要按照醫院制定各科藥品比例指標進行嚴格控制，嚴格控制自費藥品比例，原則不適用自費藥品，超標藥品比例也將納入當月院考評。
11、嚴格內建材料及特檢特治，包括價格在500元以上醫用材料，審批工作，要求儘可能使用國產、進口價格低廉的產品。各一包中心包括外地醫保要求醫生填寫內建材料審批表到醫保審批後才能使用，急診病人可以先使用後審批。
12、嚴格執行物價標準收費政策，不能分解收費、都收費、漏收費、套用收費。因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。
13、以下不屬於基本醫療保險支付範圍的疾病均不能納入醫保:美容、非功能障礙性整容及矯形術、交通事故、自殺、他殺、誤服、職業病、性病等
14、對參保病人實行先診療後結算，方便患者就醫。
15、醫務科對醫保管理工作監督檢查，發現問題及時整改。
二、醫療服務收費管理服務制度
為進一步加強醫療服務收費管理，規範收費行為，強化醫院管理人員和計費人員的責任意識，維護廣大人民群眾的合法權益，構建和諧醫患關係，結合醫院實際，制定本制度。
1、醫療服務收費公示
嚴格執行省物價政策規定及醫藥價格和醫療服務專案收費公示制度。
利用電子螢幕、電腦查詢系統、公示欄等多種形式公示常用醫療服務專案及常用藥品價格，主動接受社會監督。
醫療服務專案及常用藥品公示時，必須公示專案名稱(藥品名稱、規格、劑型)、計價單位及價格。
藥品、醫療服務專案價格變動時，應及時調整相應的公示專案價格，確保醫院藥品及醫療服務專案價格的準確性。
2、醫療服務收費查詢
在門診大廳通過電子螢幕、公示板等形式，公示常用醫療服務及藥品價格，以供患者查詢。
為滿足病人需求，方便患者查詢，收款處及臨床科室均提供醫療費用查詢服務，耐心解答患者諮詢。
醫療實行首問負責制，導診護士有義務向患者提供藥品、醫療
服務價格、查詢服務視窗及查詢電腦位置;患者入院時，責任護士須向患者告知醫療費用查詢方式。
為方便、快捷地做好醫療費用查詢工作，財務科等有關科室將努力為患者提供方便。
3、一日清單
收款處必須設立醫療費用清單查詢視窗，隨時提供醫療費用查詢服務。
收款處每日定時為住院患者列印“一日清單”，各臨床科室負責每天及時將日清單發到患者手中，便於醫患雙方共同核對和監督。
患者出院時，收款處必須提供醫療費用總清單，經患者何時確認在出院結算單上簽字後，住院處方可辦理出院手續。
一日清單制，必須納入患者入院介紹的內容之一，實施告知制。
4、醫療服務收費責任追究
適用的範圍:
為本院提供的基本醫療服務、藥品、醫用材料等醫療服務價格和行為。
列入責任追究範圍的`行為:
自立服務專案或自定價格標準。
擅自提高或降低醫療服務價格標準。
重複收費、無醫囑記錄收費。
超醫囑內容、範圍和時間收費。
同一服務專案分解為若干專案收費。
超越四川省價格規定“除外內容”規定的範圍，擅自增加衛材品種和服務內容並收費。
藥品和藥用消耗材料不按規定加價。
可重複使用的醫用材料按一次性材料收費。
屬於自主選擇的服務和相關醫療用品未徵得患者或家屬同意收費，或雖然徵得患者或家屬同意，但相關收費不納入醫院財務同意管理的行為。
擅自提前或推遲執行有關醫療價格政策。
使用醫用高值耗材(大於等於20xx)，未徵得患者同意的收費。
責任追究
醫院對相關科室的違規行為，按以下原則追究責任:
凡因科室收費核對不準確，造成多收、漏收、少收等現象，引發患者投訴的，科室應立即予以糾正，全額退回多收費用。
凡因相關人員工作責任心、業務能力影響，以及科室自作主張而產生的串項收費、分解收費及降低標準收費等醫療收費違規行為，經查實認定後，應立即糾正並全額退回多收金額，原則上由科室承擔相應費用，並追究當事人的責任。
由於網路資訊系統的原因，造成誤收費用，由網路中心立即整改，並作為月考核依據，按醫院有關規定，對相關人員進行處罰。
