醫院委託書格式範文3篇

醫院委託管理,是將在企業中很成熟的一種管理理論和方法根據醫院的特點經過改造後被移植到醫院管理中的一種做法。本文是本站小編為大家整理的醫院的委託書格式範文，僅供參考。

醫院委託書格式範文一：

住院病人授權委託書兼住院承諾書

科室 床號 住院號: 患者姓名: 性別: 年齡 歲，

因 來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關於“住院進一步診治”的建議。

住院期間我委託 負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權範圍如下：

1、如實向醫院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關檔案。

2、代我瞭解病情，並在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。

3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。

4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、瞭解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液製品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施，並處理與患者有關的其它事務。 代理人在授權範圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等後果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。

同時，我和我的委託人承諾如下：

住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、併發症、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由於擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等後果時，由患方自行承擔責任。

本委託授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自願作出上述承諾。

患者簽名(手印)： 身份證號： 住址：

聯絡電話：

籤具日期： 年 月 日 時 分

代理人簽名(手印)： 身份證號： 住址：

聯絡電話： 與患者關係：

籤具日期： 年 月 日 時 分

醫院委託書格式範文二：

醫院委託書

茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷影印資料申請，特委託___________代為向貴院申辦。

此致醫院

受託人：

身份證號：

電話：

委託人： 身份證號： 電話：

年 月 日

醫院委託書格式範文三：

患者授權委託書

委託人(患者本人)： 性別 年齡

有效證件號碼： 住址：

受託人： 性別 年齡 聯絡電話：

有效證件號碼： 住址： 與患者關係： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □

其他

本人於 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告

知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，

全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。

委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。

患者簽名： (手印) 年 月 日

受託人簽名： (手印) 年 月 日