1.因局麻可有下腹不適和疼痛。
2.臟器損傷(包括腸管、血管、膀胱等)，可能需住院觀察治療。
3.如術中難度過大，可能失敗，需住院再次手術。
4.術後可能復發，需做進一步治療。
5.如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100%成功，術後妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產、早產、妊娠併發症、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。
6.術後應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴_________周。
您如對上述情況已經知曉，並能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。
患者(簽字)：_________家屬(簽字)：_____________
_____年____月____日_________年____月____日
談話醫生(簽字)：_________
_________年____月____日
姓名：性別：年齡：
電話：住址：
手術名稱：日期：
（一）由於各人審美觀的不同，醫師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現不理想及併發症，有時需要再次手術修整，患者應理解與認可。
（二）患者受術部位的腫脹恢復期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術部位的瘢痕的增生與恢復也需要3個月或半年以上。在此期間手術效果無可比性。
（三）精神異常、瘢痕體質等患者不宜手術，隱瞞病史而由此出現異常，術者概不負責。
（四）美容手術中應用的矽橡膠等組織代用品可能會出現排異反應，該情況醫師與患者難以預測，是患者本人體質差異所致，與手術無關，患者應及時就醫，不能以此無故糾纏。
（五）美容手術前後必須照像存檔，醫師有權做手術交流及資料刊用。
（六）該項手術的特殊說明：（寫明該手術可能發生的一切併發症）
（七）上述諸項條款及該手術的特殊說明，患者本人（包括家屬）已仔細研究，其危險、及意外併發症已詳知並認可，經慎重考慮，自願接受該項手術並承擔一定風險。
患者或家屬簽字：
醫生簽字
病歷號碼：_________
一、需實施手術的原因。
二、手術成功率或可能發生的併發症及危險。
貴院實施手術時，應善盡醫療上必要的注意，手術中或麻醉恢復_________期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。
此致_________醫院(診所)
立同意書人(簽章)：_________
身份證號碼：_________
住址：_________
電話：_________
與病人的關係：_________
_________年____月____日
附件
三、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。
四、立同意書人非病人本人的，“與病人的關係欄”應填寫與病人的關係。
五、醫院為病人實施手術後，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明再籤同意書，始得為之。
六、診所實施門診手術時，準用本同意書。
甲方：_______乙方：_______簽訂時間：_______
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