5、醫療服務收費稽核
醫院收費稽核小組
由審計物價科、護理部、醫務科相關人員組成。
稽核辦法
醫療費用稽核採取日常稽核和定期稽核相結合的辦法。
日常稽核
以臨床科室自行稽核為主，科室在為住院患者提供“一日清單”時，計費人員應認真核對患者每天發生的各項醫療費用，發現問題及時糾正。
出院稽核
患者出院時，科室要認真稽核患者住院期間發生的所有醫療費用，並由入院等級室提供總費用清單，經患者及家屬簽字確認後，方可辦理出院手續。
定期稽核
醫院審計物價科每月對門診、出院或在醫患者醫療費用進行稽核抽查，審查病例醫囑記錄與收費清單專案、次數及價格是否相符，記錄備案，並將檢查結果及時反饋給各相關科室。
1根據醫療廢物的類別,將感染性廢物和損傷性廢物分別用有警示標識的黃色包裝物或容器物盛裝封閉,病理性廢物必須反腐處理後用黃色包裝物盛裝封閉。
2感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不得混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物,但應當在標籤上註明。
3在盛裝醫療廢物前,應當對醫療廢物包裝物或者容器進行認真檢查,確保無破損、滲漏和其它缺陷。
4醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種儲存液等高危險性廢物,必須首先在微生物實驗室進行壓力蒸汽滅菌或化學消毒處理,然後按感染性廢物收集處理。
5放入包裝物或容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。
6盛裝醫療廢物達到包裝物或容器的3/4時,必須進行緊實嚴密的封口。
7必須使用有警示標識的包裝物或容器。如果其外表面被感染性廢物汙染時,應當對被汙染處進行消毒或增加一層包裝。
8禁止在非收集、非暫時儲存地點傾倒、堆放醫療廢物,禁止將醫療廢物混入其它廢物或生活垃圾。
9使用後的'一次性注射器應將針頭剪掉,針頭按損傷性廢物收集,注射器按感染性廢物收集。
10消毒(滅菌)後的感染性醫療廢物、損傷性醫療廢物、病理性醫療廢物等需要焚燒的醫療廢物放置在中心醫療廢物存放點,存放不得超過三天,由中心醫療廢物管理部門集中處置。
11醫療廢物運送人員在接收醫療廢物時,應外觀檢查醫療廢物的包裝與標識,並盛裝於週轉箱內或桶內,不得開啟包裝袋取出醫療廢物。對包裝破損、包裝外表汙染時應當重新包裝。對拒不按規定對醫療廢物進行包裝的,運送人員應當立即向醫療廢物管理部門報告。
12醫療廢物運送人員應當對收集的醫療廢物進行登記,登記的內容應當包括醫療廢物的來源、種類、重量或數量、交接時間、最終去向以及經辦人簽名等專案。登記資料儲存三年以上。
一、疾病診斷證明必須客觀反映病人的病情及病情狀態，只限於本專業的疾病。
二、臨床醫師開具證明必須詳細詢問病史，全面體檢和必要的實驗室輔助檢查，並在門診病歷上詳細記錄病人的病史，陽性體徵和實驗室及輔助檢查的結果。
三、已經確診的門診病人需要疾病診斷證明的，由經治醫師開具，對診斷不明確的應由上級醫師會診後方可開具，並經上級醫師簽字。
四、屬於打架鬥毆，外傷事故等涉及法律問題的疾病診斷證明，患方應出具公檢法機關的書面材料，經治醫師方可開具診斷證明，並經副主任醫師以上職稱或三級醫師簽字。
五、臨床醫師應根據病情需要酌情掌握病假證明的時間。門診病人一般不超過一週，遇特殊病情病人需休息一週以上的，應由副主任醫師以上職稱或三級醫師開具休假建議證明，但一次不得超過一個月；住院後出院病人可由經治醫師開具半個月休假建議證明，對需要休息半個月以上、壹個半月以內的須經副主任醫師以上職稱或三級醫師簽字；對於需要休息壹個半月以上或數次開具休假證明已超過三個月的`，須經科主任簽字，醫務科稽核蓋章。病假日期必須在病歷上予以記錄，病假限於當日或次日起，不開過期病假。
