_________________姓名:______________身份證號:_________________原單位:__________________原部門:__________________原工號:__________________
本人已於_____________年_____月__________日辭工,現已離開(城市名),故需跨省轉移社會保險金。現向原單位申請轉移社會保險金,並請原單位開具社保繳費證明。
申請人:_________________
(單位蓋章)負責人簽名:______________
時間:_________________
以下就是工傷鑑定申請表格式
工傷等級鑑定申請書
申請人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。聯絡電話_________________。
被申請人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________職務:_________________
請求事項:請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是_______________公司職工,於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點發生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後,在__________市__________醫院治療,診斷為__________,現已住院治療__________個月,花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附:_________________相關證據材料
申請人(簽字):_________________
_____________年__________月__________日
工傷職工姓名:______________;性別:______________年齡:______________歲籍貫:_________________省__________市職業:_________________;身份證件號碼:_________________;家庭住址:_____________
申請方名稱:_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)
申請方聯絡人:______________;申請方聯絡電話:_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:______________
用人單位名稱及地址:______________工傷認定時間:_________________年__________月__________日
請求事項:_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由:_________________
申請人是_______________公司職工,於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點發生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後,在__________市__________醫院治療,診斷為__________,現已住院治療__________個月,花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,並依法認定本人此次受傷為工傷。
申請方名稱:_________________
_________________年__________月__________日