申請人：
申請事項：請求法院委託司法鑑定機構對申請人的傷殘級別及護理期、營養期、休息期進行鑑定。
事實與理由：
某年某月某日某時許，在某某路出某某路附近，A駕駛B所有的牌號為AAAA的小轎車將駕駛電動自行車的申請人撞倒，造成申請人受傷。上海市公安局寶山分局交通警察支隊出具的道路交通事故認定書中認定A負主要職責，申請人負次要職責。現A等拒不賠償對申請人造成的損失，申請人無奈向貴院起訴，現因申請人受傷，為了進一步明確訴訟請求，現依法申請貴院委託司法鑑定機構對申請人的傷殘及三期進行司法鑑定，請批准。
此致
xx人民法院
申請人：
xx年xx月xx日
____市中級人民法院：
申請人因不服____市____區人民法院對申請人與李____宅基地使用權糾紛案所作的(____民初字)第____號民事判決書，上訴至你院，案件目前正在審理中。
在本案一審過程中，被告李____向法院出示了土地使用權證和土地使用權轉讓協議。土地使用權證上載明使用權主體是李____，轉讓協議載明是申請人與李____所籤。但是申請人從未與李____簽過任何轉讓土地使用權的協議，其出示協議的行為顯然十分荒謬，沒有根據，純系造假行為。根據有關法律，土地使用權轉讓過戶務必以雙方協議和身份證件等為憑據才能現場進行。申請人從未與李____簽過任何轉讓協議，更不可能和其一道辦理產權過戶登記，因此其產權證來源的合法性存在十分明顯的問題。但是，一審人民法院並未對以上兩項文書證件進行科學鑑定，而直接予以判決。為查明事實，申請人請求人民法院對李____出示的土地使用權證的真偽和土地使用權轉讓協議上的簽名筆跡等進行鑑定，以利於人民法院公正判決，維護申請人的合法權益。
申請人：_____(簽章)
____年____月_______日
房屋鑑定申請書
申請事項：
請求貴院將申請人位於黑龍江省牡丹江市愛民區紡織二路牡紡河東小區9棟5單元601室的房屋漏水的影響成度及經濟損失數額進行鑑定、評估。事實和理由：
原告王福田與被告樊國相鄰關係糾紛一案中，原告與被告系樓上樓下關係。因被告20__年6月26日開始私自改造房頂，將女兒牆蓋上排水管堵死，只要一下雨，雨水直接順著牆體往下流，屋裡剛出現漏水時，就告之被告處理，被告置之不理。才導致原告家2個臥室、客廳、廚房、衛生間、陽臺不同成度嚴重漏雨，嚴重時水都成水溜往下流。原告從入住8年來從未有過漏雨現象。從20__年6月28日早7點30分開始漏雨到此刻，以使原告家無法正常生活和正常居住。特申請貴院委託專業人員對損壞房屋做出公平公正的鑑定和評估。
申請人：
代理人：
20xx年9月日
申請人：×××，男，漢族，××××年×月××日出生，上海人，現住：××市××街×××號，聯絡電話：×××
訴訟代理人：
申請事項：申請法院委託鑑定機構對××××醫院對陳××的診療行為進行醫療過錯鑑定。
事實和理由：
申請人訴×××醫院一般醫療損害一案現北京市××區人民法院已經立案。
為查明事實，明確職責，現申請人依法申請法院委託鑑定機構對××醫院對××診療行為進行醫療過錯鑑定，請法院依法核。
1、鑑定書認為，××是導致患者死亡原因。事實是，××導致患者的死亡，與××無關。
2、××。因此，鑑定書認為××的結論是錯誤的。
故此，原告再次提出進行醫療過錯職責比例的司法鑑定。請求本案法庭支援原告的上述請求。
此致
××市××區人民法院
申請人：
××××年×月××日
申請書
申請人：×××，男女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務或者職業)，住……。聯絡方式：……。
法定代理人指定代理人：×××，……。
委託訴訟代理人：×××，……。
(以上寫明申請人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本資訊)
請求事項：
因(××××)……號……(寫明當事人和案由)一案，申請對……(寫明鑑定種類、鑑定事項)進行鑑定。
事實和理由：
……(寫明申請鑑定的事實和理由)。
此致
××××人民法院
申請人(簽名或者公章)
××××年××月××日
填寫《勞動能力鑑定申請表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負責則壓照片蓋上單位公章;個人申請需提供單位名稱、單位詳細地址、單位聯絡人姓名及電話，並且當場通知單位聯絡人，勞動能力鑑定申請書。
(2)工傷認定決定書原件及影印件。
(3)攜帶被鑑定人本人身份證原件影印件。
(4)提供完整連續的病歷材料
其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫院病案室影印病志，同時加蓋醫院病案管理專用章之後即病志原件)，原件被鑑定中心保留，再用可以再去病案室再提。
未住院的需提供急診或門診的病志原件並影印件、診斷書及輔助檢查報告單原件並影印件,稽核原件保留影印件。
特殊傷病情況需額外提供的申報資料及要求
(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫院開具的《醫學精神病鑑定書》原件及影印件，鑑定材料《勞動能力鑑定申請書》。
(2)智慧損傷需提供智商、記憶商測定報告。
(3)聽力受損需提供電測聽、帶值，的聽覺誘發電位檢測報告。
(4)工傷職業病需提供指定醫院出具的《職業病診斷證明》。
工傷鑑定申請書
被申請人：
法定代表人：
請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人(簽字)：××
××××年××月××日
傷殘鑑定申請書申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯絡電話。傷殘鑑定申請書。 請求事項:請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。 事實和理由: 申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能，為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。 此致 區人民法院 申請人: x年x月xx日
廊坊市人力資源和社會保障局：
本人，男，漢族，19xx年xx月xx日出生;身份證號碼為………;家住四川省綿陽市遊仙區劉家鎮三合村七組，聯絡電話。