六、對非經治的死亡原因不明者，出具死亡證明書，只證明其死亡，不作死亡原因的診斷。
七、轉院證明須經科室的討論，由科主任簽字，醫務科蓋章登記。
八、繼續治療費用證明須由科主任簽字，醫務科蓋章。繼續營養費用須經營養科主任會診，開具相應證明，醫務科蓋章。
九、產假、計劃生育假證明按國家規定執行。本院職工疾病診斷及病假證明由各專科主任開具。
十、凡涉及傷殘等鑑定的診斷證明，由醫務科指定專家會診，經2名專科副主任醫師簽署疾病診斷和病情狀態的意見，由醫務科蓋章。
十一、受司法機關委託的司法鑑定證明由醫務科組織三名專家會診，共同簽署意見後醫務科蓋章，分管院長簽字。
十二、實習、進修醫師無權開具醫療證明，輪轉醫師開具的醫療證明必須經上級醫師簽字。
十三、門診病人的診斷證明及病假休息建議證明，由門診服務檯登記後蓋章，出院病人的疾病診斷、病假休息建議，由住院收費處登記蓋章，對於違反以上規定的醫療證明應及時報告門診部或醫務科。
十四、在急診室死亡的病人的死亡診斷證明書由門診服務檯登記蓋章；在住院病房死亡的病人的死亡診斷證明書由住院收費處登記蓋章。
1、 目的 建立病理廢棄標本及醫療廢物的安全處理制度和操作流程,確保醫療安全和環境安全。
2、 使用範圍 病理科。
3、 廢棄標本的處理
(1) 處理制度:
1) 病理標本在取材後標明日期,放於標本櫃內(冷藏更好)。
2) 按行業規範,報告發出2周後由專人負責處理(本科室4周)。
3) 按生物標本處理要求,廢棄標本經火化處理。
(2) 處理流程:
1) 醫師取好材後將標本放入黃色垃圾袋內並貼上取材人姓名和日期的標籤。
2) 將裝好標本的黃色垃圾袋放入專用盒內蓋上蓋子並貼上取材人姓名和日期的標籤。
3) 將裝好標本的`專用組織盒放入標本儲藏室櫃內。
4) 工人一般每月檢查一次標本箱,清理到期的標本。
5) 將到期廢棄標本運至後勤指定地點,與管理人員簽字交接。
6) 管理人員通知殯儀館,將廢棄標本作火化處理。
4、 醫療廢物的處理
(1) 處理制度:
1) 醫療廢物必須放入貼有醫療廢物的專用垃圾筒內。
2) 放置醫療廢物的專用垃圾筒內必須使用黃色垃圾袋。
3) 醫療廢物由病理科工人負責收集。
4) 收集後的醫療廢物由工人運送到醫院指定地點。
5) 公司派專人收取,並作焚燒處理。
(2) 處理流程:
1) 工人將裝有醫療廢物的黃色垃圾袋袋口紮緊,用封條貼住袋口。
2) 每天上午7:00與下午4:00運送到後勤指定地點(醫技樓後面)的接收人員交接,放入其提供的黃色醫療廢物運輸箱內,貼上封條,最後簽名確認。
一、x射線機管理制度
1、每日上班後應先開機、開空調。檢查病人前先作球管預熱，不許在未預熱狀態下檢查病人。機器出現故障時，應記錄在案，維修情況也應記錄。
2、進行x線攝影檢查前，應仔細核對病人姓名，性別，年齡，科室，床號，住院號和攝片部位，檢查號碼是否準確，嚴防錯號、重號和病人重名重姓。除去病人身上金屬、膏藥等物品。對檢查有不明之處及時請示本科醫師或上級技師，或與臨床取得聯絡。
3、攝影操作時注意周圍有無障礙物及諸附件有無固定。危重病人或懷疑脊椎骨折病人應有臨床醫生陪同，協助移動病人和擺位，以免因攝影操作而加重病情，發生意外。
4、非本機操作人員未經許可嚴禁操作使用，仔細察聽機器聲響及執行情況，發現異常，及時報告。
5、保持機房內整潔，下班前要及時關機、關燈和空調，並在機器復位後進行清潔衛生工作。
6、每臺裝置建立檔案，並確定具體責任人，張貼於裝置醒目位置。裝置實行專人專管，保持完好並監督使用。
二、ct機管理制度
1、非工作人員不得進入機房，工作期間不得在機房內喧譁，保持工作環境安靜。
2、機房內嚴禁吸菸，嚴禁吃零食，保持機房整潔。
3、工作人員不得擅自使用機器做工作以外的病人。
