委託單位：_________
法定代表人：_________
受委託人：
姓名：_________，工作單位：_________
職務：_________，職稱：_________
姓名：_________，工作單位：_________
職務：_________，職稱：_________
現委託上列受委託人在我單位與_________因_________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
代理人_________的代理許可權為：_________
代理人_________的代理許可權為：_________
委託單位(蓋章)：_________
法定代表人(簽名)：_________
_________年____月____日
簽訂地點：_________
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