委託單位：________________
法定代表人：________________
受委託人：姓名：________，工作單位：________________
職務：________，職稱：________________
姓名：________，工作單位：________________
職務：________，職稱：________________
現委託上列受委託人在我單位與________________________因________________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理人____________的代理許可權為：____________________
代理人____________的代理許可權為：____________________
委託單位：________________(蓋章)
法定代表人：________________(簽名)
____年____月____日
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