衛生院住院部：
本人系__科__床病人______，本人及家屬因____________，住院期間___請假回家。醫師已告知了我目前的病情是_____________如回家可能發生____________病變，甚至病逝。我已熟知目前的病情，和回家可能發生的病變，病逝及意外後果，我願意獨自承擔回家產生的一切後果，特宣告與醫院無關。並保證住院期間每天早晨10﹕00按時到達醫院，積極配合醫護人員查房及治療，如未能做到以上幾點，自動出院，特此證明。
請假人： 值班醫生：
請假日期： 年 月 日 時 分
醫院領導：
本人系 科室員工 。因 原因需請 假 天。時間：自 年 月 日至 年 月
日。 懇請批准。
請假人： 年 月 日 科室主任簽名及意見：
醫院領導簽名及意見：
尊敬的醫院領導：
我因(請假原因：事因、病因等原因，簡單陳述即可)，於____年____月____日至____年____月____日(請假起止時間)，請假____天(請假具體時間)，請批准(請假辭)。
請假人：(請假人簽名)
_____年____月____日
尊敬的領導：
我因為身體不舒服，前往醫院檢查，經醫生診斷，患上重感冒，肺內感染，需要打點滴3天，為此，特請假3天，手頭雖有未完成工作任務，但時間還來得及，待我身體痊癒，一定加倍努力工作，完成全部工作，特請領導批准。
附：醫院診斷證明
此致
敬禮!
衛生院住院部：
本人系____科__床病人____，本人及家屬因______家產生的一切後果，特宣告與醫院無關。並保證住院期間每天早晨10﹕00按時到達醫院，積極配合醫護人員查房及治療，如未能做到以上幾點，自動出院，特此證明。
請假人：
值班醫生：
請假日期：__年__月__日__時分
姓名:工號:職別:代理人:
部門 :班次:組別:
請假事由
事假□病假□喪假□婚假□
兵役假□產假□特休假□其他□
請假期間 自 月 日 時至 月 日 時共 日 時
總經理 人事經理部門經理請假人
尊敬的：
我是科，患者，住院號，因個人原因要求請假，離院後發生一切意外與院方無關，後果自負。
離院時間：年月日時分
患者簽名：
患者家屬簽名：
醫護人員簽名：
返院時間：年月日時分
您好!
鑑於我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務住院病人請假條4篇住院病人請假條4篇。請假時間自今日時至__月__日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人願意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。
特此申請.(公司收購合同)
患者本人(簽名+指模)：
電話：
同意醫生：
時間：____年____月____日時
尊敬的領導：
本人於年月日登記結婚，屬於晚婚。根據國家有關婚假規定，可享受天婚假。現特向領導請求休婚假，自年月日到年月日共計天，目前的工作已經安排交接好了，請領導予以審批。
特此申請
申請人：______
________年____月____日
附：結婚證(影印件)
尊敬的：
因為我生病了，實在不得已要在如此關鍵的時間請假，對此，向大家深表歉意，回來的時候，一定更加全身心的投入到工作當中。
xx年x月x日
衛生院住院部：
本人系__科__床病人______，本人及家屬因____________，住院期間___請假回家。醫師已告知了我目前的病情是_____________如回家可能發生____________病變，甚至病逝。我已熟知目前的病情，和回家可能發生的病變，病逝及意外後果，我願意獨自承擔回家產生的一切後果，特宣告與醫院無關。並保證住院期間每天早晨10﹕00按時到達醫院，積極配合醫護人員查房及治療，如未能做到以上幾點，自動出院，特此證明。
請假人： 值班醫生：
請假日期： 年 月 日 時 分
尊敬的___(單位)辦公室：
你好!因本人即將臨產，根據國家規定產假為90天，自即日起向辦公室請產假。
特此請假，懇望批准!
此致
敬禮!
請假人：__(部門)__(姓名)
__年__月__日
住院部：
患者 (住 床)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：
回家、工作、吃飯、購物、及其他 )，請假時間為： 年 月 日 點 分至 年 月 日 點 分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，並向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切後果責任自負，與醫院無關。
請假人： 與患者關係：
聯絡電話：
年 月 日
尊敬的_______________：
您好!我是校的教師_________，因為_______________________，需請______。請假(時間)從_______到_______，去往地點
__________________，請假期 間有效聯絡方式：_________________。懇請批准，謝謝
此致
敬禮!
請假人：_____________________
時間：_______年______月_____日
校方(校長)意見:
教育局(直屬領導)意見:
尊敬的領導：
我因為身體不舒服，前往醫院檢查，經醫生診斷，患上重感冒，肺內感染，需要打點滴3天，為此，特請假3天，手頭雖有未完成工作任務，但時間還來得及，待我身體痊癒，一定加倍努力工作，完成全部工作，特請領導批准。
附：醫院診斷證明
此致
敬禮!
20xx年x月x日
患者__，因__(說明具體請假原因)需請假外出，保證__年_月_日_時準時迴歸病房。並同意：
1、外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件(故)責任自負;
2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等;
3、外出期間不做違法亂紀之事;
4、超時未歸，或發生2、3條的行為，科室有權開除出院;
5、外出期間影響疾病診療，責任自負醫學;
6、請假必須徵得主管醫師或值班醫師的同意。
7、凡病情危重者一律不得請假。
同意上述約定，請簽字：__
有效聯絡電話：
請假時間__年_月_日
准假醫師簽字：
患者外出請假條規定：
1、患者住院期間未經醫生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。
2、外出須經醫生批准，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫生簽字、患者或家屬簽字。
3、外出之前護士將所需繼續服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。
4、外出期間不得將機密檔案、貴重物品及現金留在病房。否則後果一律由患者本人負責。
5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫院住院治療。
6、外出應按時返院，返院後將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。
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