填 寫 說 明
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。
二、“醫院等級”一欄由醫院填寫，其他類別的醫療機構不填寫。
三、“基本醫療保險管理部門”一欄是指醫療機構內部設立或指定的負責城鎮職工基本醫療保險定點服務管理的部門。
四、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點醫療機構資格的意向。
五、最後一欄由統籌地區勞動和社會保障行政部門負責填寫。
六、醫療機構向統籌地區勞動和社會保障行政部門提交本申請書時，要附以下材料：
1、執業許可證副本；
2、大型醫療儀器裝置清單；
3、上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費用、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的.能力；
4、符合醫療機構評審標準的證明材料；
5、藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；
6、勞動和社會保障行政部門規定的其他材料。
惠州市城鎮職工基本醫療保險
申請單位：惠州市第九人民醫院
申請時間： 20__年5月21日
惠州市勞動和社會保障局印製
梁河縣民政部門：
我叫李茂省，男，漢族，現年23歲，梁河縣人，現居住於梁河縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20__年7月份以來，經常咳嗽，痰中帶血，並伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等症狀，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病症，幾個月以來，先後到梁河縣醫院和德巨集州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由於不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。
醫生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊癒，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的.其他費用，這對於一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。
鑑於上述情況，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助!
此致
敬禮!
申請人： 李茂省
西河口鄉民政辦：
我叫張友樹，今年66歲，系我鄉_村盧院組村民，老兩口一起生活，現兩人年老體衰，均有病纏身。
我於_年患腰椎第三、四節膨大，行走困難，喪失了基本的勞動能力和生活自理能力。幾年來一直四處求醫，靠藥物控制病情。曾幾次到六安進行治療，效果都不理想。
懇請民政部門領導，給予貧困醫療救助，對所花去的醫療費給予報銷，為盼。
申請人：_
_年4月18
尊敬的上級領導：
您好！
我叫_X，現年 歲，_X縣_X鎮_X村人，現是_X畜牧局一名普通的職工，因家庭經濟困難，經過再三考慮，特申請貧困補助。
我的家庭是一個五口之家：丈夫、兒子、兩個女兒還有我。丈夫_X是一位農民，因為沒有文化、沒有本錢，只好在家務農以種田為生；兒子_X， 24 歲， 在_X大學；大女兒_X，_X歲，已出嫁，家庭條件一般，對這個家也幫不上什麼忙；小女兒_X，19歲，在_X縣第三中學讀高中。我雖然有一份工作，由於家庭收入僅僅來源於我一個人，支出的專案比較多，所以，家庭經濟特別困難。家庭的艱辛深刻影響著我的兒女，家庭的困難已無力支援兒女完成他們的學業，影響著他們的健康成長。
全家人的生活十分困難，讓我非常的.揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我聽說我們的這種情況可以申請貧困補助，我異常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭於水火。全家人商量之後，為維持我們家庭的基本生活，支援我的兒女完成學業，特申請貧困救濟補助。
我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手。
此致
敬禮！
申請人：_X
_X年_月_日
申請單位：
申請日期：
蒼南縣人力資源和社會保障局印製
填寫說明
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。
二、機構類別為:綜合醫院、專科醫院、門診部、診所、社群衛生服務中心(站)、衛生院(所)、醫務室等。
三、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。
四、“職工人數”一欄由單位內設醫療機構填寫服務本單位參加基本醫療保險的職工人數，其他類別醫療機構不填寫。
五、醫療機構向人力資源和社會保障部門提交本申請書時，要附以下材料:
1.醫療機構執業許可證和醫療收費許可證副本及影印件、醫療機構等級證明材料及影印件;
2.社會保險登記證副本及影印件、社保經辦機構出具的依法參保繳費證明;
3.法定代表人或主要負責人的身份證及影印件;
4.科室設定材料、醫務人員名冊、執業證書、資格證書及影印件;
5.衛生部門的書面意見;
6.藥監、物價部門監督檢查合格的證明材料;
7.藥品經營品種、醫療服務專案及價格清單(附提供碟片); 8.計算機裝置及網路裝置清單; 9.內部管理各項規章制度;
10.上兩年度業務收支和服務量情況;
11.營業用房產權證或租房協議及營業用房平面圖(註明面積、功能區分);
12.醫療保險工作分管領導和專職管理人員名單; 13. 人力資源和社會保障部門所需的其他材料。
六、欄目如填寫不下，請另附頁。
尊敬的人力資源和社會保障局：
藥房於 年 月成立。藥店營業面積 平方米。現有在職員工 人，駐店藥師 人，審方員 人，佔在職員工的 %。主要經營品種：中藥飲片、中成藥、化學藥製劑、抗生素、生化藥品、生物製品（限診斷藥品）零售業務，現有藥品 多種，並有中藥飲片 種，另外還有各類保健、計生用品，基本滿足城鎮居民健康保健的用藥需求。藥房的進貨渠道均源自正規的批發零售企業，如 醫藥有限責任公司、 醫藥有限責任公司等，並簽定有質量保證協議，均能很好的保證藥品質量。
藥房在經營活動中將嚴格做到以下幾點要求：
（2）具備及時供應基本醫療保險用藥，並24小時提供購藥服務的能力；
（3）藥房配備有藥師 名，審方員 名，確保在營業時間內，能有1名藥師在崗為患者提供合理用藥及保健知識的諮詢業務，營業人員經藥品監督管理部門培訓合格後持證上崗；
（5）嚴格按照醫保的有關規定加強管理，不段提高醫保管理水平。
經過藥店根據 市定點零售藥店申請資格的要求進行學習和自檢，現基本符合定點零售藥店的申請條件，具備定點零售藥店資格。
申請人：_x
20_年x月x日
申請單位 申請時間
湖南省人力資源和社會保障廳統一印製
填 寫 說 明
一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。
二、“申請理由”一欄由醫療機構填寫申請定點醫療機構資格的意向。
三、醫療機構向統籌地區人力資源和社會保障部門提交本申請書時，要附以下材料：
1、《醫療機構執業許可證》副本；
2、服務方式、診療科目及收費標準；
3、床位、大型醫療技術裝置清單及收費標準；
4、職工人數及各類專業技術人員構成；
5、科主任及高階職稱的衛技人員名單；
6、上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務的能力；
7、符合醫療、機構評審標準的證明材料；
8、藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料。
尊敬的公司領導：
您好！
首先感謝公司領導對我的栽培和幫助。我是一名__，於_X年X月進入公司工作，至今已有X年。公司的不斷髮展壯大，我個人的能力也在不斷提升和進步。由於珍惜並且熱愛這份工作，因此在自己的崗位上，我一直努力工作，認真負責。 在此，特向公司申請給予我購買醫保的請求，希望公司能夠批准為盼，謝謝！
此致
敬禮！
申請人：_X
日期：20_年X月_日
三優範文網