尊敬的各級領導:
我叫__________,男,__________年出生,現年__________歲,__________年到__________廠參加工作。近年來,隨著年齡的增長,身體患有多種疾病,特向領導提出病退申請。
主要症狀:_________________不論是上班,還是走路,總是覺著心慌氣短,時而胸痛胸悶三年有餘,勞累時加重,伴有心前區痛疼憋氣,經醫院檢查,屬嚴重的心臟動脈硬化,已不能從事正常的勞動和工作,必須休息治療。醫生講,這種病如果不很好的注意將會造成不可想的後果。
另外,多年來一直患有風溼性關節炎只要下雨陰天,腰腿就會痛的無法行走,有時一連幾天不能下床,給自己的生活和行動帶來許多不便。
由於以上多種病情的原因,使我在工作和生活各方面造成了很多困難,因此我敬重的向領導提出病退的申請,請領導能夠批准。
申請人:_________________
申請日期:_________________
申請人:________,男,____年____月____日生,漢族,住________市________路____號,系________工程有限公司職工。
委託代理人:________,________律師事務所律師。聯絡電話____________
請求事項:
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由:
________年____月____日____時左右,申請人受單位指派外出________途中,在________現場被 公司的裝載機砸傷,經市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往________人民醫院治療,醫生診斷為:____________綜合症等。在________人民醫院住院治療 天,於 年 月 日出院並轉往____________附屬醫院繼續接受治療,直至____年____月____日好轉出院,出院診斷為:____________等。申請人由於身體多處遭受創傷,已經失去了勞動能力,部分生活不能自理,且造成了申請人心理障礙。為此,特申請勞動能力鑑定,請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定,望予支援。
此致
________勞動能力鑑定委員會
申請人:________________
________年____月____日
申請人:______________工作單位:______________住址:______________電話:______________
委託代理人:______________職務:_________________工作單位:______________住址:______________電話:______________
被申請人:_________________名稱:______________地址:______________電話:______________
法定代表人:_________________姓名:______________職務:______________
案由:_________________因對_____________(單位)_____年_____月_____日_____號處理決定不服,申請複議。
申請複議的要求和理由:
申請人:______________(蓋章)
法定代表人:______________(簽章)
_____年_____月_____日
附:_________________本申請書副本_____份。
原處理決定書_____份。
其它證明檔案_____件。