本人於20xx年xx月xx日16:30左右，在北京地鐵六號線03標專案部工作過程中，本人……..(受傷經過)。事故發生後，專案部第一時間將本人送進北京蓮花池康復醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術後第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛鍊。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑑定，望辦理為謝!
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
具申請人：
工傷職工吳吉仁，男，現年 59 歲，系巴中市巴州區清江中心 衛生院在職職工。情因 20xx 年 10 月 22 日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中 市人民醫院診斷為： 輕度腦震盪;左側枕部頭皮血腫; 左眼 (1) (2) (3) 球鈍銼傷; C3-C6 椎間盤移位。20xx 年 5 月在重慶醫科大學附屬一院 (4) 診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為 III 級。20xx 年 7 月 6 日經 巴中市勞動和社會保障局認定為工傷 (認定書及病情證明附後) 工傷後至今，先後經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衛生院藥物及物 理治療，現仍留下以下後遺症： 健忘症及身體感覺異常，主要表現為對 (1) 數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺; (2)頸椎活動 受限; (3) 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、後伸; (4) 、右上肢持續性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑑於以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑑定委會員提 出申請，請求給予申請人勞動能力鑑定為盼! 呈送 巴中市勞動能力鑑定委會員
工傷職工：吳吉仁(電話：) 家 屬：袁長秀
清江中心衛生院法人：李家果 (電話：)
二○○九年七月二十九日
傷殘鑑定申請書
申請人：
申請事項
一、對申請人的傷殘狀況作出傷殘等級鑑定;
二、對申請人誤工期限、護理期限進行鑑定;(部分地區不給鑑定，南方有的地區有鑑定的)
事實與理由
訴一案，經住院治療被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴重。申請人至今活動很困難。從20xx年X月XX日事故發生以來，申請人至今持續誤工。申請人需要休養、需要護理。故申請貴院委託鑑定機構對請求事項給予鑑定，以維護申請人的合法權益。
此致
XX市XX區人民法院
申請人：王
20xx年6月15日
填報說明
1.鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。 4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。 屬於下列情況應提供相關的證明材料：
(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由於機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由於工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。
(4)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。
(5)屬於搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。
(6)屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、複員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字並加蓋單位公章。
10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
編號：
工 傷 認 定 申 請 表
申請人：浙江省湖州市X有限公司
受傷害職工：沈
申請人與受傷害職工關係：勞動關係
申請人地址：浙江省湖州市吳興區XX鎮路X號
郵政編碼：313000
聯絡電話：0572-
填表日期：X年X月XX日
勞動和社會保障部 制
申請人：___，男，漢族，1959年10月_日生，
住址：西安市雁塔區魚化寨街道辦事處西堯頭村36號。 電話：-
被申請人：___，男，漢族，1966年10月_日生， 住址：周至縣富仁鄉__村__組，
電話：0
申請事項：
1、對陝A/___小型普通客車維修費進行鑑定;
2、對陝A/___小型普通客車在維修期間申請人租用同等交通工具產生的費用進行鑑定;
事實和理由：
20__年8月30日6時許，被告___駕駛無牌照機動車(東風牌自卸車)沿富仁鄉建興村五組生產路由北向南行駛至沿渭路交叉路口時，與由東向西___駕駛的陝A/___小型普通客車(車主為申請人李__)相撞，致___及乘坐人___受傷，車輛受損。
20__年_月__日，周至縣公安局公安局交警支隊出具公交認定
【20__】第0__號交通事故責任認定書，認定書認定“___駕駛無牌照車輛上路行駛是造成此事故的主要原因。___未保持安全車速且客貨混裝是造成此事故的次要原因。”事故造成陝A___小型普通客車基本報廢。
現申請人向人民法院提起訴訟，為明確其車輛各項經濟損失金額，申請人向人民法院申請司法鑑定，望人民法院予以准許。
此致
周至縣人民法院
申請人：
20__年12月2日
