申請人：_________________、性別______________、年齡______________、職業______________、地址______________(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務。)
被申請人：________________、地址______________、法定代表人姓名______________、職務______________。
申請人因不服被申請人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機關提出複議申請，要求_________________。
事實及理由：_________________
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
申請人：_________________姓名_______________性別______出生年月_____________
身份證(其他有效證件)號碼___________________
工作單位___________________
住所_____________
郵政編碼_____________電話________________
[(法人或者其他組織)名稱_____________
住所_____________
郵政編碼_____________電話________________
法定代表人或者主要負責人姓名_______________職務_______________]
委託代理人：_________________姓名_______________電話_________________
被申請人：_________________名稱_____________
行政複議請求：_____________
_________________。
事實和理由：________________
_________________。
此致
申請人：________________
_____________年_____月_____日
申請人：_________________姓名_______________年齡_______________性別__________住址________________
________________。(法人或者其他組織名稱_____________
________________住址________________
_____________法定代表人或者主要負責人姓名_________________)。
被申請人：_________________名稱________________住址________________
_______________。
申請人對被申請人的___________________(具體行政行為)不服提出的行政複議申請，經審查，本機關認為：________________________________。根據《中華人民共和國行政複議法》第十七條和第_______________條的規定，決定不予受理。(法律、法規規定應當先向行政複議機關申請行政複議，對行政複議不服再向人民法院提起行政訴訟的，寫明：不服本決定，可以根據《中華人民共和國行政複議法》第十九條的規定自收到本決定書之日起15日內依法向___________________人民法院提起行政訴訟。)
此致
__________法院
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
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