甲方(受害人):________________身份證號:________________
甲方委託代理人:________________身份證號:________________
乙方(駕駛人):________________身份證號:________________
乙方委託代理人:________________身份證號:________________
_______年_______月_______日_______時_______分,乙方駕駛號車在縣街上倒車時,撞傷行人。事故發生後,乙方將甲方送往醫院就診治療。根據國家民事賠償有關法律規定,甲乙雙方自願達成以下賠償協議:_________________
一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。
二、乙方賠償甲方後續治療、勞務和精神損失費_________元(_________元)。
三、甲方自行承擔_________月_________日下午出院後身體及胎兒異常職責。
四、本協議簽字時,乙方透過事故處理警官支付甲方_________元(_________元)即視為本案糾紛即時完結,甲方確認乙方即時起與本案無任何關係。
五、雙方均認能夠上賠償事項,甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁,以後甲方傷情及懷孕發生任何變化,乙方均不再負任何法律職責。
六、本協議一式三份,甲乙雙方各持一份,留存交警部門一份。三份均是協議正本,具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取,影印件留存交警部門卷宗備查。
甲方簽字(手印):________________
甲方委託代理人簽字(手印):________________
乙方簽字(手印):________________
乙方委託代理人簽字(手印):________________
甲方住址:________________聯絡電話:________________
_______年_______月_______日
甲方:_________________姓名__________,籍貫__________,身份證號:_________________,聯絡方式:_________________。
乙方:_________________姓名__________,籍貫__________,身份證號:_________________,聯絡方式:_________________。
20__年_____月_____日_____時_____分許,_______________與_______________在_______________地點_______________發生交通事故,導致_______________受傷(或死亡),車輛不一樣程度受損。(具體事實經過詳見第_________________號道路交通事故職責認定書)
以上事故經調解,甲乙雙方就賠償事宜,經自願協商達成如下協議:_________________
一、甲方一次性賠償乙方包括醫藥費、住院伙食補助費、死亡(殘疾)賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經濟損失共計___________元。
二、在甲方向保險公司理賠時,乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時帶給。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。
三、本協議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結後,乙方日後不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的其他職責互不追究。
四、本協議資料是甲、乙雙方在公平自願原則下共同商議決定的,是各方真實意思表示,不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
五、本協議自雙方簽字並按手印後生效。
六、本協議一式二份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。
甲方(簽字):_________________
乙方(簽字):_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
申請人:________________
申請事項:
申請事由:
_____________________________被申請的行政機關名稱
申請人:________________
________年________月________日
附:1、書證________份
2、物證________份
3、證人證言________份
4、證人姓名、工作單位、住址