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年 59 歲，系巴中市巴州區清江中心 衛生院在職職工。情因 20xx 年 10 月 22 日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中 市人民醫院診斷為： 輕度腦震盪;左側枕部頭皮血腫; 左眼 (1) (2) (3) 球鈍銼傷; C3-C6 椎間盤移位。20xx 年 5 月在重慶醫科大學附屬一院 (4) 診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為 III 級。20xx 年 7 月 6 日經 巴中市勞動和社會保障局認定為工傷 (認定書及病情證明附後) 工傷後至今，先後經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衛生院藥物及物 理治療，現仍留下以下後遺症： 健忘症及身體感覺異常，主要表現為對 (1) 數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺; (2)頸椎活動 受限; (3) 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、後伸; (4) 、右上肢持續性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑑於以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑑定委會員提 出申請，請求給予申請人勞動能力鑑定為盼! 呈送 巴中市勞動能力鑑定委會員
工傷職工：吳吉仁(電話：) 家 屬：袁長秀
清江中心衛生院法人：李家果 (電話：)
二○○九年七月二十九日
申請人：____，男，____年____月____日生，漢族，住____________，身份證號:________
申請事項：
傷殘等級鑑定
事實與理由：
貴院依法受理的申請人與___、___等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委託相關鑑定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數)進行鑑定。
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
申請人：
申請事項：請求公安局依法對故意傷害申請人並致申請人受傷的傷情予以鑑定。
事實和理由：
X年X月X日下午六點鐘。申請人與等人吃完火鍋後，申請人準備回家休息。但同學打電話去他家喝酒，申請人本不打算去，但在同勸說之下，無奈去同學X家喝酒。因我當時已經不勝酒力，故在其他人勸酒的過程中我再沒有喝酒。
喝完酒從同學家出來之後，因我沒有喝酒攪了他的雅興，故出之後對我辱罵，並把酒瓶從盒子裡取出，將其在地上撞碎之後，用拿在手裡的剩餘部分戳進我的面部，我當場血流如注，昏倒在地。
後經XX人民醫院緊急治療後，將我送往X市第一人民醫院，診斷為：左眼鞏膜裂傷、左眼鈍挫傷、雙眼屈光不正、左上臉肌裂傷、左提上臉肌損傷、玻璃體積血、球內異物等，並經X線影像報告單診斷為：眼球破裂。在X市第一人民醫院治療後，X年XX月XX日，我被轉往XX大學人民醫院，診斷為左眼球破裂傷視網膜脈絡脫離、左眼球破裂傷術後角膜血染。豎月，再次前往北京大學人民醫院治療，診斷為：眼球萎縮(左眼)、角膜血染(左眼)、左眼眼球破裂傷縫合術後、外傷性視網膜脫離(左眼)、外傷性美羅脫離(左眼)、屈光不正(雙眼)，並由於左眼的傷情導致左眼失明，在該院行左眼眼球摘除聯合義眼植入術。
無視國家法律的故意傷害行為，嚴重傷害了我的身體健康，給我的身體造成巨大損害，並嚴重影響了我的正常生活，造成巨大的經濟損失。為了制裁違法犯罪行為，還我一個公道，我請求公安機關對我的傷情嚴格按照《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》、《公安機關辦理刑事案件程式規定》、司法部、最高人民檢察院、最高人民法院、公安部下發的《人體重傷鑑定標準》的規定予以科學、公正、合法的鑑定，並依法將鑑定結論及時向我通知。同時，我希望辦案機關及辦案人員在辦案過程中排除一切干擾，尊重法律和科學，尊重職業操守和職業良知，真正體現秉公執法、除暴安良的使命。
此致
20xx年x月x日
申請人：
申請鑑定事項
1、傷殘等級
2、誤工期限(包括第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)
3、護理人數及期限(第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)
4、後續治療費
事實和理由
申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業經貴院受理。申請人現依據相關法律規定申請貴院委託鑑定機構對申請人的請求進行鑑定。
此致
X人民法院
申請人：______，身份證號：________
申請事項：
傷殘等級鑑定
事實和理由：
申請人於____年___月到____醫院做腳趾整形美容手術時，因醫院方的原因造成醫療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現申請法醫對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑑定。
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
交警支(大、中)隊(根據處理的機關書寫)：
我叫,男、xx歲,住：。
今年x月x日x時x分許,我在xx街xx處被一輛車碰撞受傷(敘述事故發生的經過,可摘抄事故認定書),經xx市人民醫院診斷為：1、;2、(按醫院診斷書書寫),通過天治療,現在xx處仍然(所留下的殘疾),該殘疾將在xx年內無法恢復,特向交警支(大、中)隊提起傷殘鑑定申請。
申請內容：
1、傷殘等級(如有兩處以上傷,應考濾相加計算)。
2、護理依賴程度(如傷殘等級高,調解或訴訟時,要求護理費的依據)。
申請人：(本人親筆簽名)
x年x月x日
松江區人民法院：
孫健楠，男，19xx年11月15日生，申請人於20xx年11月16日被被告樑亨科砍傷，經治療現傷情基本穩定，現傷殘等級、護理期限、營養期限、誤工期限無法確定，特申請你院委託相關機構為其做司法鑑定。
此致
敬禮!
