茲有裝配車間員工，性別女，因個人原因，不能在公司發放我的工資的時候親自來領取本人工資，特別要求公司在統一發工資時，將本人本月工資由代領，視為親自領取，本人願意承擔相應的法律責任。
特此委託。
委託人簽字確認：
本人___，系______部門,員工號碼_____身份證號為______,因____事由，特委託___部門,員工：_________，員工號碼___,身份證號______，代領__月□工資、□加班費、□獎金，共計金額(小寫)____元。
委託人：____________受託人：____________
稽核人：____________
經理：____________財務：____________
______年______月______日
xx有限公司
委託人：白性別：女出生日期：身份證編號：
被委託人：汪性別：男出生日期：身份證編號：
本人，因個人原因，不能在公司發放我的工資的時候，親自來領取本人工資，特委託代為領取。請公司將我的工資共x元，交由，我均予以認可，承擔相應的法律責任。
委託人：
x年xx月xx日
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