委託人：_________ 受託人：_________ 委託人因_________事由，需經_________辦理，特委託_________律師事務所_________律師為代理人，代為辦理。
代理人_________的代理許可權如下：_________。
上述代理許可權，如委託人或律師要求變更，應另行協議。
委託人（簽字）：_________ 受委託人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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