醫院類委託書格式範例

下面是本站小編整理的醫院類委託書格式範例，希望對大家有所幫助。

茲因患者 因 工作關係 重病 路途遙遠 出 國

確實無法親自辦理病歷資料申請，特委託: 代為向貴院申辦，申辦資料專案範圍為：

以供----之用。

此 致 醫院

委託人： (簽章)身份證號：

戶籍地：

受委託人： 身份證號：

戶籍地：

電 話：(1) (2)

年 月 日

委託人證件影印本 受託人證件影印本

拓展閱讀：委託書範文

個人委託書

委託人： 性別: 身份證號:

被委託人: 性別: 身份證編號:

本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關手續,特委託____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項, 對委託人在辦理上述事項過程中所簽署的有關檔案,我均予以認可,並承擔相應的法律責任.

委託期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.

委託人:

年 月 日