20xx年x月x日
申請人：姚某某，男，1966年8月30日出生，漢族，住北京市大興區黃村鎮棗園北里7號樓某單元某某室，電話：86763
委託代理人：王秀全，北京市中潤律師事務所律師
被申請人：李麗麗，女，1969年5月16日出生，漢族，住北京市朝陽區朝陽路69號財經中心某號樓某單元某某室。電話：
請求事項
請求法院依法指定司法鑑定機構對被申請人進行司法精神病鑑定
事實和理由
被申請人訴申請人離婚糾紛一案中，因被申請人患有精神分裂症，系無民事行為能力人，其精神健康狀況直接關係到本案的實體審理以及被申請人對其代理律師的授權是否有效，故依法向貴院提出司法精神病鑑定申請，以便查清相關事實，請予批准。
此致
北京市朝陽區人民法院
申請人: 姚某某
年 月 日
申請人：__，男，漢族，20__年__月__日生。
監護人：__，男，漢族，20__年__月__日生。
被申請人：濱州市優撫醫院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項：傷殘等級鑑定，護理等級鑑定，護理期限，誤工時間申請事實與理由
20__年__日__日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由於附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑑定，特向貴院申請，請法院批准。
此致
__________人民法院
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
申請人：，系被申請人的父親
被申請人：
請求事項： 請求對被申請人的精神狀況進行司法鑑定，鑑定被申請人是否有民事行為能力。
事實及理由：
申請人與被申請人系父女關係。
被申請人於20xx年前因與其丈夫離婚，致使其精神受到了很大刺激，逐漸出現精神失常，表現為不與人接觸獨自發呆、自言自語、害怕、生活失理，夜眠差。經XX省精神病院診斷為“精神分裂症”，治療好轉出院。後被申請人於20xx年因出現興奮話多、入睡困難等到第三人民醫院住院治療，經精神檢查：被申請人意識清楚，引出幻聽及被害妄想，表情淡漠，無自知力，診斷為未定型精神分裂症。經治療於20xx年6月1日好轉出院。20xx年6月22日被申請人及家屬希望繼續鞏固治療再次到第三人民醫院住院治療，病情診斷為未定型精神分裂症。現被申請人因為病情反覆、精神狀態不穩定，不能辨認自己的部分行為而從工作單位病退。現為處理糾紛及相關事宜。特向貴單位提出請求，請求貴單位對被申請人的精神狀況進行司法鑑定，鑑定被申請人是否具有民事行為能力。
此致
敬禮!
20xx年x月x日
申請人：_______
住所：______
代表人：_______
職務：總經理
請求事項：
請求人民法院依法指定司法鑑定機構對申請人與廣州市___投資擔保有限公司、廣州市___酒店有限公司就金隆酒店改造工程中的現場簽證78614.3元、鋼結構樓梯及附屬工程172933.69元、水電安裝工程277405.25元、通風工程31687.29元專案的工程造價進行鑑定。
事實和理由：
20____年__月___日，申請人與廣州市___投資擔保有限公司簽訂《___酒店改造工程裝修合同》。合同簽訂後，申請人按時按質按量完成了合同約定以及被告增加的合同以外的土建、裝修、水電安裝工程，工程造價也由約定的799000元增加至1338986.45元，但廣州市____投資擔保有限公司在支付了976552.83元后即拒絕支付剩餘的工程款。申請人認為，現場簽證和增加的鋼結構樓梯及附屬工程、水電安裝工程、通風工程專案是經發包方指示和同意施工的，且有簽證、圖紙、預決算文書等證據證實，原告也交付了勞動成果，被告理應支付該增加部分工程款。
此致
越秀區人民法院
申請人_______
___年___月___日
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