4、工作人員在工作期間，應注意安全，防止意外情況發生。
5、維持機房溫度和溼度恆定，保證機器處於正常工作環境。
6、工作人員應愛護公物，托架等ct室一切附屬裝置應放在指定位置，不得亂放。
7、工作人員應在每日工作結束前，對高壓注射器進行清理。
8、技師、醫生、護理人員的工作應遵守操作規程。
9、應定期對機器做清潔、ct值校正等日常維護工作，並做好記錄。所有病人資料應及時儲存並燒錄光碟，防止丟失。
10、非本機操作人員未經許可嚴禁操作使用，仔細察聽機器聲響及執行情況，發現異常，及時報告。
11、每臺裝置建立檔案，並確定具體責任人，張貼於裝置醒目位置。裝置實行專人專管，保持完好並監督使用。
1. 科室應當設立固定的醫療廢物暫時存放或交接地點,醫療廢物分類收集方法的示意圖及文字說明(附2)。
2. 嚴格區分一般廢棄物、生活垃圾(黑色塑料袋)、醫用固體廢棄物(黃色塑料袋)及醫用銳利廢棄物(防水、耐刺堅固容器),分別放置,嚴格管理。
3. 盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的`3/4時,應當使用有效的封口方式,使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。
4. 包裝物或者容器的外表面被感染性廢物汙染時,應當對被汙染處進行消毒處理或者增加一層包裝。
5. 盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識,在每個包裝物、容器上應當系中文標籤,中文標籤的內容應當包括:醫療廢物產生單位、產生日期、類別及需要的特別說明等。
6. 醫療廢物運出後,及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒。
7. 禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫療廢物,禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾。
1、組織全院職工認真學習《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等國家有關醫療廢物管理的法律、法規，加強宣傳、提高認識。
2、根據《醫療廢物管理條例》，結合醫院實際制定我院有關醫療廢物管理的規章制度、工作要求和工作流程;制定意外事件發生時的緊急處理措施。
3、制定針對不同工種人員的培訓計劃，並組織實施。
4、指導、檢查醫療廢物處理日常工作落實情況。
5、管理醫療廢物檔案資料。
6、分析處理醫療廢物管理中的其它問題，並組織解決。
一、運送人員每天下午4時30分從各科室將分類包裝的醫療廢物從高樓層到低樓層的路線從樓梯走道送至垃圾貯存間，並鎖好門窗。
二、運送人員在運送醫療廢物前，應當檢查包裝物或者容器的標識、標籤及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫療廢物運送至垃圾貯存房。
三、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物汙染時，應當對被汙染處進行消毒處理或者增加一層包裝。
四、運送人員在運送醫療廢物時，應當防止造成包裝物或容器破損和醫療廢物的流失、洩漏和擴散，並防止醫療廢物直接接觸身體。
五、運送醫療廢物應當使用防滲漏、防遺撒、無銳利邊角、易於裝卸和清潔的專用運送工具。
六、每天運送工作結束後，應當用含氯消毒液(有效氯濃度>1000ppm/L)對運送工具(推車及容器)進行擦拭或浸泡，運用醫療廢物的專用車不得運送其他物品。
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