南華大學 (學校)：
貴校學生 xxx 其家長屬本地居民，家庭基本情況如下：
一、家庭人口 x 人，家庭成員組成：________。家庭年收入約____元
二、主要收入來源：_____________
三、目前家庭主要困難: ____________
確屬貧困家庭。特此證明。
村委會（街道居委會） 鄉、鎮民政部門 縣區政府民政部門
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