)字第 號
省
市(縣)兒童(社會)福利院
監護人證明
(姓名)男、女於
年
月
日出生。系棄嬰(兒)、孤兒。於
日由送入本院收養,並經公安部門註冊登記戶口。該兒童自入我院起,我院即成為其法定監護人。
兒童(社會)福利院(章)
日
附件:該兒童戶口底冊影印件(責任編輯:芳芳)