公證書樣本
(______)___字___號
茲證明______(___(性別),______年___月___日出生)是_________的生身母親。根據《中華人民共和國民法通則》第十六條的規定,_________是未成年人_________的法定監護人。
中華人民共和國___省___(縣)公證處
公證員:__________________(簽名)
__________年_________月_________日