手術治療知情同意書

1．因局麻可有下腹不適和疼痛。

2．臟器損傷（包括腸管、血管、膀胱等），可能需住院觀察治療。

3．如術中難度過大，可能失敗，需住院再次手術。

6．術後可能復發，需做進一步治療。

7．如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100％成功，術後妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產、早產、妊娠併發症、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等 。

8．術後應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴_________周。

您如對上述情況已經知曉，並能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。

患者（簽字）：_________

家屬（簽字）：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

談話醫生（簽字）：_________

_________年____月____日