臨床護理文書書寫制度

(1) 臨床護理文書書寫的基本原則

依據《廣東省病歷書寫規範》（中醫醫療機構按照《廣東省中醫醫療機構護理檔案書寫要求》），護理文書必須遵循以下基本規則和要求：

1）符合衛生部《病歷書寫規範》及《廣東省病歷書寫規範》的要求。

2）符合《護理工作管理規範》（廣東省衛生廳，xx）、《臨床護理技術規範（基礎篇）》（廣東省衛生廳，xx）等。

3）有利於保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。

4）客觀、真實、準確、及時、完整、簡明扼要、清晰動態，不重複記錄。

5）重點記錄患者病情發展變化和醫療護理全過程。

6） 體現護理行為的科學性、規範性，體現護理專業自身的特點、專業內涵和發展水平。

7） 調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文

書書寫應當體現“實時性”，即在完成護理觀察、評估或措施後立即書寫。

8）調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在哪裡工作就在哪裡記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

9）護理文書的書寫方式要體現和適應臨床護士分層級管理、連續性排班和責任制的全人護理工作模式。

10）明確許可權和職責，誰執行，誰簽字，誰負責。

11）健全臨床護理文書書寫和管理制度。

12）在建立前瞻性護理文書質量管理的同時，充分發揮護理文書質量評價的作用，促進護理文書質量持續改進。

(2) 臨床護理文書書寫的基本要求

1）護理文書的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

2）護理文書書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。

3）護理文書應當按照規定的格式和內容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當畫雙線在錯字上（並簽名），不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字。

4） 護理文書應由相應的護士籤全名，簽名應當清晰且容易辨認。實習期或試用期護士書寫

的護理記錄，由持有護士執業資格證並註冊的護士審閱簽名後方可生效。進修護士由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況做出認定後方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理

記錄必須由本院執業護士修改並簽名。

5）護理文書應當使用藍黑墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色和紅色。

6）為確保患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中註明起始時間。

7）實施特殊護理技術前，有必要時簽署患者知情同意書。

8） 因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救後6h內及時據實補記。